Några apotekare och läkare i USA hittade för ett tiotal år sedan åtta förpackningar med läkemedel i ett gammalt apotek. Förpackningarna var oöppnade och hade förvarats under goda förhållanden i apoteket. Men de var gamla. Läkemedelsförpackningarna hade passerat utgångsdatum med mellan 28 och 40 år. Nyfikna som de var, beslöt de sig för att kontrollera hur mycket som var kvar av de aktiva ämnena i preparaten. Men innan resultatet av deras undersökning kan avslöjas måste konceptet hållbarhet för läkemedel diskuteras.
Hållbarheten varierar för olika slags läkemedel
För att förstå det här med utgångsdatum på läkemedel är det nödvändigt att dela upp läkemedel i torra läkemedel och övriga, eller vad som kan kallas för fuktiga, läkemedel. Läkemedel som inte är torra, som till exempel infusionsvätskor, injektionsvätskor, förfyllda injektionspennor, lösningar, suspensioner, nässprejer, ögondroppar och så vidare, men även salvor, krämer, gel och skum, har en betydligt kortare hållbarhet än torra läkemedel. Ibland behöver de till och med kylförvaras för att ens hålla i några veckor. Det beror på att bakterier och andra mikroorganismer som kan förorena läkemedlen trivs mycket bättre i fuktiga miljöer än i torra miljöer, där de inte trivs alls. Det innebär att utgångsdatum för fuktiga läkemedel är på riktigt, dessa ska inte överskridas av något skäl. Att injicera en lösning med bakterier i blodomloppet kan få fatala följder, bokstavligen.
Utgångsdatum på läkemedel – vad säger lagen?
Det som fortsättningsvis kommer att tas upp handlar därför enbart om torra läkemedel, det vill säga tabletter och kapslar. För här är utgångsdatum mycket mer av en filosofisk fråga.
Det finns inget lagligt krav på läkemedelsföretagen att de ska ta reda på hur länge ett läkemedel faktiskt håller. I den gällande lagtexten – EU-direktiv 2001/83/EG – står det bara att den hållbarhet som anges ska styrkas.
– Det innebär att företagen ska redovisa vilka försök som har gjorts, vilka protokoll som har använts och vad försöken har visat. Men lagen säger ingenting om att hållbarheten ska visas för en viss tid, säger Helena Rörby, apotekare vid enheten för Farmaci och bioteknologi vid Läkemedelsverket.
Det europeiska läkemedelsverket EMA har dock riktlinjer som säger att nya kemiska substanser bör ha minst ett års hållbarhet vid ansökningstillfället. Men i övrigt kan företagen bestämma själva hur lång hållbarhetstid de vill ha på sina läkemedel.
– Ja, det är upp till företagen hur länge de vill göra sina studier, men de allra flesta brukar vilja ha minst tre år om det går, säger hon.
Varför sätter läkemedelsföretag utgångsdatum?
Det handlar då mycket mer om praktiska och företagsekonomiska hänsyn, på flera nivåer, än hur länge läkemedel faktiskt håller. Dels måste läkemedlen hinna tillverkas, packas och levereras ut till apotek i mängder av länder innan utgångsdatum har passerats. Dels finns det lagkrav på att företagen löpande måste kontrollera och redovisa att den hållbarhet de angivit fortfarande stämmer.
– Det innebär att företagen måste sätta undan tillräckligt mycket av varje läkemedel i varje styrka och förpackningstyp varje år för att kunna verifiera att hållbarheten fortfarande gäller. Ju längre hållbarhet man har desto mer läkemedel av fler årgångar måste man ha på lager och har man väldigt lång hållbarhet så kanske man hamnar i en situation där man måste ha ett jättelager av läkemedel, säger Helena Rörby.
Läkemedlen kan heller inte lagras hur som helst utan de ska ligga i särskilda stabilitetskamrar med kontrollerad temperatur och fukt.
– Så det kostar säkert en del att ha dem där, säger hon.
Amerikansk studie: Varierande hållbarhet
Men hur länge läkemedelssubstanser i tabletter och kapslar faktiskt håller finns det ganska lite kunskap om. Det är nu de nyfikna apotekarna och läkarna från USA, som nämndes i början av artikeln, kommer in. De hade alltså hittat åtta gamla oöppnade förpackningar med läkemedel i ett apotek. De hade alla passerat utgångsdatum med mellan 28 och 40 år. Vissa av preparaten innehöll bara en aktiv substans, men många var så kallade kombinationspreparat med mellan två och fem olika aktiva substanser i samma tablett. Totalt innehöll de åtta preparaten 15 olika aktiva substanser. Vissa substanser fanns i flera preparat.
Analysen av innehållet visar att mängden av aktiva substanser som paracetamol, koffein och kodein, i princip, var oförändrad jämfört med vad som stod på förpackningen. Exempelvis innehöll en 250 mg-tablett paracetamol 249,2 mg tre-fyra decennier efter att utgångsdatum passerats.
Men det gällde inte alla substanser. Två preparat innehöll amfetamin och i båda dessa hade mängden, i princip, halverats jämfört med vad som stod på förpackningen. Och ännu värre var det för acetylsalicylsyra. Det ingick i ett kombinationspreparat tillsammans med kodein, butalbital, fenacetin och koffein kallat ”Fiorinal med kodein No. 1”. Medan de övriga fyra substanserna i tabletten låg väldigt nära de mängder som angavs på förpackningen hade mängden acetylsalicylsyra minskat från 200 mg till 2,28 mg, det vill säga det vara bara drygt en procent av den aktiva substansen kvar.
Detta visar att hållbarheten, vad gäller kvarvarande mängd, varierar för olika aktiva substanser och det går inte att dra alla över en kam.
Tysk studie: Substanserna väldigt stabila
Men det är inte bara frågan om hur mycket av ursprungs-substansen som är kvar efter många år som avgör hållbarheten. Det kan också bildas toxiska substanser när den aktiva substansen faller sönder eller reagerar med tillsatsämnena i tabletten. Det tittade inte de amerikanska forskarna på.
Det har dock några tyska forskare undersökt i en samling av aktiva substanser som de 2018 hittade på det farmaceutiska institutet i Würzburg i Tyskland. Det handlar om 50 burkar som var och en innehåller en aktiv substans. Det är alltså inte läkemedel i tablett- eller kapselform utan pulver av ren aktiv substans. Substanserna i burkarna var tillverkade mellan 1972 och 1999 och var alltså mellan 19 och 45 år gamla och forskarna undersökte både mängd aktiv substans och eventuella föroreningar.
Av 49 testade substanser uppfyllde 44 fortfarande de innehålls- och renhetskrav som ställdes i 2018 års farmakopé och skulle alltså, teoretiskt, kunna ha använts vid produktion av nya läkemedel (en substans fanns inte beskriven i någon farmakopé och kunde därför inte utvärderas).
En stor majoritet av de testade substanserna hade alltså hållit sig stabila över flera decennier. Men kom ihåg att detta rörde sig om rena aktiva substanser utan de tillsatsämnen som finns i tabletter och kapslar så det går inte riktigt att dra slutsatsen att färdiga preparat skulle ha haft samma stabilitet.
Bristen på kunskap ett problem
Det är lite av problemet. Det finns inga systematiskt gjorda långtidsstudier på hållbarheten av läkemedelspreparat som kan visa vilken hållbarhet de faktiskt har. Det som finns är den här typen av lite slumpartade fynd av begränsade antal av gamla läkemedel som har testats av ren nyfikenhet.
Det mesta tyder dock på att hållbarheten för torra läkemedelspreparat är längre än vad utgångsdatum säger, ibland mycket längre. Ett problem är dock att det är få av alla läkemedel som finns som har testats i dessa slumpmässiga långtidsstudier. Övriga preparat finns det ingen kunskap om alls. Och bara för att en paracetamol-tablett var stabil betyder inte det att alla paracetamoltabletter är det. Det kan vara skillnad i komposition av tabletten, skillnad i förpackningar och så vidare som gör att hållbarheten förändras.
Samtidigt finns det även en juridisk sida av detta. Läkemedelsföretagen och myndigheterna garanterar att preparaten är ändamålsenliga och säkra fram till utgångsdatum. Därefter sker all användning på egen risk. Vare sig företagen eller myndigheter tar något ansvar för användning efter att utgångsdatum har passerats, det är heller inte säkert att sådant som Läkemedelsförsäkringen gäller om en biverkan eller skada skulle uppstå.
– Det är därför vi säger att man inte ska använda läkemedel efter utgångsdatum. Det finns en risk att det har bildats något ämne som inte är bra, eller att frisättningen inte funkar som den ska, så att läkemedlet inte längre har den effekt som var tänkt, säger Helena Rörby på Läkemedelsverket.
Läs mer: ”Vi slänger otroliga mängder läkemedel”
Utgångna läkemedel används på egen risk
Samtidigt menar hon att hållbarhetsfrågan sällan är något problem i praktiken. För kroniska behandlingar hinner patienterna oftast använda upp läkemedlen långt innan utgångsdatum närmat sig. Där problem skulle kunna uppstå är med vid-behovs-medicinering där behovet inte längre är så stort. Samt för receptfria läkemedel som köpts in för säkerhets skull och ligger och blir gamla i något medicinskåp eller sommarstuga.
Så för den som behöver en huvudvärkstablett är en utgången paracetamol i blisterförpackning oftast säker att ta. Mer tveksamt är det med ett lika gammalt rör fuktkänsliga brustabletter med acetylsalicylsyra, om korken inte varit ordentligt påsatt.
I båda fallen används dock läkemedlen helt på egen risk och utan de sedvanliga skyddsnäten som normalt finns vid läkemedelsbehandling, något som alltså kan riskera att ge mer huvudvärk på sikt.
Källor:
Den amerikanska undersökningen:
Arch Intern Med, Published Online: Nov 26, 2012
Stability of Active Ingredients in Long-Expired Prescription Medications
2012;172;(21):1685-1687. doi:10.1001/archinternmed.2012.4501
Den tyska undersökningen:
Drug Test Anal. Published Online: Jul 11, 2019
A long‐time stability study of 50 drug substances representing common drug classes of pharmaceutical use
2019;11:1065–1075. doi: 10.1002/dta.2593
Läs mer: Miljontals plastpennor från bantningsläkemedel riskerar hamna fel
