Stressad läkare gav tio gånger för hög dos

En läkare gav i slutet av ett 15 timmar långt arbetspass av misstag en patient en tio gånger för hög läkemedelsdos.

22 Okt 2018, kl 06:05
0

Händelsen inträffade på Karolinska universitetssjukhuset i Solna utanför Stockholm i fjol och har nu utretts av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

En person hittades medvetslös och svårt skadad efter att ha fallit eller hoppat från en bro. Efter ambulansfärd till Karolinska universitetssjukhuset opererades patienten akut för att stoppa blödningar i hjärnan, sövdes och placerades i respirator.

Patienten flyttades till neurointensiven och det var där som den anmälda händelsen inträffade. Ytterligare operationer behövdes på grund av svåra skall- och ansiktsskador. Vid en av dessa operationer användes läkemedlet fluorescein, ett färgämne som tillfördes genom lumbalpunktion för att kirurgen tydligare skulle se skadorna.

Den anestesiolog som gav fluoresceinet hade inte tidigare gjort detta, eftersom det är en sällsynt procedur, men hade per e-post fått instruktioner av en kollega om hur det skulle gå till. Av övriga medarbetare som var med, var det endast en undersköterska som hade tidigare erfarenhet av proceduren.

Ingreppet gjordes som planerat av nattarbetande personal på morgonen i slutet av anestesiologens arbetspass på 15-16 timmar. Anestesiologen kände sig enligt egen uppgift ”mosig” och uppfattades av övriga i rummet som stressad. Även övriga var stressade eftersom det var dags att göra överlämning till dagpasset. Det skedde ingen kommunikation om doseringen av färgämnet.

Anestesiologen genomförde ingreppet, gick ut för att dokumentera det och insåg då att tio gånger för hög dos hade getts. För hög dos av fluorescein kan ge epilepsi och andra neurologiska skador.

Det gjordes direkt försök att suga ut läkemedlet igen med oklar effekt. Patienten fick sedan behandlingar för att påskynda utsöndringen av färgämnet och övervakades, men inga skador av incidenten upptäcktes och patienten blev sakta bättre.

I sin egen utredning skriver sjukhuset att flera orsaker till händelsen har identifierats. Bristande kommunikation mellan dem som deltog, stress, hög arbetsbelastning i samband med skiftbyte och att det handlad om ett ovanligt ingrepp är de främsta.

Efter det inträffade har neurointensiven gått igenom rutinerna för kommunikation i liknande situationer och utbildat personalen om hur kommunikationen ska ske när ovanliga läkemedel används och vid praktiska ingrepp.

Ivo anser att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter för att förebygga upprepningar av det inträffade och avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder.