Månads arkivering juli 2020

“Coronakrisen blottlägger allvarligt kunskapsgap”

0

“Förutom att corona-pandemin har blottlagt allvarliga brister i den svenska beredskapen har den även blottlagt en oförmåga hos väldigt många att förstå hur kunskap skapas. Eller för att tala klarspråk: ett avgrundsdjupt kunskapsgap.”

Det skriver Läkemedelsvärldens chefredaktör Ingrid Helander i en redaktionsblogg om debatten, diskussionen och nyhetsförmedlingen under månaderna som gått sedan coronaviruset började sin framfart över världen.

Covid-19 var då en helt ny och okänd sjukdom. Från att inte veta någonting om viruset och dess egenskaper, har vi under våren redan lärt oss massor. Men ännu är det mesta okänt, framhåller Ingrid Helander som är djupt oroad av att de osäkerheten verkar vara så svår att acceptera för många.

“Under våren har jag ofta förbannat bristen på förståelse för detta”, skriver hon. “Hur journalister (ja till och med chefredaktörer), debattörer, akademiker och folk i allmänhet krävt svar där svar inte gått att få, och sedan tagit det för intäkt att expertmyndigheter och andra är inkompetenta och medvetet vill ha ihjäl delar av befolkningen. Eller när folk går i taket för att kunskap, eller citat, som var giltiga för två veckor sedan inte längre är det eftersom kunskapsläget har förflyttats och blivit ett annat.”

”Regionerna agerade så snabbt som det var möjligt”

I en tidigare artikel berättade Läkemedelsvärlden om de nationellt samordnade inköpen av läkemedel till Sverige under coronakrisen. Regionerna Skåne, Stockholm, Västra Götaland och Östergötland – ”Fyrlän” – har sedan början av april samtliga 21 regioners mandat att säkra den svenska läkemedelsförsörjningen till covid-19-vården.

Genom det beslutet fick Sverige en nationell inköpare, vilket gav ökade möjligheter i huggsexan på den internationella läkemedelsmarknaden under coronakrisen.

Borde inte regionerna ha agerat snabbare och beslutat om samordningen tidigare?

– Jag tycker att regionerna agerade så snabbt som det var möjligt, svarar Emma Spak, sektionschef på avdelningen för vård och omsorg inom Sveriges kommuner och regioner, SKR.

– Det var inte alls så att regionerna gick och väntade på initiativ från några andra myndigheter. Vi var hela tiden inställda på att ta ansvaret och lösa det med en egen modell.

Det som satte bollen i rullning var enligt Emma Spak när läkemedelsbranschen i mars flaggade för att det skulle bli svårt att öka kvoterna till Sverige under pandemin. Läkemedelsföretagen ansåg inte att den normala svenska inköpsstrukturen passade i krisläget.

– Normalt sett är det ju läkemedelsföretagen som äger läkemedlen och lagrar de hos de två svenska distributörerna som regionerna via sina sjukhusapoteksfunktioner beställer av. Men nu ville branschen ha samlade köp direkt från Sverige i stället, säger Emma Spak.

– En vecka efter att vi fått den flaggningen var samarbetsmodellen i gång.

Kursändringar blev nödvändiga i coronakrisen

Fyrlän arbetade utifrån en lista över de mest coronakritiska läkemedlen. Från början var målsättningen att köpa in tre månaders svensk förbrukning av alla dessa produkter till ett nationellt läkemedelsförråd för att säkra läkemedel till Sverige.

Men det visade sig att det i många fall inte var möjligt. Bland annat därför att företagen under pandemin inte ville sälja till lager. Det var ofta mer effektivt att inköpta läkemedel gick direkt ut i vården i stället för att mellanlanda i ett förråd.

Fyrlän bytte därför arbetssätt och inriktade sig mer på att samordna och förmedla inköpsmöjligheter till regionerna och att på andra sätt säkra läkemedel till Sverige. Detta blev möjligt genom att regionerna agerade som en samlad part gentemot företagen.

Emma Spak ser inte kursändringen som ett misslyckande utan tvärtom.

– Det har varit en viktig styrka att vi hela tiden har kunnat anpassa arbetssättet efter olika faktorer, säger hon.

Regelverk kan behöva ändras

Vilken var den viktigaste konkreta effekten av regionsamarbetet om läkemedelsinköpen?

– Att det gick att få även de mest kritiska produkterna att räcka i hela landet. Det tydligaste exemplet är propofol. Genom att alla regioner arbetade samordnat kunde fördelningar utifrån behov göras. Dessutom togs restriktioner om begränsad användning fram i samråd med medicinska experter och samordningen gjorde att dessa restriktioner kunde få genomslag. Allt detta var avgörande för att få propofol att räcka till, säger hon.

Ett oförutsett problem dök upp när Fyrlän skulle börja sälja vidare produkter från det nationella läkemedelsförråd som de ändå kunnat bygga upp. Maria Landgren, som ingår i styrgruppen för Fyrläns samordning av läkemedelsinköpen, beskrev problemen i en tidigare artikel. Att kunna göra uttag från förrådet har varit en administrativ och juridisk utmaning som tagit lång tid att lösa.

Skulle inte regionerna ha kunnat förutse det problemet? 

– Det är första gången vi gör det här och vi har försökt finna vägar. Nu har vi ändå hittat ett sätt och uttag är på gång. I det initiala skedet var det också viktigt att regionerna skulle äga produkterna för att säkra dem till Sverige och då var detta den lösning som var möjlig att snabbt få på plats.

Hur kan man förebygga att samma problem uppstår igen?

– Med de rutiner som etablerats under våren har regionerna kunnat hantera situationen, men modellen behöver utvärderas av alla intressenter för att se hur vi kan arbeta framåt. Möjligen behöver man även från statligt håll se över regelverket för att i framtiden på ett enklare sätt kunna göra den här typen av koordinerade läkemedelsinköp, säger Emma Spak.

Viktigt att lära av vårens händelser

Hon förklarar att regionerna efter sommaren kommer att göra en avstämning inför hösten och bestämma om de ska behålla samarbetsmodellen eller förändra den. Hon menar också att vårens erfarenheter snabbt måste föras in i den pågående diskussionen om framtidens krisberedskap inom hälso- och sjukvården.

– Coronakrisen visar bland annat på svårigheterna med att bygga upp ett fast beredskapslager med läkemedel som man inte rör förrän krisen kommer, säger hon.

– Det är ofta väldigt svårt i förväg att veta exakt vilka läkemedel som kommer att bli mest kritiska. Under coronapandemin drivs till exempel användningen av propofol upp på ett sätt som inte gick att förutse förrän viruset började spridas. Covid-19-patienter behöver ofta hållas sövda under mycket lång tid och kräver dessutom mer läkemedel än vad som är vanligt.

Av sådana skäl behöver krisberedskapen, menar Emma Spak, sannolikt åtminstone delvis bygga på omsättningslager.

– Det är extremt viktigt att vi tar in dessa erfarenheter i diskussionen om krisberedskapen. Och jag hoppas även att den nya coronakommissionen kommer att granska också läkemedelsförsörjningen under krisen så att vi kan lära så mycket som möjligt av det som hänt.

Så säkrades läkemedel i coronakrisen

I början av april fick fyra regioner i uppdrag att säkra den svenska tillgången på läkemedel under coronakrisen. Samtliga 21 regioner gav regionerna Skåne, Stockholm, Västra Götaland och Östergötland mandat att tillsammans företräda vården i hela Sverige som köpare på den globala läkemedelsmarknaden.

Som Läkemedelsvärlden rapporterade handlade det om läkemedel som var kritiska för att klara vården av covid-19-patienter och andra svårt sjuka.

– Genom att agera som en nationell aktör med ett uttalat mandat hade vi helt andra möjligheter att köpa än när regionerna agerade var och en för sig. Tack vare den här modellen har vi lyckats få betydligt mer läkemedel till Sverige än vi annars hade kunnat få, säger Maria Landgren, läkemedelschef i Region Skåne och medlem av den operativa styrgruppen för de koordinerade inköpen.

Nationell aktör saknades

I mars, före samordningsuppdraget, var det kaos beskriver hon. Smittspridningen och sjukhusinläggningarna ökade snabbt. På världsmarknaden kämpade länder för att få tag i tillräckligt av läkemedel som de bedömde var kritiska under pandemin.

De flesta internationella läkemedelsföretag ville enbart handla med större nationella aktörer. Flera länder som gjorde sådana nationella upphandlingar lyckades få avtal om stora leveranser av livsviktiga läkemedel.

Men någon sådan nationell upphandlingsfunktion hade inte Sverige. Och inte heller några beredskapslager med läkemedel. Sverige hotades av allvarlig läkemedelsbrist under den växande pandemin.

Det var först när regionerna fattade sitt beslut om att låta Fyrlän företräda dem alla som Sverige kunde börja göra inköp som en samlad nationell aktör.

– Vi började jobba direkt. Många kompetenta medarbetare släppte allt annat och satte i gång. Vi hade en grupp av inköpare från de respektive regionerna som ringde runt utifrån den kritiska listan, berättar Maria Landgren.

Kritiska listan var vårdens och inköparnas lista över läkemedel sin var nödvändiga i vården av covid-19-patienter. Läkemedel som hela världen efterfrågade samtidigt och riskerade att inte räcka till. Listan innehöll 145 substanser och 434 produkter.

Fördelade propofol

Fyrlän samarbetade med läkemedelsdistributörerna Oriola och Tamro som bistod med sin kunskap och sina kontakter samt hjälpte till med praktisk hantering av inköpen. Dessutom etablerades samarbete med Läkemedelsindustriföreningen, LIF, och Föreningen för generikaläkemedel och biosimilarer, FGL. Även de försökte på olika sätt underlätta för de svenska inköparna att ta sig fram på marknaden.

– Vårt fokus var och är att se till att inte en enda covid-19-patient ska gå miste om adekvat vård under pandemin på grund av läkemedelsbrist. Vi har lyckats med det hittills – men några gånger har det varit på gränsen.

