Målinriktad, skräddarsydd, individanpassad och personlig. Det som under flera år ansetts vara framtidens vapen mot cancer har många namn. Behandlingsstrategin, som i grova drag går ut på att hitta preparat som slår mot specifika tumörtyper och genetiska förändringar, har lovsjungits och utlovats en lysande framtid sedan framgångssagan med Herceptin. Men precis som ett kärt barn har den skräddarsydda behandlingen också visat sig ha sina baksidor i form av resistens och små patientgrupper.
När den monoklonala antikroppen trastuzumab godkändes i USA 1998 var det något av en revolution. Då hade man förstått att medlet med handelsnamnet Herceptin kunde öka överlevnaden hos en stor del av de kvinnor som led av så kallad HER 2-positiv bröstcancer. Att koppla en genetisk förändring till en viss sjukdom och genom ett test på förhand kunna identifiera de patienter som kan bli hjälpta var en omvälvande upptäckt och av många ansågs det kunna vara svar på cancerns gåta.
Tittar man i listorna över vad som är på gång läkemedelsbolagens pipeline råder det ingen tvekan – det är målinriktade terapier mot genetiska defekter som fortsätter att vara det stora.
– Det är helt klart det som är det trendiga nu och det satsas väldigt mycket inom fältet. Även om jag skulle kalla det vi har konfektionssytt snarare än skräddarsytt, säger Bengt Westermark, professor i tumörbiologi vid Uppsala universitet och tidigare ordförande i Cancerfondens forskningsnämnd.
Från att ha varit en framtidsutopi är det individanpassade nu en del av verkligenheten vid cancerbehandling. Och det är lätt att förstå att trenden håller i sig. Uttryck som personlig eller skräddarsydd låter bra – rätt läkemedel till rätt patient som angriper rätt celler i kroppen. Mer sofistikerat än en för alla.
Men det är inte alla som är överens om att det är bra att så mycket resurser satsas på ett och samma spår. En av dem som uppmanar till att tänka om är Thomas Helleday, professor i translationell medicin vid Karolinska institutet i Stockholm.
– Idag tittar alla på DNA och genetiska mutationer. Jag tror att det är väldigt farligt att lägga alla ägg i samma korg på det viset vi gör.
Thomas Helleday menar att även om många av de målinriktade behandlingarna är bra finns det stora problem med dem, ett sådant är resistensutveckling.
– Det flesta patienter blir resistenta efter en tids behandling, vissa efter lång tid men för andra inträffar det snabbare. De här behandlingarna botar inte heller, de ökar överlevnaden men bota gör i princip bara kirurgi, strålning och cellgifter, de metoder som vi haft länge.
Enligt honom är många forskare, och framför allt läkemededelsföretag, allt för snäva i sina tankesätt. Han menar också att det är svårt för de som inte sysslar med terapier riktade mot onkogener att få pengar till sin forskning. Han jobbar istället för att hitta preparat som inte slår mot en genetisk effekt utan mot ett protein som behövs för att cancercellerna ska överleva. I sin forskning arbetar han bland annat med det som kallas syntetisk letalitet och har tillsammans med sin forskargrupp identifierat ett sådant som skulle kunna bli mål för behandling.
Men eftersom det inte går att säga idag vilken typ av cancer som behandlingen skulle kunna fungera vid är det inget attraktivt projekt för läkemedelsbolagen. De har lättare att satsa om de vet vilken patientgrupp som kan bli aktuell, om det handlar om många eller om de saknar behandling idag.
Roche är ett av de företag som satsar stort på personalised medicine. På deras hemsida kan man läsa att de starkt har förbundit sig att främja skräddarsydd behandling. Omkring 60 procent av läkemedlen i företagets pipeline utvecklas tillsammans med ett diagnostiskt test, för att hitta rätt patienter. Som företaget som ligger bakom Herceptin sitter det det sräddarsydda i väggarna.
Här tror man inte att vägs ände är nådd vad gäller skräddarsydda behandlingar, trots att det i många fall handlar om små patientgrupper.
– Vi ser ju att de målinriktade behandlingarna ger bra resultat. Men vi tror också att skräddarsydd behandling handlar om så mycket mer än att hitta rätt läkemedel till rätt receptor. Det handlar även om att kunna lägga upp en behandlingsstrategi som passar en individ och här har sjukvården väldigt viktig. Vilka kombinationer av preparat behövs, hur kan man hjälpa patietnen att hantera biverkningar? Allt detta är också individuellt, säger Margareta Olsson Birgersson, medicinsk chef på Roche i Sverige.
I stället för att överge den skräddarsydda medicinen tror man på Roche att den går att utveckla. Här, liksom på många andra företag arbetar man mycket med att koppla diagnostiska verktyg till sina läkemedel. Ett exempel är deras läkemedel Zelboraf mot matastaserat malignt melanom. Den verkar på patienter med en speciall mutation i cancercellerna och i USA blev Zelboraf godkänt tillsammans med ett diagnostiskt test, framtaget av Roche.
– Att med validerade tester hitta rätt patient är oerhört viktigt liksom att följa upp och kunna se vilka patienter som svarar på en behandling för att kunna ändra om det inte blir rätt, säger Margareta Olsson Birgersson.
En av dem som ägnar mycket tankekraft åt att hitta sätt att stoppa spridningen av cancer är Jonas Fuxe. Han är associerad professor i cellbiologi vid Karolinska institutet i Stockholm och försöker förstå vad det är som får cancerceller att lämna modertumören och sprida sig.
Tillsammans med sina kollegor har han nyligen identifierat en transkriptionsfaktor C/EPBbeta som tycks ha att göra med den omvandling som får cancerceller att sprida sig. De flesta cancersorter som drabbar vuxna har sitt ursprung i så kallade epitelceller som normalt sitter ihop med varandra och bildar barriärer i till exempel huden, tarmkanalen och bröst- och prostatakörtlar.
Men cancerceller som förlorar C/EPBbeta-faktorn kan genomgå en så kallad mesenkymalcellsomvandling. Det innebär att de förlorar förmågan att sitta ihop med varandra och istället blir spridningsbenägna.
– Jag tycker att det är fascinerande att vi idag fortfarande inte riktigt vet vad det är som får cancercellerna att sprida sig och bilda metastaser. Det har inte forskats lika mycket på det som på hur cancerceller växer. Om man kan hitta sätt som styrker den epiteliala faktorn och genom det hindra att cancercellerna att genomgår mesenkymalcellsomvandling, skulle det kanske kunna vara ett sätt att stoppa spridningen.
Om detta skulle kunna bli ett sätt att bota cancern är enligt Jonas Fuxe alldeles för tidigt att säga någonting om. Men, säger han, det skulle kunna bli ett komplement som håller sjukdomen i schack längre.
– Tittar man på hur det ser ut i kliniken så är det trots allt många som avlider i cancer och det känns viktigt att leta efter nya sätt att behandla.
Att hitta rätt behandlingsarsenal och ha alternativ om och när resistens uppstår pratar både kliniker och forskare om, liksom vikten av att kunna kombinder olika preparat. Men det är inte helt enkelt. För som Bengt Westermark säger, så kräver det en hel del av företagen.
– Det kan ju handla om preparat från konkurrerande företag som ska kombineras och det är inte självklart i klinisk fas. Det pratas om det men vi har inte sett så många praktiska exempel och ibland känns det mer som en läpparnas bekännelse.
Thomas Helleday menar att det råder en feghet i hur forskare och bolag tänker.
– Vi ser det här i alla branscher, när Apple tar fram en iPad då ska alla göra likadant. Nu är det skräddarsydd behandling som gäller och trots att det finns så många brister satsar alla på det. Jag tror att det finns en fara i att bara kopiera andras tankar och inte använda sin egen fantasi, säger han.
Bengt Westermark menar att specialiserade behandlingar är bra och att de kommer att fortsätta vara bra alternativ så håller han med om att det finns en risk med att för många jobbar efter samma modell. Men han ser ljus i tunneln. En forskargrupp i Cambridge ledd av professor Gerard Evan har till exempel visat att man genom att slå av Myc-genen i möss, kan stoppa cancern utan att djuret drabbas av allvarliga eller bestående biverkningar. Att angripa hela tumörer på det viset är ett väldigt effektivt sätt och kan förhoppningsvis fungera på många olika typer av tumörer.
– Jag tror inte vi ska utgå ifrån att vi nödvändigtvis ska specialisera mer och mer och hitta ett läkemedel till varje subgrupp. Om vi hittade mekanismer som är gemensamma för alla eller i alla fall flera tumörtyper så vore det riktigt intressant. Vi behöver den typen av behandlingar parallellt med den specialiserade.
