I västvärlden finns en växande motvilja mot en alltför frikostig användning av antibiotika mot halsont. Variationen i behandlingsstrategi är stor och patient/ läkarrelationen har stor betydelse.
Det finns tre huvudskäl för allmänläkare att ge halsontspatienten antibiotika: för att minska komplikationsrisken, lindra och förkorta tiden med symtom samt hänsynstagande till den individuella relationen med patienten.
Trots att behandling funnits under åtskilliga decennier har endast några få randomiserade placebokontrollerade studier av effekter genomförts.
Bland bakteriella infektioner som orsakar halsont är grupp A-streptokocker vanligast. Ett antal andra streptokocker finns också, bland annat grupp C och G.
En V-penicillinkur i tio dagar eradikerar 90 procent av grupp A-streptokocker, enligt tidigare studier. Detta är också en terapi som rekommenderas av WHO. Ett viktigt skäl är att man därmed minskar risken för följdkomplikationer som akut reumatisk feber.
Men i västvärlden är eradikering numera inte ett huvudmål för behandlingen, eftersom allvarliga komplikationer av streptokocker grupp A är ovanliga. Symtomlindring blir ett viktigare skäl. Därför prövas kortare behandlingstid än tio dagar. För ett par år sedan avbröts en svensk studie där behandlingstiden var fem dagar i förtid på grund av bristande effekt.
I en holländsk studie utförd bland
43 allmänläkarmottagningar ingick
561 patienter, 15?60 år (medelålder
28 år). För att ingå i studien hade de haft halsont i mindre än sju dagar och uppfyllde minst tre av fyra kriterier: självrapporterad feber, frånvaro av hosta, svullna lymfkörtlar i halsen och beläggning på tonsillerna.
Patienterna randomiserade till en av tre grupper: V-penicillin i sju dagar, V-penicillin i tre dagar plus placebo i ytterligare fyra dagar, eller placebo i sju dagar. Doseringen var två tabletter à 250 mg tre gånger dagligen. Följsamheten kontrollerades under behandlingstiden. Patienter förde dagbok över hur symtomen utvecklades, liksom återgång till normala aktiviteter, skolgång och arbete.
Efter 14 dagar kom patienterna på återbesök till sin husläkare. Efter två, fyra och sex månader intervjuades de per telefon. Under hela studien noterade läkaren samtliga kontakter med patienten.
Antalet dagar fram till symtomfrihet minskade med 1,9 dagar för ?sjudagarsgruppen? jämfört med ?tredagarsgruppen? och med 1,7 dagar jämfört med placebo (p<0,001 i båda fallen). ?Tredagarsgruppen? tillfrisknade inte snabbare än placebogruppen. Detta återspeglades också i det att ?sjudagarsgruppen? återgick till vanliga dagliga aktiviteter två dagar tidigare än de övriga.
Tidigare studier var visat måttligare effekt, 0,5?1 dags symtomavkortning. Men olika inklusionskriterier, bakteriella analysmetoder och kliniska endpoints försvårar korrekta jämförelser.
I Holland handläggs halsont på grundval av kliniska iakttagelser och inte efter snabbtest för bakteriell status. 80 procent av patienterna i studien gav positivt streptokocksvar. Hälften hade grupp A-streptokocker och en tiondel hade antingen grupp C, grupp G eller annan streptokockgrupp.
Eradikering av grupp G (88 procent) och grupp A (72 procent) var effektivare än av grupp C-streptokocker (40 procent) efter sjudagarskuren. Tredagarskuren åstadkom eradikering i halva omfattningen. Placebo eradikerade var tionde förekomst; vid grupp A endast i 5 procent av fallen.
Incidensen av nya episoder av halsont eller infektion i de övre luftvägarna inom en halvårsperiod var densamma för sju dagars behandling och placebo. Tre dagars behandling ledde visserligen till fler episoder, men inga fler läkarbesök.
I en ledarkommentar sägs att beslut om val av behandling i det enskilda fallet gäller det att väga fördelar och bieffekter, kostnader och risk för allvarliga komplikationer. Att förvänta sig en enda linje baserad på medicinska bevis är att begära för mycket. Utmaningen för forskarna är att ta reda på mer fakta som i slutändan kan reducera användningen av antibiotika.
British Medical Journal 2000;320: 130?1, 150?4