För två produkter har försörjningsläget periodvis varit särskilt kritiskt. Det gäller sterilt vatten samt narkosmedlet propofol som behövs vid respiratorvård. Beträffande dessa produkter har en särskild fördelningsgrupp skött tilldelningen till regionerna på basis av antalet belagda intensivvårdsplatser.

– Tack vare denna fördelning förhindrade vi att någon större regions beställning ledde till att resten av landet blev utan.

Ändrade inriktning

Enligt Maria Landgren ledde det koordinerade nationella agerandet på marknaden till många erbjudanden som annars skulle ha gått Sverige förbi. Ändå fick Fyrlän snabbt överge sin ursprungliga målsättning att köpa in tre månaders svensk förbrukning av produkterna på kritiska listan till ett nationellt läkemedelsförråd.

Ursprungsplanen var att köpa in läkemedel för cirka 400 miljoner kronor till det nationella förrådet. Men hittills har Fyrlän köpt in läkemedel för endast omkring 134 miljoner kronor till förrådet, som hanteras av grossisterna Oriola och Tamro på regionernas uppdrag.

– Det gick helt enkelt inte att köpa så stora mängder som vi hade tänkt mitt i en kris när alla länder behövde samma läkemedel, säger Maria Landgren.

I stället för att försöka fylla på det nationella läkemedelsförrådet ändrade Fyrlän inriktning för vissa produkter. Inköparna lade kraften på att spåra upp inköpsmöjligheter på marknaden och förmedla dessa till regionerna som sedan ofta kunde köpa.

– Vi insåg att det var bättre att få ut läkemedel direkt till vården än att lägga dem på hyllor. Allt som kom in gick ut utan att mellanlanda i vårt förråd. Vi såg också att det var en stor fördel att så långt som möjligt låta inköpen gå genom regionernas vanliga flöden.

Höga priser på licenspreparat

För att de nationella inköparna skulle veta vilka läkemedel olika regioner behövde byggdes särskilda rapporteringskedjor. Där rapporterade vården till lokala nätverk av läkemedelsexperter som rapporterade vidare till nationell nivå.

Läkemedel klassades som gröna (=tillräcklig tillgång), gula (=viss risk för brist) och röda (=akut risk för brist eller redan brist). Utifrån de inrapporterade behoven kunde den nationella gruppen genom sina kontakter ute på marknaden hjälpa alla regioner att få tag i de läkemedel de behövde. Eller att hitta alternativa läkemedel eller köpa licenspreparat från utlandet.

Maria Landgren tycker inte att läkemedelsbolagen generellt sett har utnyttjat att det varit säljarens marknad genom att pressa upp priserna.

– De situationer som resulterat i ovanligt höga priser är när vi fått köpa licensprodukter, som det var med exempelvis propofol. Då var de dyraste inköpspriserna tre-fyra gånger högre än de vanliga avtalspriserna.

Tidskrävande ordna uttag från förrådet

När det svenska coronaläget började lugna sig ställdes Fyrlän inför nästa utmaning. Det är dags att börja sälja vidare läkemedel från det nationella förråd med 152 produkter till ett värde av drygt 130 miljoner kronor som de trots allt lyckats bygga upp.

De fyra regionerna har av praktiska skäl använt sina egna avtal och kassor för inköpen till det nationella förrådet och äger alltså varierande delar av det som finns där. När de ska sälja vidare till andra regioner är de juridiskt sett därför partihandlare.

En region som vill handla från förrådet måste därmed gå via en apoteksaktör som gör beställningen. Dessa rutiner är normalt till stor del automatiserade och det har tagit tid att skapa nya sådana rutiner med det nya nationella läkemedelsförrådet som partihandelspart.

– Det var mycket mer utmanande än vi hade kunnat föreställa oss att kunna ta ut läkemedel från förrådet. Men nu har vi börjat få rutiner på plats och det kommer att ske uttag inom kort, säger Maria Landgren.

– När det gäller de prisdifferenser som eventuellt uppstår mellan Fyrläns inköpspris och andra regioners avtalspris så kommer detta att redas upp i efterhand, exakt hur är ännu inte klart.

Beredskap inför fortsatt pandemi

När Maria Landgren summerar de tre första månadernas erfarenheter drar hon framför allt två generella slutsatser om krisberedskapen på läkemedelsområdet. Dels att Sverige behöver en i förväg beslutad ordning för att snabbt kunna få i gång nationell upphandling vid en kris.

Och dels att vi behöver ett eller flera beredskapslager av kritiska läkemedel.

– Nu måste vi fortsätta den diskussionen och verkligen ta till vara de praktiska lärdomarna. Någon måste få ett tydligt uppdrag och få det att hända.

Fyrlän har även fortsatt regionernas uppdrag att samordna läkemedelsförsörjningen under pandemin. Men efter de första intensiva månaderna har nu arbetet gått in i en ny fas eftersom coronaläget i vårt land lugnat sig något.

– Just nu pausar vi inköpen och stannar upp för att summera våra erfarenheter hittills. Det är viktigt att dra nytta av lärdomarna, säger Maria Landgren.

– Vi vet till exempel inte vad som händer med virusspridningen i höst. Om det kommer en andra våg ska vi inte hamna i kaos utan vara beredda.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng