Årlig arkivering 2003

Med hjälp av kvalitetsindikatorerna ska man kunna mäta och följa kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre. En indikator är ett kvantitativt mått som måste vara formulerad så att den går att mäta rent praktiskt. Indikatorerna ska uppmärksamma och varsko om en avvikelse från det normala eller önskvärda sker.
Bakgrunden är att flera undersökningar på senare år har visat på många brister i äldres läkemedelsanvändning. Den omfattande användningen av neuroleptika på sjukhem är ett exempel liksom långverkande bensodiazepiner och antikolinergika som kan ge kognitiva störningar och förvirring hos äldre.

Två kategorier
Indikatorerna delas in i läkemedelsspecifika indikatorer och diagnosspecifika indikatorer. Den första kategorin består av sex indikatorer och hit hör bland annat olämpliga preparat, olämplig dosering samt tecken på olämpliga läkemedelskombinationer. Här ska andelen som använder dessa läkemedel vara så låg som möjligt. Sömnmedel som används dagligen under mer än en månad utan omprövning indikerar till exempel olämplig användning, liksom tarmirriterande medel dagligen under mer än tre veckor.
Diagnosspecifika indikatorer beskriver förekomsten av rationell, irrationell och olämplig eller riskfylld läkemedelsanvändning vid tolv av de vanligaste diagnoserna hos äldre som hypertoni, hjärtsvikt, urinvägsinfektion, demens och depression.

På olika nivåer
Kvalitetsindikatorerna ska kunna användas på olika nivåer. På nationell nivå kan de användas för att kartlägga kvaliteten på läkemedelsanvändningen i stort och på regional nivå av till exempel läkemedelskommittéer.
?Den kanske viktigaste användningen är vid läkemedelsgenomgångar på sjukhem och andra boendeformer för äldre. Där kan indikatorerna vara ett stöd som ger struktur i arbetet och som gör det lättare att definiera vad som är god och dålig kvalitet i läkemedelsanvändningen, säger Johan Fastbom som varit projektledare för arbetet med kvalitetsindikatorer för äldre.
?Använder man sig av indikatorerna vid läkemedelsgenomgångar kommer man troligen att upptäcka mönster i behandlingen som det kan vara vettigt att göra något åt.
Han menar att antalet läkemedel är den absolut största riskfaktorn för läkemedelsproblem och allvarliga biverkningar. Det är därför viktigt att se till att patienten bara använder de läkemedel som är nödvändiga.
En utmaning är att förbättra läkemedelsanvändningen för äldre som bor hemma, anser han. Det är en allt större grupp som inte är lika mycket studerad som personer i olika typer av äldreboende. I arbetet behövs mer samarbete mellan de olika vårdnivåerna.
?Från farmacevter har jag fått många positiva reaktioner på kvalitetsindikatorerna, de är till exempel ett stöd i deras arbete med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsprofiler, säger han.

Byggs in i förskrivarstöd
Johan Fastbom är också initiativtagare till ett förskrivningsstöd, MiniQ, som bland annat bygger på de tidigare publicerade indikatorerna (Socialstyrelsen 2000:8). Dataprogrammet är precis klart och har nyligen testats av läkare i Västerås. På sikt tänker sig Johan Fastbom att man gör programmet mer omfattande.
?Den första versionen innehåller bara de viktigaste indikatorerna och från nästa år har vi tänkt oss att bygga in de nya indikatorerna, säger han.
Meningen med programmet är att det ska vara fristående och oberoende av det system som läkemedelslistan hämtas ifrån, enkelt att använda och ge en snabb kvalitetsanalys av läkemedelsanvändningen.
Programmet analyserar till exempel förekomsten av antikolinerga läkemedel, långverkande bensodiazepiner, dubbelanvändning, interaktioner och läkemedel som är olämpliga vid vissa diagnoser. MiniQ har utvecklats av företaget Axalon, inte på Socialstyrelsens uppdrag.

Studier har visat att mellan tio och trettio procent av äldre som läggs in på akutmedicinska kliniker, kommit dit på grund av läkemedelsrelaterade problem.

? Det är höga siffror, det är allvarligt och det är kostsamt. Orsaken till besöket kan vara antingen att patienten fått för mycket eller för litet läkemedel, att de inte förstått information eller inte givit information till doktorn. Men ett akutbesök kan förstås också orsakas av helt nya sjukdomssymtom och förvärrad sjukdomsbild. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Vi kan inte eliminera problemen men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig.

Farmacevter oförstående

Enligt Per Hartvig överskuggar de strukturella grundproblemen i vården med råge de ofta diskuterade men i regel hypotetiska farmakokinetiska förändringar som sker hos äldre personer, och även de flesta farmakodynamiska förändringarna.

? Det är vanligt och gångbart, inte minst bland farmacevter, att problematiken kring läkemedel hos äldre ses som något absolut. Halveringstiden för ett läkemedel kanske ökar från åtta till tolv timmar, farmacevten tar till sig detta och ser ett hotfullt problem som måste åtgärdas. I själva verket är den individuella variabiliteten ofta mycket stor vad gäller farmakokinetik, läkemedelseffekt med mera. Hotet i sammanhanget är inte en förändrad halveringstid hit eller dit utan snarare djupt rotade ofullkomligheter på såväl vårdorganisatorisk som individnivå.

Trots att Per Hartvig själv är apotekare i botten, är han inte nådig mot sina yrkesfränder, som han i detta sammanhang utmålar som närmast naiva och obetänksamma.

? Farmacevter, liksom många opinionsbildare, förstör ibland mer än vad de tillför. De är oförstående inför eller vet för lite om den totala situationen för patienten.

Stort persongalleri

Två systemfel som är förödande för läkemedelsanvändningen är enligt Per Hartvig den dåliga kontinuiteten i kontakterna med vården, och den bristande kommunikationen mellan i sig ofta välfungerande vårdenheter.

? En äldre patient kan ha ett batteri av läkemedel utskrivna på medicinkliniken, som den ansvarige distriktsläkaren, som inte alltid är samma person vid varje besök, har dålig kontroll på och inte vågar eller har tid att göra något åt. Läkemedel ackumuleras på så sätt hos patienten, vilket inte nödvändigtvis behöver vara dåligt men inte heller bra. Något tänkande kring att läkemedel i början borde ges som en kur under ett par veckor på försök existerar alltför sällan. Utsättning är bland det svåraste som finns och är sällan något man vågar sig på. Tyvärr gynnar hela systemet en oövertänkt läkemedelsanvändning, säger Per Hartvig.

? I Storbritannien har man ofta en bättre kontinuitet i vården. Här har patienten en fast kontakt med sin egen allmänläkare, som i regel är restriktiv vad gäller att sätta in läkemedel. Förskrivningen i Storbritannien är därför jämförelsevis låg.

I Sverige möter patienterna istället i många fall ett stort persongalleri av företrädare för vården, där ingen har full kontroll på patienten och ansvarssituationen är otydlig.

? På landsbygden kan situationen ibland vara något bättre när relationen mellan patienten och distriktsläkaren på orten är mer stabil. På vissa håll är dock läkarbristen stor och distriktsläkaren är ?veckans dansk? snarare än en och samma person.

? Läkarna i Sverige är gediget utbildade, medvetna och har sina käpphästar som ofta är baserade på egen erfarenhet. Kunskapen finns alltså, men de yttre förutsättningarna att tillämpa den saknas ofta, vilket också gör många av dem förtvivlade.

Äldrevårdcentraler bra idé

Vad kan då göras för att förbättra situationen? En viktig del i Per Hartvigs förändringsrecept är tydligt ansvariga läkare. Han applåderar förslaget om så kallade äldrevårdcentraler som framförts av Barbro Westerholm, som skulle kunna ge de äldre en stabil kontaktpunkt med vården och ett forum för att ställa enklare hälsofrågor.

Han anser också liksom många röster i debatten att förskrivarnas bristande överblick av läkemedelsanvändningen på individnivå är ett problem.

? Det vore bra med en bättre bild av vad patienterna verkligen tar för läkemedel. Det vore också angeläget med den typ av forskarstudier som ett register med individbaserade läkemedelsdata skulle möjliggöra. Frågan är dock om den förbättrade överblicken skulle inge förskrivarna tillräcklig kunskap, kraft och mod att verkligen förändra något.

Per Hartvig är dock tveksam till att farmacevter ska få tillgång till den typ av register som skisseras i den senaste statliga läkemedelsutredningen.

? Jag är uppriktigt sagt lite rädd för detta. Det finns alltför många ambitiösa apotekare som ser interaktioner överallt, vilka i själva verket nästan alltid saknar betydelse. Farmacevterna får ingen bra bild av den totala situationen för patienten, dennes problem, symtom och lidande via registret. De skulle dock kunna tillföra mycket på äldrevårdscentraler, där de skulle få en bättre bild av patienterna och deras problem.

Obetydlig farmakokinetik

Per Hartvig tycker inte att de farmakokinetiska och många av de farmakodynamiska förändringar som sker hos äldre bör överbetonas.

? Farmakokinetiken brukar jag själv mer eller mindre avsiktligt hoppa över vid mina föreläsningar om läkemedel och äldre. Det handlar i regel om obetydligheter. Ett mycket stort problem är snarare den förvirring som ofta kan uppträda vid tung läkemedelsbehandling hos äldre. Vad som är relaterat till läkemedel respektive sjukdom är dock ofta svårt att reda ut. Men det är uppenbart att många äldre mår betydligt bättre efter att man rensat upp i läkemedelslistan.

Studier har visat att mellan tio och trettio procent av äldre som läggs in på akutmedicinska kliniker, kommit dit på grund av läkemedelsrelaterade problem.

? Det är höga siffror, det är allvarligt och det är kostsamt. Orsaken till besöket kan vara antingen att patienten fått för mycket eller för litet läkemedel, att de inte förstått information eller inte givit information till doktorn. Men ett akutbesök kan förstås också orsakas av helt nya sjukdomssymtom och förvärrad sjukdomsbild. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Vi kan inte eliminera problemen men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig.

Farmacevter oförstående

Enligt Per Hartvig överskuggar de strukturella grundproblemen i vården med råge de ofta diskuterade men i regel hypotetiska farmakokinetiska förändringar som sker hos äldre personer, och även de flesta farmakodynamiska förändringarna.

? Det är vanligt och gångbart, inte minst bland farmacevter, att problematiken kring läkemedel hos äldre ses som något absolut. Halveringstiden för ett läkemedel kanske ökar från åtta till tolv timmar, farmacevten tar till sig detta och ser ett hotfullt problem som måste åtgärdas. I själva verket är den individuella variabiliteten ofta mycket stor vad gäller farmakokinetik, läkemedelseffekt med mera. Hotet i sammanhanget är inte en förändrad halveringstid hit eller dit utan snarare djupt rotade ofullkomligheter på såväl vårdorganisatorisk som individnivå.

Trots att Per Hartvig själv är apotekare i botten, är han inte nådig mot sina yrkesfränder, som han i detta sammanhang utmålar som närmast naiva och obetänksamma.

? Farmacevter, liksom många opinionsbildare, förstör ibland mer än vad de tillför. De är oförstående inför eller vet för lite om den totala situationen för patienten.

Stort persongalleri

Två systemfel som är förödande för läkemedelsanvändningen är enligt Per Hartvig den dåliga kontinuiteten i kontakterna med vården, och den bristande kommunikationen mellan i sig ofta välfungerande vårdenheter.

? En äldre patient kan ha ett batteri av läkemedel utskrivna på medicinkliniken, som den ansvarige distriktsläkaren, som inte alltid är samma person vid varje besök, har dålig kontroll på och inte vågar eller har tid att göra något åt. Läkemedel ackumuleras på så sätt hos patienten, vilket inte nödvändigtvis behöver vara dåligt men inte heller bra. Något tänkande kring att läkemedel i början borde ges som en kur under ett par veckor på försök existerar alltför sällan. Utsättning är bland det svåraste som finns och är sällan något man vågar sig på. Tyvärr gynnar hela systemet en oövertänkt läkemedelsanvändning, säger Per Hartvig.

? I Storbritannien har man ofta en bättre kontinuitet i vården. Här har patienten en fast kontakt med sin egen allmänläkare, som i regel är restriktiv vad gäller att sätta in läkemedel. Förskrivningen i Storbritannien är därför jämförelsevis låg.

I Sverige möter patienterna istället i många fall ett stort persongalleri av företrädare för vården, där ingen har full kontroll på patienten och ansvarssituationen är otydlig.

? På landsbygden kan situationen ibland vara något bättre när relationen mellan patienten och distriktsläkaren på orten är mer stabil. På vissa håll är dock läkarbristen stor och distriktsläkaren är ?veckans dansk? snarare än en och samma person.

? Läkarna i Sverige är gediget utbildade, medvetna och har sina käpphästar som ofta är baserade på egen erfarenhet. Kunskapen finns alltså, men de yttre förutsättningarna att tillämpa den saknas ofta, vilket också gör många av dem förtvivlade.

Äldrevårdcentraler bra idé

Vad kan då göras för att förbättra situationen? En viktig del i Per Hartvigs förändringsrecept är tydligt ansvariga läkare. Han applåderar förslaget om så kallade äldrevårdcentraler som framförts av Barbro Westerholm, som skulle kunna ge de äldre en stabil kontaktpunkt med vården och ett forum för att ställa enklare hälsofrågor.

Han anser också liksom många röster i debatten att förskrivarnas bristande överblick av läkemedelsanvändningen på individnivå är ett problem.

? Det vore bra med en bättre bild av vad patienterna verkligen tar för läkemedel. Det vore också angeläget med den typ av forskarstudier som ett register med individbaserade läkemedelsdata skulle möjliggöra. Frågan är dock om den förbättrade överblicken skulle inge förskrivarna tillräcklig kunskap, kraft och mod att verkligen förändra något.

Per Hartvig är dock tveksam till att farmacevter ska få tillgång till den typ av register som skisseras i den senaste statliga läkemedelsutredningen.

? Jag är uppriktigt sagt lite rädd för detta. Det finns alltför många ambitiösa apotekare som ser interaktioner överallt, vilka i själva verket nästan alltid saknar betydelse. Farmacevterna får ingen bra bild av den totala situationen för patienten, dennes problem, symtom och lidande via registret. De skulle dock kunna tillföra mycket på äldrevårdscentraler, där de skulle få en bättre bild av patienterna och deras problem.

Obetydlig farmakokinetik

Per Hartvig tycker inte att de farmakokinetiska och många av de farmakodynamiska förändringar som sker hos äldre bör överbetonas.

? Farmakokinetiken brukar jag själv mer eller mindre avsiktligt hoppa över vid mina föreläsningar om läkemedel och äldre. Det handlar i regel om obetydligheter. Ett mycket stort problem är snarare den förvirring som ofta kan uppträda vid tung läkemedelsbehandling hos äldre. Vad som är relaterat till läkemedel respektive sjukdom är dock ofta svårt att reda ut. Men det är uppenbart att många äldre mår betydligt bättre efter att man rensat upp i läkemedelslistan.

