Felskickat e-recept på psykofarmaka expedierades till 4-åring

Anmäld: Läkare och apotekareAnmälare: AnhörigÄrende: Recept med meraÄrendenr: HSAN 2006/ 2980:A4Utgång: Erinran (båda)

20 apr 2007, kl 13:14
0

En fyraårig pojke besökte vårdcentralen med sin pappa på grund av långvarig förkylning med envis hosta. Läkaren skrev ut hostmedicin Lepheton på e-recept.
När pappan senare samma dag besöker apoteket för att hämta ut hostmedicinen får han veta att sonen har ytterligare tre e-recept registrerade. Apotekaren frågar om kunden vill ha ut även dessa:  Propavan 25 mg, B-kombin strong och Buronil 25 mg i ordinationen upp till åtta tabletter på ett dygn. På receptetiketten för Buronil stod ?för att kunna sluta dricka?.
I sitt svaromål skriver apotekaren att hon visserligen känt sig osäker och funderat över varför pojken skulle behöva dessa mediciner, men att hon fått en känsla av att pappan bara snabbt ville ha medicinerna och inte ville tala om detta ?känsliga? ämne. Eftersom Buronil inte fanns i lager började hon däremot undersöka om läkemedlet fanns att tillgå någon annanstans, och ringde och reserverade Buronil på ett närliggande apotek. Först när kunden lämnat apoteket började apotekaren tillsammans med en kollega fundera över hur rimlig ordinationen egentligen var, varpå kollegan ringde läkaren som bekräftade att recepten var avsedda för en annan patient.  


Läkaren förklarar i sitt svaromål att han haft jour på förmiddagen. Han hade en patient med alkoholproblem på sin jourlista, och hade redan öppnat och läst denne mans datajournal. Han bestämmer sig dock för att undersöka fyraåringen först, och förskriver Lepheton.
När det blir dags att skriva ut till mannen med alkoholproblem har läkaren av misstag barnets medicinmodul uppe, och skriver receptet i denna. Med ?ta bort? knappen försvann ordinationen från barnets medicinlista, men läkaren insåg inte att recepten fanns kvar i apotekets system.


Ansvarsnämnden konstaterar att det saknas möjlighet till elektronisk makulering i apotekens system via sjukvårdens journalsystem. Makulering måste ske genom att berört apotek meddelas på annat sätt. Läkaren har genom att utfärda felaktiga e-recept utan att försäkra sig om att apoteket fick kännedom om felet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och medför disciplinpåföljd i form av en erinran.
Nämnden anser också att apotekaren borde ha reagerat på att ett barn ordinerats ett sömnmedel som Propavan i hög dos. Även om det neuroleptiska läkemedlet Buronil inte var aktuellt för omedelbar expedition borde det ha förstärkt apotekarens misstanke om att recepten inte var riktiga. Felet är varken ringa eller ursäktligt, och medför en disciplinpåföljd i form av en erinran.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng