Det tryck som finns i våra pulsådror säger en hel del om cirkulationsapparatens tillstånd. Omedelbart efter det att hjärtat tömts är blodtrycket högst, det systoliska trycket, och omedelbart före nästa hjärtslag är det lägst, det diastoliska trycket.
Det har länge varit en dominerande åsikt att ett högt diastoliskt blodtryck är en större riskfaktor än ett högt systoliskt tryck. Där har det skett en omvärdering på senare år och idag anser man att det systoliska trycket är viktigare.
Det systoliska trycket är mer svårbehandlat och idag är man därför bättre på att sänka det diastoliska än det systoliska trycket. Det systoliska trycket är en särskilt stor riskfaktor för äldre personer och det är en riskfaktor oavsett det diastoliska trycket.
Dessa nya rön kommer att påverka behandlingsrekommendationerna framöver. Gränsvärdet för när det diastoliska trycket ska behandlas kommer troligen att klättra upp lite jämfört med idag.
Kontroversiell behandling
Behandling av blodtryck väcker alltid starka känslor och det finns olika skolor om när det ska behandlas. Den ena skolan tycker att man ska sänka trycket så mycket som möjligt medan den andra menar att det är hälsoekonomiskt vansinne eftersom vinsten i räddade fall per 1000 behandlade är minimal i de lägre nivåerna.
? Hur man än gör, vilka rekommendationer man än ger, så blir alltid någon upprörd, säger professor Lars Hjalmar Lindholm vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Det är svårt att veta vad som är rätt och det ligger naturligtvis något i båda ståndpunkterna.
? Men det går inte att komma ifrån att ju normalare trycket blir desto bättre är det. Det icke dödliga slaganfallet är ett fruktansvärt tillstånd för den enskilde och en mycket dyr åkomma för samhället. Kan man undvika det med en liten dos läkemedel så är det oerhört kostnadseffektivt.
Lars Hjalmar Lindholm är ordförande i en SBU-grupp som ska utvärdera behandling av måttligt förhöjt blodtryck. De har just haft sitt första sammanträde och rapporten beräknas bli klar 2003. Man har ännu inte beslutat vad som ska revideras gentemot den förra rapporten om blodtryck som kom 1994.
Läkemedlen jämbördiga
Det viktigaste som hänt under senare år när det gäller blodtrycksbehandling är enligt Lars Hjalmar Lindholm att nya stora studier har bekräftat att ACE-hämmare och kalciumantagonister är effektiva. Resultaten tyder på att kalciumantagonister möjligen är något bättre i att förebygga slaganfall men lite sämre när det gäller att skydda mot hjärtkärlsjukdom än ACE-hämmarna.
Senare års stora studier har också visat är att det inte spelar någon roll vad man sänker trycket med, effekten tycks vara densamma.
? Det är sänkningen i sig som är viktig, säger Lars Hjalmar Lindholm. Det går inte att säga att den ena drogen är bättre än den andra. Sedan kan naturligtvis olika patientgrupper ha olika nytta av olika mediciner.
Det har också visats att det är vid slaganfall som den stora vinsten med att sänka blodtrycket finns. Det lönar sig även för hjärtkärlsjukdom, men där spelar andra riskfaktorer som rökning och blodfetter en större roll.
Nya studier har även bekräftat att de patienter som har diabetes, njursjukdom eller en allvarlig hjärtkärlsjukdom är de grupper som tjänar mest på att sänka trycket mycket.
? För de som bara har ett måttligt förhöjt tryck är dokumentationen inte så fullständig, bitvis till och med obefintlig, säger Lars Hjalmar Lindholm.
När man tar ställning till risken med förhöjt blodtryck måste man även ta hänsyn till andra faktorer. I senare års studier har det blivit allt tydligare hur viktigt det är att åtgärda fler riskfaktorer än bara blodtrycket som rökning, blodfetter och metabola faktorer.
Livslång behandling
Blodtrycksbehandling är nästan alltid livslång, när man väl har börjat med blodtrycksmediciner fortsätter man ofta livet ut.
När en patient har behandlats under flera år och blodtrycket har legat konstant på en bra nivå sägs i den förra SBU-rapporten att man bör överväga att sätta ut behandlingen. I vilken utsträckning gör man det?
? Det görs tyvärr inte så ofta och läkarna är nog rätt inaktiva här, säger Lars Hjalmar Lindholm. I praktiken har patienten ofta flera andra problem och då rör läkaren ogärna ett blodtryck som ligger stabilt på en bra nivå.
? Men på senare år har blodtryckspatienterna blir allt mer medvetna och pålästa. De kommer ofta med förslag om att minska eller vara utan läkemedel. Det kan mycket väl vara värt ett försök om patienten vill.
Under sin långa tid som blodtrycksläkare har Lars Hjalmar Lindholm sett att pensioneringen ofta är en förändring som gör att blodtrycket blir mer lättbehandlat. Då kan det vara värt
att pröva att reducera dosen av läkemedlet.
? Om man väljer att sätta ut medicinen ska patienten följas noga. Min erfarenhet är dock att det höga blodtrycket nästan alltid kommer tillbaka, säger han.
Försök att sätta ut patientens läkemedel har gjorts med växlande framgång, de flesta återfår efter månader till år högre blodtryck. Men nästan alltid är det några som behåller en låg blodtrycksnivå ? vilka går dock inte att säga i förväg.
? En del av dessa kan också ha fått en felaktigt ställd diagnos från början, säger Lars Hjalmar Lindholm. Därför är det viktigt att man tar god tid på sig när man sätter in behandlingen.
Mer flexibel
Att sköta blodtrycket är en konst och det blir allt viktigare att se till patientens hela hälsotillstånd menar Lars Hjalmar Lindholm. Man kan idag vara lite mindre statisk än man varit tidigare när det gäller blodtrycksnivåer, det gäller både uppåt och nedåt.
Man är också mer än tidigare inne på att behandla med små doser av flera läkemedel. Då får man snabbt ut den bästa effekten och väldigt lite biverkningar.
? När man har fyra grupper läkemedel ska man laborera med alla för att hitta rätt behandling till rätt patient, säger han. Hur många förstahandsmedel man ska tillåta är också en kontroversiell fråga. Eftersom de flesta studier tyder på att läkemedlen har likartad effekt blir kostnaden en viktig aspekt. Man behöver inte alltid börja med det dyraste.
Den svenska rekommendationen från 1990, som innebär att alla fyra läkemedelsgrupperna är förstahandsmedel med diuretika och betablockerare i första hand, står sig alltså fortfarande.
Sjukdom eller riskfaktor?
Blodtrycksbehandling styrs i stor utsträckning av politiska och ekonomiska faktorer. Det har till exempel diskuterats vilken grad av offentlig subventionering man ska ha.
? Där är jag mycket bestämd, att sänka trycket är kostnadseffektivt om man inte pratar om de lägsta blodtrycksnivåerna och de lägsta åldrarna, säger Lars Hjalmar Lindholm.
Det kan få betydelse om högt blodtryck ska betraktas som en sjukdom eller en riskfaktor. Om man enbart har förhöjt blodtryck brukar det betecknas som en riskfaktor, men om patienten även har andra skador inom hjärt-kärlsystemet används ofta begreppet blodtryckssjukdom.
Gränsen mellan dessa tillstånd är dock flytande och det vetenskapliga underlaget för att dra en sådan gräns är dåligt. Det är fortfarande mer en fråga om åsikter.
Icke farmakologisk behandling
Det är möjligt att man i framtiden kommer att ställa högre krav på livsstilsförändringar hos patienten. Det finns studier som visar att om man går ner tio kilo så går också blodtrycket ner. Men dokumentationen för icke farmakologisk behandling är mycket bristfällig.
? Det sätts alltid in i första steget och jag är den första att hålla med om att det är jättebra, säger Lars Hjalmar Lindholm.
? Jag är bara lite desillusionerad när det gäller att få det att fungera i verkligheten, inte på specialkliniker eller inom speciella projekt. De allra flesta går upp i vikt efter ett tag och de som lyckas behålla sin vikt är så få att man inte har kunnat göra någon studie på det.
Trots att högt blodtryck är den vanligaste diagnosen på våra vårdcentraler behandlas det inte i den utsträckning som rekommendationerna säger. Det finns stora brister, menar Lars Hjalmar Lindholm. Här är informationen ut till sjukvården av största betydelse.
Internationella erfarenheter talar för att det bästa sättet att hitta patienter med hypertoni är att allmänläkare kontrollerar blodtrycket hos alla sina patienter. Det är också viktigt att anpassa rekommendationerna till verkligheten genom att justera blodtrycksnivåerna så att de inte ligger allt för lågt, menar Lars Hjalmar Lindholm.
? Man måste ha realistiska mål annars får man inte läkarna med sig, säger han.