Många av medicinens stora framsteg under andra hälften av 1900-talet beror på utvecklingen inom läkemedelsområdet. Även om få läkemedel botar sjukdom så finns det många exempel på medel som förlänger liv, lindrar sjukdomssymtom och högst påtagligt förbättrar livskvaliteten.
Det är trots detta svårt att beskriva nyttan av läkemedel.
Ett sätt att beskriva nyttan är att tänka på vad som skulle hända om de läkemedel som vi nu har inte fanns, till exempel medel mot hjärtkärlsjukdomar, infektioner, magsår och psykiska sjukdomar. Det blir uppenbart att läkemedel inom dessa områden revolutionerat behandlingen av vanliga sjukdomar.
Man kan också finna att läkemedel saknas. Vad som saknas beror på vilket perspektiv man har. Globalt sett saknas det mesta, främst beroende på bristande resurser att skaffa de medel som behövs och som finns tillgängliga på en marknad. I Sverige är resursproblemet mindre. Här har vi ett basutbud av läkemedel, som är tillgängligt för de flesta som behöver dem. Ändå saknas vissa läkemedel, troligen beroende på att läkemedelsindustrin ännu inte forskat fram dem eller att betalningsviljan saknas bland köparna.
Infektioner största gruppen
Det är rimligt att bedöma vad som är angelägna men saknade läkemedel utifrån vilka sjukdomar som dominerar, det vill säga vilka sjukdomar som utgör en stor del av den totala sjukdomsbördan. För att kvantifiera sjukdomsbördan används det så kallade Daly-begreppet (Disability adjusted life years), en sorts ohälsotal som anger den tid människor befinner sig i ohälsa eller dör i förtid. Även här blir det en stor skillnad mellan det globala och det svenska perspektivet (tabell 1).
Globalt sett är infektioner den största sjukdomsgruppen. Det beror troligen på en kombination av resursbrist och att effektiva läkemedel saknas för till exempel malaria. Infektioner har en liten andel i Sverige. Här dominerar istället hjärt-kärlsjukdomar, neuropsykiatriska sjukdomar och tumörsjukdomar, som tillsammans utgör över 60 procent av den totala sjukdomsbördan.
Många behöver bättre läkemedel
De flesta läkemedel, som används vid hjärt-kärlsjukdom, är förebyggande medel. De ordineras antingen på grund av en upptäckt riskfaktor såsom förhöjt blodtryck, kolesterol eller blodsocker eller en sådan riskfaktor i förening med en genomgången hjärtinfarkt eller stroke. Där finns också medel för att lindra eller förebygga angina, arytmier etcetera. Statistiskt sett undviks ett antal fall av stroke eller hjärtinfarkt genom denna behandling. Det är dock omöjligt för den enskilda läkaren att avgöra om en enskild patient verkligen har nytta av behandlingen. Många individer blir därför behandlade i onödan, under många år och till höga kostnader. Det som saknas för de flesta typer av hjärt-kärlsjukdom är läkemedel som endera botar sjukdomen (sådana saknas helt) eller som ger en betydligt högre ?träffsäkerhet? i den förebyggande behandlingen. Det är möjligt att framtida gentypning av patienter kan förbättra situationen tillsammans med enkel dosering och åtgärder för att förbättra patienternas följsamhet till ordinationerna.
Mot neuropsykiatriska sjukdomar (dit smärta även räknas) är de flesta läkemedel endera lindrande eller förebyggande. Det är lätt att inse att medel mot smärta är lindrande, men det är också neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva medel. Medel mot epilepsi kan ses som förebyggande och medel mot parkinsonism som substituerande. Vi saknar helt botande läkemedel inom denna sjukdomsgrupp. Skada, sjukdom eller funktionsnedsättning av hjärnan drabbar många och för sjukdomar som demens, stroke och så vidare är det angeläget med betydligt bättre behandling än den nuvarande. Forskningen inom området är dock intensiv och Sverige ligger långt framme till exempel med det nybildade konsortiet Swedish Brain Power. Under tiden vi väntar på resultat från forskningen, bör de typer av medel vi har ständigt förbättras mot mer specifik behandling med mindre biverkningar och risker. Även här kan kanske kunskap om patienternas genetik leda till allt mer individanpassad behandling.
Cancer är inte en sjukdom utan ett samlingsbegrepp för kanske 200 olika tumörsjukdomar, som har sitt ursprung i olika DNA-skador, vilket ger den stora variationen bland tumörerna. De flesta av dagens medel mot dessa sjukdomar har inte den specificitet och säkerhet som finns för andra läkemedel. Många medel har kraftiga biverkningar samtidigt som den terapeutiska effekten kan vara relativ ringa. Det som saknas är följaktligen effektiva medel med få biverkningar. Utvecklingen inom området är dock snabb, och många nya medel prövas. Dit kan man räkna det nu väletablerade tamoxifen, monoklonala antikroppar som till exempel trastuzumab (Herceptin) och
de mycket uppmärksammade angiogeneshämmarna, som troligen kommer som läkemedel. Även vacciner, främst mot återfall, är under utveckling. Det finns därför skäl att förvänta effektivare terapier inom detta svåra område.
Stöd till särläkemedel
Om många läkemedel saknas för de stora sjukdomsgrupperna, saknas det mesta för de små. Antalet sällsynta sjukdomar – rare diseases- uppskattas till mellan 5 000 och
7 500 samt beröra 25 – 30 miljoner människor inom EU. För att få fram läkemedel mot dessa sjukdomar antog EU, efter amerikansk förebild, år 2000 ett nytt regelverk om stöd till särläkemedel. Läkemedel, som kan bli föremål för detta stöd, avser sjukdomar som förekommer hos högst 5 av 10 000 individer eller läkemedel som kan innebära ?betydande fördelar? för patienter. Stödet består i fria råd från Emea, lägre avgifter till myndigheter och tio års ensamrätt på marknaden efter godkännande. EU:s Committee for Orphan Medicines hade till och med 2004 fattat cirka 200 positiva beslut om särläkemedel. Cirka en tredjedel av besluten avsåg ovanliga former av cancer. Andra större områden var metabola sjukdomar, kardiovaskulära och respiratoriska sådana.
Blockerande biverkningar
Många läkemedel saknas på grund av att kända aktiva substanser har oacceptabla biverkningar. Senast har flera coxiber, trots stort värde för reumatiker, lyfts bort från marknaden. Tillgången på läkemedel beror därför till en del på vilka risker samhället är berett att acceptera respektive hur väl sjukvården kan använda biverkningsbelastade läkemedel. Med bättre diagnos, striktare förskrivning och bättre stöd under terapin skulle fler läkemedel finnas.
En annan väg är att utveckla läkemedel som slår mot fler receptorer, fler targets, samtidigt eller i en programmerad ordning. Många sjukdomar, för vilka läkemedel saknas, är komplexa och kan troligen inte behandlas med ett enda läkemedel. Scheelepristagaren 2005, Jan van der Greef, har liknat effekten av dagens läkemedelsbehandling vid att använda en tangent på pianot istället för ett ackord. Även i WHO-rapporten Priority Medicines (se nedan) föreslås en satsning på sådana så kallade ?polypills?.
När rätt läkemedel saknas
Vad gör läkaren när bra läkemedel saknas inom ett område? Hon förskriver kanske
ett annat läkemedel ?off-label?, så kallad undantagsförskrivning. Dess omfattning varierar med terapiområde, men utgör inom pediatrik, psykiatri, onkologi och antibiotikabehandling 20-60 procent av förskrivningarna.
Undantagsförskrivning är nödvändig för att hjälpa patienter i de fall godkänd terapi saknas. Ofta gäller det medel, som har den önskade effekten, men otillräcklig dokumentation för att indikationen skall kunna godkännas. Dagens förskrivning ?off-label? är inte tillfredsställande eftersom dosering, effekter och biverkningar kan vara ofullständigt kända. Med bättre uppföljning av resultatet från undantagsförskrivning skulle fler läkemedel kunna godkännas för nya indikationer.
Nya behov
Behov av nya läkemedel kommer alltid att finnas. Smittsamma sjukdomar uppstår som en följd av nya smittvägar eller muterade patogener. Kampen mot resistenta stammar har inget slut och möts i första hand med restriktiv användning men i sista hand med nya läkemedel. Svårigheten att behandla infektioner av MRSA är ett aktuellt exempel.
Människors förändrade levnadsbetingelser föder också nya krav på läkemedel. Håravfall, impotens och fetma är exempel nya behov. Förkylningar och influensa är årligt återkommande gissel, men den uppdrivna takten i samhället gör människor mindre toleranta att bli sängliggande. Den sexuella friheten, som erövrades på 60-talet, har lett till nya läkemedelsbehov och den ökade livslängden i västvärlden ställer neurodegenerativa sjukdomar i fokus.
År 2004 presenterade WHO rapporten Priority Medicines for Europe and the World. Den diskuterar hur offentliga och industriella ansträngningar kan samordnas för att styra utvecklingen mot nya angelägna läkemedel. Tabell 2 anger rapportens prioriterade områden. Frågan, om vilka brister som skall avhjälpas på läkemedelsområdet, avgörs av politiska och marknadsekonomiska förutsättningar. Är U-ländernas brist på värmestabilt insulin allvarligare än bristen på medel mot barncancer? I nästa artikel, den fjärde i denna serie, tar vi upp frågan om vem och vad som styr läkemedelsforskningen.