Svår acidos efter strul med läkemedelslista

Oklarheter kring läkemedelslista och felordination ledde till att en patient fick vårdas på intensivavdelning för syraförgiftning.

6 maj 2016, kl 08:00
3

Annons

En multisjuk man ordinerades metformin trots att han hade kronisk njursvikt.

Patienten hade diabetes mellitus, hjärtsvikt, bristfällig cirkulation i artärer, kraftigt infekterade ben- och fotsår samt kronisk njursvikt. Han behandlades även för dialys tre gånger i veckan. Mannen lades in på sjukhus på grund av allmän försämring och infekterade bensår.

Vid inläggning noterades, enligt en lex Maria-anmälan, att patienten inte hade med sig sin aktuella läkemedelslista samt att han inte heller var säker på vilka mediciner han tar och att det därför skulle undersökas från avdelningen.

Dagen efter inläggningen ordinerades läkemedel via journalsystemet Melior och underlaget till ordinationen var en läkemedelslista av okänd aktualitet från vårdcentral. Trots att patienten hade kronisk njursvikt sattes diabetesmedicin med metformin in. Några dagar senare försämrades patienten och det konstaterades att han utvecklat acidos, syraförgiftning. Mannen läggs in på intensivvårdsavdelning för vård men trots det försämras patienten ytterligare och avlider.

Enligt anmälan gör verksamhetschefen bedömningen att mannen drabbats av laktacidos på grund av behandling med metformin samt att acidosen kan ha bidragit till att patienten avled.

Händelsen har anmälts enligt en lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

3 Kommentarer

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Hej Micaela! Ursäkta petimätrin hos oss apotekare, men jag vet att jag även tidigare upplyst dig om att substanser skrivs med gemen begynnelsebokstav. Produkter (vilket sällan är relevant i en allmän text av den här karaktären) skrivs med versal. Metformin med stor bokstav i löpande text är hemskt störande. Med vänlig hälsning Adam

  2. Hej Adam! Jag ber om ursäkt och har uppdaterat texten. Flera av produkterna börjar med substansnamnet och därför kan det ha blivit ihopblandat. Ska vara mer uppmärksam på detta i fortsättningen, tack för påpekandet.

  3. Jag håller med Adam till 200 %! Jag retar mig också på när textförfattaren inte kan skilja på produktnamn och substansnamn.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng