När man provar ut nya läkemedel brukar de jämföras med placebo, populärt kallat sockerpiller. Är det nya läkemedlet bra ska det vara effektivare än placebo. Men man blir allt mer uppmärksam på att också sockerpiller kan vara effektivare än ingen behandling alls.
Placebo kan sägas vara hjärnans förväntan inför en behandling. Vi människor är duktiga på att suggerera oss själva och låter oss gärna luras av sockerpiller om vi får veta att medicinen hjälper.
Men placebo är inte bara blindtabletter utan ingår som företeelse även i vår vardag. Att våra förväntningar har stort inflytande över vårt tänkande och därmed uppfattningen om vår omvärld är en gammal filosofisk sanning.
Placeboeffekten som en tillgång i behandlingen har varit delvis outnyttjad inom skolmedicinen och det är relativt sent som man börjat bedriva forskning kring effekten.
Även om placebo och placeboeffekter har fått ökad uppmärksamhet på senare år finns mycket kvar att lära, menar Erik Hägg, överläkare vid medicinkliniken, Umeå universitetsjukhus.
? Den vetenskapliga litteraturen om placebo är omfattande, men består till stor del av fallrapporter, vilket innebär att man får akta sig för att generalisera, säger han. En svårighet är att i de kliniska prövningar som ligger till grund för mycket av vår kunskap om placeboeffekterna inte gör det möjligt att skilja mellan effekten av det naturliga förloppen och placeboeffekten.
Många faktorer bestämmer placeboeffekten
Placeboeffekten har visat sig kunna vara verksam inom breda medicinska områden oavsett typ av behandling. Det är en läkande kraft som uppvisar stor variation och obestämbarhet.
Hos en och samma person kan placeboeffekten variera vid olika tidpunkter liksom vid skilda sjukdomstillstånd. Var själva behandlingen ges liksom vad patienten ordineras verkar också ha betydelse för placeboeffekten. En studie har till exempel visat att sannolikheten att få effekt av placebo är större på stora, mer prestigefyllda sjukhus än på små vårdcentraler.
Relationen mellan läkare och patient har betydelse liksom proceduren vid konsultation, utredning och behandling. Det har visats att placeboeffekten är större då patienten får injektioner i stället för orala medel och kapslar har större effekt än tabletter.
Enligt de placebostudier som gjorts verkar det också finnas en viss tidsgräns för effekterna av placebo. Om patienten har prövat många olika slags behandlingar verkar det som om placebo har sämre effekt.
Allt som läkaren gör i möten med en patient ? talar med, tar blodtrycket, opererar bort något organ, ställer en diagnos eller skriver ut ett recept ? kan ha en önskad eller oönskad placeboeffekt.
Doktorn som placebo
Självförtroendet hos den behandlande doktorn är viktigt för resultatet av en behandling, de förväntningar läkaren lyckas skapa hos patienten har en tendens att infrias. En bra doktor ska alltså vara engagerad, kunnig och ha ett empatiskt beteende. Att läkaren framhåller sin egen betydelse ? till exempel sätter upp diplom på väggen ? kan ha en direkt positiv behandlingseffekt.
I det perspektivet är det inte lika lätt för farmaceuten att generera placeboeffekt. Farmaceutens framtoning är inte lika glamorös och deras roll är ofta att varna för biverkningar och interaktioner. Studier har till och med visat att blotta vetskapen om att en biverkan kan förekomma kan framkalla den biverkan.
I medeltal har placeboeffekten i randomiserade läkemedelsstudier visats vara cirka 30 procent. Bäst är effekten dokumenterad när det gäller olika smärttillstånd där man vid artrit och ryggskott har noterat ända upp mot 60 procents placeboeffekt.
God lindring av placebomedicin finns också noterat för hypertoni, astma, magsår och vid olika slags hudåkommor. Placebo kan även påverka fysiologiska tillstånd som sömn, vakenhet, hjärtfrekvens och muskelkraft.
Förväntanseffekt
Eftersom en stor del av placebo bygger på förväntanseffekt kan även muntlig information ge effekt. Ett verbalt stimuli kan till och med häva ett läkemedels farmakologiska effekt. Det visar ett amerikanskt experiment där några gravida kvinnor ordinerades kräkmedel. Kvinnorna, som fick den kraftigt verksamma kräksirapen, fick samtidigt informationen att det skulle hjälpa mot deras illamående. Trots att medlet normalt är mycket effektfullt var det ingen som kräktes.
Ett annat exempel gäller astma där man kan framkalla respektive lindra anfall med inhalerad koksaltlösning beroende på vad patienten tror sig få.
Det bemötande patienten får i sjukvården har stor betydelse för placeboeffekten. Det visar bland annat en studie vid en svensk vårdcentral, 100 patienter med halsfluss randomiserades slumpmässigt till två grupper där den ena gruppen fick mycket vänligt bemötande, en grundlig undersökning och ingående information om behandlingen.
Den andra gruppen bemöttes inte lika vänligt och man gjorde bara en snabb undersökning. Båda grupperna fick Kåvepenin. Vid efterundersökning visade det sig att betydligt fler i den första experimentgruppen tyckte att behandlingen hade haft effekt.
Viktigt att få en diagnos
En annan studie gällde 200 primärvårdspatienter vid en allmänpraktik i Storbritannien med diffusa besvär som yrsel, trötthet, hosta och smärta, men utan objektiva fynd eller säker diagnos. De randomiserades till två huvudgrupper. En grupp fick diagnosen luftrörskatarr och information om att de skulle bli bra inom några dagar. Hälften av dessa fick läkemedel samtidigt som läkaren påstod att det skulle vara mycket effektivt. I den andra gruppen fick patienterna ingen diagnos alls. Även här fick hälften medicin, men läkaren sade att han inte visste om den gav effekt.
Vid uppföljning efter två veckor hade 64 procent i den första gruppen och 39 procent i den andra blivit bättre. Det hade ingen betydelse om de hade fått läkemedel eller inte.
Kraftig effekt av kirurgi
Inom kirurgin har endast ett fåtal rena placebostudier gjorts, men gemensamt är att de visar en kraftig placeboeffekt. En av dessa rapporterar om ett antal kärlkrampsoperationer i USA på 1950-talet. Kirurgen skar av en artär, arteria mammaria, för att påverka blodförsörjningen till hjärtmuskeln vilket resulterade i att kärlkrampsbesvären minskade.
Samtidigt genomfördes i samma syfte så kallade blindoperationer, i stället för att skära av artären gjorde kirurgen endast ett ytligt snitt i bröstväggen. Även efter detta ingrepp blev patienterna av med sina besvär och de första operationerna stoppades därför som oetiska.
Varför placeboeffekterna är starka inom kirurgin beror troligen på att kirurgpatienter på ett mycket påtagligt sätt upplever att sjukvården satsar på dem. En gammal iakttagelse är att cancerpatienter, som bedömts som icke operabla, mår bättre efter ett kirurgiskt öppnande. Patienterna känner att läkaren i alla fall försökt göra någonting för dem.
Ulcus-kirurgi var tidigare en vanlig rutinbehandling. Nu när vi vet att magsår beror på bakterier låter det osannolikt att 80 procent av patienterna som opererades blev bra.
Homeopati kan lova mycket
Inom alternativmedicinen är placeboeffekter betydligt vanligare än inom den traditionella medicinen och där ställer inte hälso- och sjukvårdslagen några hinder för terapeuten när det gäller att utlova behandlingsresultat.
Många av dessa metoder verkar trots att de egentligen inte borde göra det. Inom homeopatin där man har spätt ut de medel man använder så att de helt saknar verksamma molekyler får man ändå ofta en god effekt. Detta påstås bero på att molekylerna gjort avtryck i den homeopatiska medicinen. Skeptiker menar att det nog har mer med terapeuten att göra och med patientens förväntningar.
Har man rätt att medvetet lura patienten, undrar Kjell Asplund, vid Umeå universitetssjukhus.
? Läkaren har en obligatorisk skyldighet att ge patienten fullvärdig och begriplig information. Där har vi ett handikapp gentemot alternativmedicinarna. De kan säga vad de vill. Det är en klar distinktion mellan att ha en legitimation och inte, säger han.
Idealpatient får bra placeboeffekt
Tidigare försökte man hitta gemensamma drag för personer som svarar bra på placebo. Gemensamma drag som studierna hittade för sådana personer var att de ofta bagatelliserar sin smärta, de var positiva till vården och har en stor förmåga att tro.
Det verkar till och med som om den här egenskapen, att man är positiv och ställer upp på vårdens villkor, kan vara bra för ens överlevnad. Det visar en studie på lipidsänkare respektive betablockerare och placebo. Den visar att de som är följsamma till behandlingen överlever i mycket större utsträckning än de som inte är följsamma. Effekten är lika stor om man tar lipidsänkare, betablockerare eller placebo. Enligt studien skulle det alltså vara viktigare att lyda doktorn än att ta verksamma mediciner.