Resistensutvecklingen kan skapa problem: Farlig underbehandling vid minskad antibiotikaförskrivning

Diskussionen om man skall antibiotikabehandla öroninflammation har blivit särskilt livlig under de senaste åren på grund av resistensproblemet. Ett aktuellt HSAN-ärende om en kvinna där en obehandlad öroninflammation utvecklades till en dödlig blodförgiftning har ställt problemet på sin spets. Rekommendationerna om behandling av öroninflammation varierar idag mellan olika sjukvårdsområden.

19 jul 2002, kl 03:59
0

Annons

Frågan om antibiotika skall användas vid öroninflammation är kontroversiell. För att minska risken för antibiotikaresistens har flera sjukvårdsområden rekommenderat att avvakta med antibiotika vid öroninflammation och infört betalningsfria återbesök. Frågan är var gränsen för patienternas säkerhet går, en fråga som har aktualiserats av ett fall i Göteborg där en läkare har anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för felbehandling av en patient med öroninflammation.
Patienten, en kvinna i 50-årsåldern, undersöktes av läkaren som konstaterade att hon hade en inflammation i mellanörat som hade perforerat trumhinnan. Kvinnan hade inte feber och läkaren satte in örondroppar men inte antibiotika. Följande dag påträffades kvinnan medvetslös och kördes i ambulans till sjukhus där det konstaterades att hon fått hjärnhinneinflammation. Sedan tilllstötte blodförgiftning och kvinnan avled en vecka senare utan att ha återfått medvetandet.
Läkarens motivering till att inte behandla med antibiotika var att trumhinnan hade perforerats och att infektionen därmed var dränerad.  Han hänvisade också till lokala terapitraditioner i Skaraborgs län om att avvakta med antibiotikabehandling.


Fel men förståeligt
Socialstyrelsen yrkade på att läkaren skulle få diciplinpåföljd för felbehandling med stöd av två experter: Professor Jan Wersäll menade att läkaren borde fällas i ansvarsnämnden. Han hänvisade till att det har varit konsensus bland svenska öronläkare att behandla öroninflammation med omedelbart insättande av antibiotika och att komplikationsfrekvensen vid icke behandlad öroninflammation är så hög som 25 procent.
Professor Ragnar Norrby hävdade att den legitima och helt korrekta strävan att minska förbrukningen av antibiotika inte får leda till att man avstår från att behandla när det verkligen behövs. Han menade att det var fel av läkaren att inte behandla med antibiotika, men att man kan förstå handlandet mot bakgrund av den intensiva kampanj för att minska antibiotikaförskrivning som pågår. Hans bedömning var därför att läkaren skulle frias.
Socialstyrelsen hävdade i sin anmälan att sjukdomstillstånd med perforerad varig öroninflammation är sällsynt hos friska vuxna och att det borde stått klart att den allmänna rekommendationen om återhållsamhet vid antibiotikaförskrivning inte kunde tillämpas i detta fall.
Ansvarsnämnden valde att fria läkaren. Den ansåg i sitt utlåtande att läkaren borde ha satt in antibiotikabehandling, men man hänvisade till att frågan om i vilken utsträckning antibiotika skall ordineras vid öroninflammationer är kontroversiell. Läkaren har följt de rekommendationer som utarbetats av specialistföreträdare för öron-näsa- halskliniken i Skaraborgs läns landsting.


Vilka rekommendationer finns?
Behandling av öroninflammation har diskuterats vid flera svenska expertmöten. I de senaste rekommendationerna som gavs ut 1994 efter Läkemedelsverkets workshop om akuta luftvägsinfektioner i primärvården skrivs att en fullt utvecklad inflammation i mellanörat bör antibiotikabehandlas eller behandlas med punktering av trumhinnan.
Vid den av Statens Medicinska Forskningsråd initierade konsensuskonferensen 1991 om behandling av akut inflammation i mellanörat, rekommmenderas rutinmässig behandling med antibiotika.
Under de senaste 2-3 åren har emellertid den snabba och hotfulla utvecklingen av antibiotikaresistenta pneumokocker givit anledning till omvärdering av tidigare behandlingsregler.
Skaraborgs läns landsting har i likhet med ett antal andra kliniker infört betalningsfria återbesök vid luftvägsinfektioner om läkaren inte skriver ut antibiotika. Där rekommenderar man att avvakta med att ge antibiotika vid öroninflammation om patienten inte tillhör en riskgrupp eller är allmänt sjukdomspåverkad.
Man anser inte att det aktuella fallet utgör grund för ändring av inställningen till återhållsamhet med antibiotikaförskrivning. De menar att i så fall måste alla övre luftvägsinfektioner förebyggas med antibiotika. Följden skulle bli en betydande ökning av antibiotikaförbrukningen.


Riktlinjerna varierar
Rekommendationerna i Skaraborgs läns landsting är inte unika; liknande regler finns också på andra ställen i landet.
? De har anslutit sig till den skola bland öronläkare som är väldigt negativa till antibiotikabehandling, medan andra skolor har varit betydligt mer positiva, säger Ragnar Norrby. Rekommendationerna i landet varierar och det finns inte någon riktig enighet om när man skall behandla vid öroninflammation
Ragnar Norrby menar att var och en som gör rekommendationer måste se till att de överensstämmer med gällande regler. Det är professionens sak att följa upp utvecklingen och risken med PM och vårdprogram är att de fort blir för gamla.
? Jag tycker att man i princip skall vara ganska restriktiv, men när infektionen är sådan att den perforerat trumhinnan skall man behandla, säger Ragnar Norrby. Man får inte driva det därhän att man för att undvika antibiotikaresistens avstår från behandling när den verkligen behövs.
? Principen bör naturligtvis vara att sådana fall får inte uppstå, säger han.
Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) menar att den allmänna rekommendationen i Sverige bör vara att akut inflammation i mellanörat skall antibiotikabehandlas. Penicillin V är fortfarande det alternativ som bör väljas i första hand. ?Om antibiotikaresistenssituationen på sikt tvingar oss att frångå dessa behandlingsprinciper bör en förändrad nationell policy skapas gemensamt över specialistgränserna?, skriver representanterna för referensgruppen Otto Cars, Karin Prellner och Sigvard Mölstad i Information från Läkemedelsverket 4:97.


Alarmerande problem
En ny undersökning som gjorts på uppdrag av brittiska överhusets utskott för vetenskap och teknologi betecknar problemet med antibiotikaresistens som alarmerande (House of Lords Select Committee on Science and Technology). Rapporten inkluderar alla faktorer som påverkar utveckling och kontroll av antibiotikaresistens och trots inriktning på problem i Storbritannien har rapporten ett globalt perspektiv.
Vissa brittiska forskare som utskottet frågat hävdar att ett land som Storbritannien, där det finns en statlig kontroll av läkemedelstillgången och läkemedelsanvändandet, har större chanser att förhindra eller åtminstone att fördröja att problem med resistens uppstår. Andra menar att problemet ligger i myndighetskravet på absolut effektivitet. I stället borde man titta på vilka antibiotika som relativt sett är mer effektiva. Det kanske finns redan existerande antibiotika vid sidan av de licensierade som är ännu effektivare?


Orsakar användning resistens?
Fortfarande saknas avgörande bevis för att användning av antibiotika orsakar resistens. Men man vet att resistensgener är extremt sällsynta i bakteriestammar som härstammar från tiden före användningen antibiotika tog fart, skriver man i rapporten. Ett rimligt antagande är att användning uppmuntrar utveckling av resistens, men hur det går till och hur resistensgenerna sprids till olika arter och geografiska områden är inte förutsägbart. Mindre användning av tetracyclin vid behandling av akut försämring av kronisk bronkit som är associerad med Haemophilus influenzae har resulterat i minskning av tetracyclinresistens i bakterien. Å andra sidan har avbrott i användning av streptomycin mot enterobacter inte minskat resistensen i denna bakteriefamilj för läkemedlet. (Lancet 1998;351:1298).


Studier oftast på barn
Studier om behandling av öroninflammation är nästan uteslutande gjorda på barn. När man diskuterar att eventuellt avstå från antibiotikabehandling har främst studier från Holland refererats. Man tar dock sällan hänsyn till att dessa studier är gjorda på barn över två år där komplikationer är mindre vanliga än i yngre åldrar. Även i litteratur från USA kan det ibland vara svårt att dra slutsatser om effekten av antibiotikabehandling, eftersom man inte alltid har gjort en klar distinktion mellan olika typer av öroninflammation.
Flera studier har antytt att öroninflammation kan behandlas framgångsrikt utan antibiotika. Förskrivning av antibiotika vid vanliga och ofta självläkande tillstånd leder till medikalisering, nästa gång patienten får symtom är det naturligt att gå till läkare för att få antibiotika.
Randomiserade dubbelblindstudier ger endast svaga indicier för att rutinanvändning av antibiotika vid akut öroninflammation minskar symtomens varaktighet och svårighetsgrad eller risken för komplikationer. Cirka 80 procent av barn som har akut öroninflammation blir friska utan antibiotika, och man vet inte hur stor andel av de resterande 20 procenten som faktiskt har nytta av denna terapi. Det hävdar författarna till en översikt i British Medical Journal, BMJ (1997;315:98-102).
I samma nummer av BMJ pekar man i en ledare på att de uppföljande studier som gjorts varit för små för att ge besked om risken för komplikationer. En metaanalys tyder på att antibiotika gör fler barn smärtfria och att risken för perforering av trumhinnan minskar, skriver ledarskribenterna.
Sjukvårdens största problem
Enligt en kommande rapport från Socialstyrelsen är läkemedelsresistenta bakterier sjukvårdens största problem. Det visar en enkät bland infektionsläkare och smittskyddsläkare.
I dag har cirka fem procent av pneumokockbakterier som orsakar lunginflammation nedsatt penicillinkänslighet och tarmbakterier har stor potential att bli resistenta. 

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng