Cyklo-F används vid rikliga menstruationsblödningar och är identiskt med receptbelagda Cyklokapron. I journalsystemets alfabetiska varuregister hamnar cytostatikamedlet Cyklofosfamid emellan dessa två preparat. För drygt ett halvår sedan klickade en läkare av misstag på fel rad och skrev ut Cyklofosfamid istället för avsedda Cyklo-F. Läkaren anger preparatens snarlika namn och deras uppställning i varuregistret som en del av förklaringen till förväxlingen.
Olika kolumner
I de datoriserade journalsystemen sorteras preparaten i bokstavsordning. Läkemedel ur olika klasser står efter varandra i varuregistret med styrkor och förpackningsstorlekar i särskilda kolumner. Inget förutom varunamnet markerar när nästa preparat tar vid i listan.
? I det här fallet var förpackningsstorlekarna olika och läkaren riktade blicken på fel kolumn, förklarar Åke Hazell, verksamhetschef på vårdcentralen där förväxlingen inträffade.
Något tidigare fall av förväxling mellan dessa preparat har inte rapporterats, men Åke Hazell anser ändå att något måste göras.
? Varunamnet Cyklo-F borde ändras då det lätt kan uppfattas som en förkortning, säger han.
Spydde tjugo gånger
Inte heller på apoteket uppdagades felet trots att patienten enligt egen utsago påtalat att hon inte kände igen varunamnet.
? Det är svårt att åtgärda felläsningar, säger Jan-Olof Brånstad, Apoteket AB, och berättar att antalet felexpedieringar har ökat, men att det sannolikt beror på det ökade antalet ordinationer.
Det var läkaren själv som upptäckte misstaget efter drygt två månader och kontaktade patienten.
? Kvinnan hade drabbats av kraftigt illamående och spytt över tjugo gånger, säger Åke Hazell, men betonar att hon idag är helt återställd.
Namnbyte inte nödvändigt
Läkemedelsverket, som godkände varunamnet Cyklo-F för tre år sedan, menar att namnen inte är så lika att det krävs en namnändring.
? Inom ett halvår kommer Cyklofosfamid att försvinna från marknaden och det löser just detta problem, säger Trygve Bringhammar, inspektör på Läkemedelsverket.
Han anser vidare att risken för felaktiga receptutskrifter kan minimeras med hjälp av diagnoskoder, vilket innebär att journalsystemet reagerar om inte diagnos och ordinerat preparat stämmer överens.
Personligt varuregister
I Blekinge är hela primärvården datoriserad och erfarenheterna därifrån tyder på att varuregistrets uppbyggnad är det största bekymret.
? Problemet går att lösa genom att varje läkare upprättar ett personligt varuregister, säger Thomas Olson, Apoteket AB i Karlskrona, och menar att en ändrad tillgång till varuregistret minskar förväxlingsrisken.
Karin Andersson, Socialstyrelsen, tror att ett personligt register i journalsystemet mycket väl kan förhindra förväxlingar.
? Det är dock frivilligt och upp till läkarna själva att införa det, säger hon.
Både apoteket och vårdcentralen har anmält händelsen enligt Lex Maria och ärendet är nu under utredning.
Camilla Nilsson