Antalet äldre med flera sjukdomar ökar och allt fler av dessa bor kvar hemma. För de multisjuka äldre görs en mängd olika insatser men det sker utan samordning. Den här gruppen behöver en sammanhållen vård och omsorg där inrättandet av äldreteam är en förutsättning. Det menar Ulla Gurner vid Äldrecentrum som tillsammans med Mats Thorslund skrivit boken ?Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre?, som nyss kommit ut.
Ulla Gurner och medarbetare har i en serie studier utgått från äldre patienter (75+) som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller flera olika tillfällen och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser. Undersökningarna gjordes i Stockholms län och baserades på journaler och aktuella medicinlistor. Enligt studierna var 13 procent av samtliga slutenvårdade som var 75 år och äldre under 1999 multisjuka och gruppen utgjorde 3,6 procent av den totala befolkningen i åldersgruppen i Stockholms län.

Helhetsbild saknas
Studierna visar att de multisjuka som bor hemma har minst lika många läkemedel eller fler än de som bor på sjukhem och ingen ansvarig läkare. Patienterna har i medeltal 12 läkemedel var och det finns personer som har upp mot 22 läkemedel.
I projektet har man också gjort intervjuer med de äldre och med anhöriga där man har fått deras egna berättelser om vilken typ av problem de har med sina läkemedel.
?Det alla saknar är en läkare som tar ansvar för helheten i alla olika insatser. Patienterna skulle behöva en läkare som gör hembesök och som har kontakt med distriktssköterska, hemtjänstpersonal och anhöriga, säger Ulla Gurner.
?Då skulle man göra helt andra avvägningar än att bara ösa på med den här mängden mediciner.
Hon menar att primärvården är sällsynt dåligt organiserad för att ta hand om dessa patienter som tar så stor del av resurserna i form av läkemedel och vård. Som det är idag finns det ingen i öppenvården som följer upp hur det går med de läkemedel som patienterna fått på sjukhuset. Patienterna får ofta problem med de nya läkemedlen och åker in på sjukhus igen för biverkningar.
Studierna visar att de multisjuka äldre är en mycket resurskrävande grupp. De utgör bara 13 procent av alla personer över 75 år som vårdas i sluten vård någon gång men de tar 40 procent av alla vårddagar. Studierna visar också att de multisjuka har betydligt längre vårdtid än andra i samma åldersgrupp, 32 dagar jämfört med sju dagar i genomsnitt.
Ulla Gurner menar att man måste öka samarbetet mellan olika vårdnivåer och att man måste gå hem till de äldre. I särkilt boendet har de äldre ett vakande öga på sig, inte minst i form av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, vilket de hemmanboende saknar.
? I Stockholms län är det bara Sigtuna som har kommunalt anställda sjuksköterskor ute i ordinärt boende, säger hon.

Vaxholm bra exempel
Ett exempel på att det kan fungera bättre är Vaxholms kommun. Det visar en studie som Ulla Gurner och Johan Fastbom gjorde på primärvårdsbaserad vård av multisjuka i Vaxholm år 2000. Där har ett samarbete mellan husläkarmottagningens äldreteam och kommunens äldreomsorg successivt fått växa fram. Behoven hos de äldre och inte ansvarsgränser har fått bli utgångspunkten.
Den visade att patienterna i genomsnitt använde 9,4 läkemedel, vilket är något mindre än i de andra studierna från Stockholms län.
Ändå finns det många problem kvar att lösa. En analys med hjälp av kvalitetsindikatorer i Vaxholmsstudien visade bland annat att mer än var tredje äldre hade tre eller fler preparat som kan orsaka kognitiva störningar eller förvirring. Nästan var fjärde patient använde långverkande lugnande medel eller sömnmedel. Analysen visade också att nästan var femte patient hade minst en dubblering av läkemedel som är onödig eller riskfylld.

