Debatten under de senaste åren om läkemedelsutlöst diabetes har varit allt annat än saklig.
Alla är ju överens om att typ 2-diabetes, den form som inte är läkemedelsutlöst, medför en
ökad risk för vaskulära komplikationer. Däremot är uppfattningarna delade om den prognostiska
betydelsen av läkemedelsutlösta diabetestillstånd.
Mycket talar för att diuretikautlöst diabetes
har en bättre prognos. T ex försvinner den ofta när behandlingen avbryts eller kaliumnivån i serum
normaliseras. I ALLHAT-studien var 4-årsökningen av blodsockernivån hos icke-diabetiker 11.3 mg/dl
för klortalidon jämfört med 10.1 mg/dl för amlodipin och 7.2 mg/dl för lisinopril.
Om diuretika och
betablockerare är diabetogena skulle man förvänta sig negativa kliniska effekter vid behandling av
diabetiker med dessa medel. Dokumentation för detta saknas. Tvärtom, bland hjärtinfarktpatienter svarar diabetiker bättre på preventiv betablockad än icke-diabetiker. Problemet är att när en patient som behandlas med ett diuretikum eller en betablockerare uppvisar förhöjda blodsockervärden så kan man inte med säkerhet veta
om detta är behandlingsutlöst eller om patienten utvecklat "äkta" diabetes.
Vissa läkemedelsföretag har utnyttjat osäkerheten kring betydelsen av läkemedelsutlöst blodsockerförhöjning
till en skämselpropaganda mot diuretika i syfte att öka försäljningen av dyrare (och sämre dokumenterade)
hypertoniläkemedel. Däremot är det anmärkningsvärt tyst om läkemedel som orsakar hjärtsvikt. I ALLHAT hade
amlodipin-behandlade en 35% större risk för sjukhusbehandlad eller fatal hjärtsvikt än de som behandlades med klortalidon. Pioglitazon och rosiglitazon i kombination med insulin ökar kraftigt risken för hjärtsvikt. Läkemedelsutlöst hjärtsvikt är sannolikt ett betydligt större folkhälsoproblem än läkemedelsutlöst diabetes.
Det går inte att dra all läkemedelsutlöst blodsockerförhöjning över en kam. Zyprexa, ett atypiskt antipsykotiskt
läkemedel, orsakar en tre- till fyrafaldig ökning av risken att utveckla diabetes. Denna typ av diabetes är betydligt allvarligare och leder ofta till ketoacidos. Med andra ord: blodsockerförhöjning förorsakad av vissa läkemedel behöver inte indikera försämrad prognos, medan blodsockerförhöjning orsakad av andra klasser av läkemedel
utgör en klar riskfaktor.
ASCOT-studien är ett av många exempel på hur läkemedelsföretag vid design av kliniska prövningar väljer som jämförelsebehandling den minst effektiva läkemedelsklassen för en given indikation, det minst effektiva läkemedlet inom denna klass och dessutom ofta med suboptimal dosering. Trots att designen gynnande amlodipin och trots att man exkluderade hjärtsvikt (se ovan om amlodipin i ALLHAT) som del i den primära frågeställningen var ASCOT-studien negativ avseende den primära frågeställningen.
Curt Furberg
Professor, Wake Forest University