Anmäld: tre läkare
Anmälare: anhörig
Ärende: förskrivning av sömnmedel och smärtstillande medel
Ärendenr: HSAN 2074:A3
Utgång: en läkare får varning, två frias
HSAN En man i trettioårsåldern med tidigare missbruksproblem avled i mars 2006 av för höga doser av smärtstillande och sömnmedel. Mannen hade Crohns sjukdom och opererades våren 2005. I samband med operationen tillstötte komplikationer med intensivvård och ytterligare operationer som följd. Smärtorna var svåra och mannen behandlades med olika smärtstillande. Av läkaren som skrev ut honom från sjukhuset fick han recept på bland annat Metadon-tabletter som borde ha räckt i femtio dagar och Tradolan. Två veckor senare skrev en annan läkare ut ytterligare Metadon och Tradolan.
Under hösten 2005 och våren 2006 behandlades mannen på vårdcentral. Mellan augusti och mars skrev läkaren ut 660 tabletter Imovan 7,5 mg, samt Stilnoct motsvarande en daglig dos på 2,7 tabletter à 10 mg. Stilnoct förskrevs utan expedieringsintervall, receptet fick expedieras fyra gånger. Mannen hämtade ut 60 tabletter två dagar efter varandra, dagen därpå avled han.
Mannens missbruksproblem var kända av samtliga läkare, och den anhöriga som anmält händelsen kritiserar den dåliga uppföljningen. Läkaren på vårdcentralen anser att det inte fanns tecken på suicidalitet eller pågående missbruk vid det sista besöket.
HSAN ger dock läkaren på vårdcentralen en varning. De menar att mannens förbrukning av läkemedel var skäl för att misstänka överkonsumtion, och i kombination med tidigare missbruksproblem borde läkaren varit mer återhållsam i förskrivningen. Läkaren som skrev ut mannen från sjukhuset frias helt från ansvar. Läkaren vid återbesöket kritiseras men händelsen anses inte tillräckligt allvarlig för en disciplinåtgärd.