I Läkemedelsvärldens temanummer (9/04) om receptfria läkemedel kan man bland annat läsa: ?Vilka läkemedel står då på tur att switchas inom den närmaste tiden ? om det nu över huvud taget händer något? Enligt Jan Liliemark skulle en rad av de smärtstillande NSAID-läkemedlen kunna bli aktuella, inklusive de så kallade coxiberna?. Så sa en högt ansvarig inom Läkemedelsverket sommaren 2004 och bara några månader senare kan inte ens specialister inom till exempel reumatologi ordinera Vioxx i och med att fabrikanten dragit bort produkten ifrån hela världsmarknaden på grund av allvarliga biverkningar.
Detta kan vara utgångspunkt för några tankar kring receptfria läkemedel och under vilka former de bör tillhandahållas.
Sommaren 2003 publicerades en artikel i British Medical Journal (2003;327:368-71 ), som lyfte fram risken för missfall vid användning av NSAID-läkemedel till exempel ibuprofen. Vid farmacevtisk verksamhet på apotek är det naturligt att detta omedelbart leder till att man frågor kvinnor om de är gravida när de efterfrågar läkemedel innehållande ibuprofen. Detta är särskilt viktigt eftersom det finns enighet om att ibuprofen är bästa receptfria val vid menssmärtor. Många kvinnor i fertil ålder har alltså god erfarenhet av ibuprofen och man kan förvänta sig att de även använder detta läkemedel vid andra smärttillstånd. I april 2004 blev det aktuellt för Läkemedelsverket att uppmana apoteken att avråda gravida från användning av ibuprofen och att kräva att ibuprofenprodukter ska märkas med en varning kring denna risk.
Varje läkemedel som avses användas vid ett specifikt symtom medför risker vid felaktig användning. Forskning idag och framför allt i morgon kommer att identifiera nya riskgrupper.
Receptfria smärtstillande läkemedel utgör den försäljningsmässigt i särklass största gruppen bland receptfria läkemedel och det kan vara speciellt viktigt att titta på epidemiologiska fynd som har blivit eller kan komma att bli viktiga att beakta.
Acetylsalicylsyra (ASA) har funnits som smärtstillande medel sedan slutet av 1800-talet. Men först 1987 hade den svenska tillsynsmyndigheten tillräckligt underlag för att varna för användning av detta läkemedel till barn vid vissa virusinfektioner med feber. Reyes syndrom, som är ytterst sällsynt, kan orsaka hjärnskador och dödsfall. Detta ledde omedelbart till förändrad rekommendation på apotek och barnavårdscentraler. Men i många mor- och farföräldrars minne och medvetande fanns fortfarande barnalbylen som ?drug of choice?! Intressant att notera är att när brittisk tillsynsmyndighet flera år senare gjorde tillsyn på försäljningsställen utanför apotek i England så hittade man förpackningar utan varningsmärkning. Reyes syndrom är utomordentligt ovanligt men Läkemedelsverket har säkerligen hela nationen bakom sig när det gäller att undvika att små barn ska drabbas av svåra hjärnskador. Från det bör man kunna dra slutsatsen att receptfria läkemedel ska försäljas på ett sådant sätt att medborgarnas säkerhet, så långt som möjligt, kan garanteras.
Vad finns då för risker när det gäller dagens receptfria smärtstillande läkemedel? I några fall finns redan visst underlag.
Forskare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset varnade i Läkartidningen (2001;98 (26-7): 3128-31) för att smärtstillande läkemedel, som används ofta, kan leda till att man hamnar i kronisk daglig huvudvärk som är läkemedelsassocierad. De hänvisar bland annat till en spansk epidemiologisk studie som visat att cirka 5 procent av den spanska befolkningen lider av daglig kronisk huvudvärk. Rätt bedömning av symtom är viktig när användning av ett receptfritt läkemedel är aktuell.
Samma år publicerades en svensk epidemiologisk studie (New Engl J Med 2001;345 (25): 1801-8) över sambandet mellan regelbunden användning av paracetamol respektive ASA och njurbesvär. Man fann att personer som regelbundet använde dessa två receptfria läkemedel var överrepresenterade bland de som hade tecken på njurskador i förhållande till en kontrollgrupp.
Nyligen publicerades också en studie på ett 20-tal sjukvårdsmottagningar i USA som följde upp cirka 300 patienter med leverskador. Av dessa hade 120 fått akut leverskada på grund av paracetamol och mer än hälften av dessa hade använt paracetamol som smärtstillande medel, i höga doser men utan självmordsavsikter.
Det är givetvis omöjligt att avgöra om dessa fynd kommer att ge ?avtryck? när det gäller att avråda vissa personer från användning. Det förefaller dock mer eller mindre självklart att det i framtiden kommer att bli vanligt att vissa grupper, temporärt eller för alltid, avråds från viss användning av receptfria läkemedel. Detta gäller inte enbart smärtstillande läkemedel utan också relativt nya receptfria läkemedel vid till exempel halsbränna och säsongsallergier. Med det som bakgrund är det svårt att förstå att andra intressenter än rent kommersiella kan förorda försäljning utanför apotek!
Men tillgängligheten av receptfria läkemedel på apotek måste förbättras, till och med avsevärt förbättras, framför allt genom bättre öppethållande på apotek i de stora tätorterna!
Jan-Olof Brånstad
Farm dr