Det börjar ofta med en legitim förskrivning efter en operation, en olycka eller som lindring vid långvarig smärta. Men för en betydande grupp patienter övergår behandlingen i ett iatrogent beroende – ett tillstånd orsakat av sjukvården. Enligt siffror från Beroendecentrum Stockholm uppskattas 65 000 personer i Sverige ha fastnat i ett långvarigt bruk av narkotikaklassade läkemedel.
Henrik Grelz, sektionschef för smärtrehabilitering i Lund och forskare vid Lunds universitet, har i forskningsprojektet TOPIO kartlagt patienter med kronisk smärta och långvarig förskrivning av opioider. Resultaten visar på en hög exponering. Fyrtio procent av patienterna som kom till smärtrehabiliteringen i Lund hade fått opioider utskrivna vid minst ett tillfälle de tre månaderna före besöket på kliniken.
Försök att trappar ner opioider
I en annan studie med 140 patienter undersökte teamet vad som händer hos patienter med kronisk smärta när man trappar ner opioider. Resultaten slår hål på rädslan för att patienternas tillstånd ska förvärras.
– 75 procent lyckades halvera sin dos och hälften blev helt fria från opioider. Deras fysiska mående försämrades inte, tvärtom indikerar våra preliminära resultat att de som helt lyckas sluta med opioider upplever en högre livskvalitet, berättar Henrik Grelz.
En viktig förklaring till de positiva resultaten är att kroppen ofta reagerar på liknande sätt vid abstinens som vid smärta. Patienter kan därför ha svårt att skilja på den ursprungliga smärtan och de abstinensbesvär som medicinen orsakar, förklarar Henrik Grelz.
– När patienten slutar ta medicinen väcks en respons i kroppen som kan tolkas som att smärtan är tillbaka. I själva verket kan det handla om en reaktion på att preparatet går ur kroppen, säger han.
Enligt Henrik Grelz finns det en utmaning i själva diagnostiken av iatrogent beroende. Enligt diagnosmanualen DSM-5 finns elva kriterier för beroende, men för patienter med en legitim förskrivning ska läkarna bortse från de två fysiologiska tecknen: toleransutveckling och abstinens.
– De kriterierna är något som förutsätts vid behandling med den här typen av preparat. Därför ska man i stället titta på de övriga nio psykologiska och beteendemässiga kriterierna för att avgöra om ett beroende har utvecklats, förklarar han.
Läs också: Smärtlindring med elektriska impulser kan nu ges i Skåne
15 procent tar även andra preparat
I studien genomfördes också en drogscreening på samtliga deltagare, vilken blottlade ytterligare en problematik. Preliminära siffror tyder på att upp emot femton procent av patienterna testade positivt på andra preparat än de som hade föreskrivits av läkare.
– Det vanligaste var en annan opioid eller bensodiazepiner. Men resultaten visade också på bruk av cannabis och amfetamin, och i något enstaka fall heroin, säger Henrik Grelz.
Rozbeh Niazi, överläkare vid beroendeenheten i Lund, beskriver den här patientgruppen som svårfångad.
– Långt ifrån alla vill kännas vid att de är beroende och mörkertalet är förmodligen stort, säger han.
Enligt Rozbeh Niazi kan det vara svårt att diagnostisera patienterna som beroende. Som läkare måste man vara uppmärksam på tecken som att patienten ringer för tidigt för att förnya recept, har ökat dosen själv eller visar tecken på abstinens. Det är främst opioider och bensodiazepiner som skapar problem, medan beroende av ADHD-medicinering är mer sällsynt. Rozbeh Niazi understryker att även om Sverige inte har en opioidkris av amerikanska mått, förekommer problematiken även i den svenska vardagskliniken.
– Vid akuta tillstånd är preparaten unika för smärtlindring, och ingen blir beroende av första dosen. Men det finns de som har en genetisk sårbarhet som spelar stor roll i utvecklingen av beroendesjukdomar, säger han.
En stor utmaning är ansvarsfördelningen. Ofta initieras behandlingen i akutvården, men bollen hamnar sedan hos primärvården för långtidsförskrivning.
Systemen försvårar upptäckten av beroende
– Den som sätter in behandlingen ansvarar för utsättningen. Det ska finnas en tydlig plan och information till patienten om hur nedtrappningen ska gå till, men i en stressig vårdvardag hinns det inte alltid med, säger Rozbeh Niazi.
Både Rozbeh Niazi och Henrik Grelz pekar på systemfel som försvårar upptäckten av ett utvecklat beroende. Ett av de största problemen är att läkare inte alltid kan se varandras ordinationer i journalsystemen.
– Det gör att patienter kan gå till olika ställen och få recept utskrivna. Det finns ett utrymme för ett läkemedelssökande beteende som drivs av beroendet, säger Rozbeh Niazi.
För de patienter som fastnat i långvarig opioidbehandling vid kronisk icke-cancerrelaterad smärta handlar vägen ut ofta om en radikal ”medicinsanering”. Henrik Grelz menar att vården måste bli modigare.
– Det finns inget vetenskapligt stöd för att långvarig opioidbehandling vid kronisk icke-cancerrelaterad smärta fungerar. Vi behöver våga driva utsättning och i stället erbjuda alternativ som rehabilitering och träning, säger han.
Arbetet inom TOPIO-projektet har nu utmynnat i ett kliniskt beslutsstöd för att underlätta läkarnas bedömning vid opioidnedtrappning i öppenvården.
– Man bör planera för att sätta ut medicinen redan i samma stund som man sätter in den, säger Henrik Grelz.
Läs också: Farliga kombinationer: Gabapentinoider ökar risken för dödlig förgiftning