Antalet äldre med flera sjukdomar ökar och allt fler av dessa bor kvar hemma. För de multisjuka äldre görs en mängd olika insatser men det sker utan samordning. Den här gruppen behöver en sammanhållen vård och omsorg där inrättandet av äldreteam är en förutsättning. Det menar Ulla Gurner vid Äldrecentrum som tillsammans med Mats Thorslund skrivit boken ?Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre?, som nyss kommit ut.
Ulla Gurner och medarbetare har i en serie studier utgått från äldre patienter (75+) som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller flera olika tillfällen och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser. Undersökningarna gjordes i Stockholms län och baserades på journaler och aktuella medicinlistor. Enligt studierna var 13 procent av samtliga slutenvårdade som var 75 år och äldre under 1999 multisjuka och gruppen utgjorde 3,6 procent av den totala befolkningen i åldersgruppen i Stockholms län.

Helhetsbild saknas
Studierna visar att de multisjuka som bor hemma har minst lika många läkemedel eller fler än de som bor på sjukhem och ingen ansvarig läkare. Patienterna har i medeltal 12 läkemedel var och det finns personer som har upp mot 22 läkemedel.
I projektet har man också gjort intervjuer med de äldre och med anhöriga där man har fått deras egna berättelser om vilken typ av problem de har med sina läkemedel.
?Det alla saknar är en läkare som tar ansvar för helheten i alla olika insatser. Patienterna skulle behöva en läkare som gör hembesök och som har kontakt med distriktssköterska, hemtjänstpersonal och anhöriga, säger Ulla Gurner.
?Då skulle man göra helt andra avvägningar än att bara ösa på med den här mängden mediciner.
Hon menar att primärvården är sällsynt dåligt organiserad för att ta hand om dessa patienter som tar så stor del av resurserna i form av läkemedel och vård. Som det är idag finns det ingen i öppenvården som följer upp hur det går med de läkemedel som patienterna fått på sjukhuset. Patienterna får ofta problem med de nya läkemedlen och åker in på sjukhus igen för biverkningar.
Studierna visar att de multisjuka äldre är en mycket resurskrävande grupp. De utgör bara 13 procent av alla personer över 75 år som vårdas i sluten vård någon gång men de tar 40 procent av alla vårddagar. Studierna visar också att de multisjuka har betydligt längre vårdtid än andra i samma åldersgrupp, 32 dagar jämfört med sju dagar i genomsnitt.
Ulla Gurner menar att man måste öka samarbetet mellan olika vårdnivåer och att man måste gå hem till de äldre. I särkilt boendet har de äldre ett vakande öga på sig, inte minst i form av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, vilket de hemmanboende saknar.
? I Stockholms län är det bara Sigtuna som har kommunalt anställda sjuksköterskor ute i ordinärt boende, säger hon.

Vaxholm bra exempel
Ett exempel på att det kan fungera bättre är Vaxholms kommun. Det visar en studie som Ulla Gurner och Johan Fastbom gjorde på primärvårdsbaserad vård av multisjuka i Vaxholm år 2000. Där har ett samarbete mellan husläkarmottagningens äldreteam och kommunens äldreomsorg successivt fått växa fram. Behoven hos de äldre och inte ansvarsgränser har fått bli utgångspunkten.
Den visade att patienterna i genomsnitt använde 9,4 läkemedel, vilket är något mindre än i de andra studierna från Stockholms län.
Ändå finns det många problem kvar att lösa. En analys med hjälp av kvalitetsindikatorer i Vaxholmsstudien visade bland annat att mer än var tredje äldre hade tre eller fler preparat som kan orsaka kognitiva störningar eller förvirring. Nästan var fjärde patient använde långverkande lugnande medel eller sömnmedel. Analysen visade också att nästan var femte patient hade minst en dubblering av läkemedel som är onödig eller riskfylld.

Antalet äldre med flera sjukdomar ökar och allt fler av dessa bor kvar hemma. För de multisjuka äldre görs en mängd olika insatser men det sker utan samordning. Den här gruppen behöver en sammanhållen vård och omsorg där inrättandet av äldreteam är en förutsättning. Det menar Ulla Gurner vid Äldrecentrum som tillsammans med Mats Thorslund skrivit boken ?Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre?, som nyss kommit ut.
Ulla Gurner och medarbetare har i en serie studier utgått från äldre patienter (75+) som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller flera olika tillfällen och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser. Undersökningarna gjordes i Stockholms län och baserades på journaler och aktuella medicinlistor. Enligt studierna var 13 procent av samtliga slutenvårdade som var 75 år och äldre under 1999 multisjuka och gruppen utgjorde 3,6 procent av den totala befolkningen i åldersgruppen i Stockholms län.

Helhetsbild saknas
Studierna visar att de multisjuka som bor hemma har minst lika många läkemedel eller fler än de som bor på sjukhem och ingen ansvarig läkare. Patienterna har i medeltal 12 läkemedel var och det finns personer som har upp mot 22 läkemedel.
I projektet har man också gjort intervjuer med de äldre och med anhöriga där man har fått deras egna berättelser om vilken typ av problem de har med sina läkemedel.
?Det alla saknar är en läkare som tar ansvar för helheten i alla olika insatser. Patienterna skulle behöva en läkare som gör hembesök och som har kontakt med distriktssköterska, hemtjänstpersonal och anhöriga, säger Ulla Gurner.
?Då skulle man göra helt andra avvägningar än att bara ösa på med den här mängden mediciner.
Hon menar att primärvården är sällsynt dåligt organiserad för att ta hand om dessa patienter som tar så stor del av resurserna i form av läkemedel och vård. Som det är idag finns det ingen i öppenvården som följer upp hur det går med de läkemedel som patienterna fått på sjukhuset. Patienterna får ofta problem med de nya läkemedlen och åker in på sjukhus igen för biverkningar.
Studierna visar att de multisjuka äldre är en mycket resurskrävande grupp. De utgör bara 13 procent av alla personer över 75 år som vårdas i sluten vård någon gång men de tar 40 procent av alla vårddagar. Studierna visar också att de multisjuka har betydligt längre vårdtid än andra i samma åldersgrupp, 32 dagar jämfört med sju dagar i genomsnitt.
Ulla Gurner menar att man måste öka samarbetet mellan olika vårdnivåer och att man måste gå hem till de äldre. I särkilt boendet har de äldre ett vakande öga på sig, inte minst i form av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, vilket de hemmanboende saknar.
? I Stockholms län är det bara Sigtuna som har kommunalt anställda sjuksköterskor ute i ordinärt boende, säger hon.

Vaxholm bra exempel
Ett exempel på att det kan fungera bättre är Vaxholms kommun. Det visar en studie som Ulla Gurner och Johan Fastbom gjorde på primärvårdsbaserad vård av multisjuka i Vaxholm år 2000. Där har ett samarbete mellan husläkarmottagningens äldreteam och kommunens äldreomsorg successivt fått växa fram. Behoven hos de äldre och inte ansvarsgränser har fått bli utgångspunkten.
Den visade att patienterna i genomsnitt använde 9,4 läkemedel, vilket är något mindre än i de andra studierna från Stockholms län.
Ändå finns det många problem kvar att lösa. En analys med hjälp av kvalitetsindikatorer i Vaxholmsstudien visade bland annat att mer än var tredje äldre hade tre eller fler preparat som kan orsaka kognitiva störningar eller förvirring. Nästan var fjärde patient använde långverkande lugnande medel eller sömnmedel. Analysen visade också att nästan var femte patient hade minst en dubblering av läkemedel som är onödig eller riskfylld.

En mycket hög psykofarmakaanvändning och en omfattande felmedicinering som var högre för patienter mellan 65 och 79 år än för äldre patienter. Det blev resultatet när man med hjälp av kvalitetsindikatorer analyserade patienter i Apodosregistret i Jönköpings län. Däremot hade användningen av långverkande bensodiazepiner minskat jämfört med tidigare studier.
Ett problem när man ska granska läkemedelsanvändningen hos äldre är att det inte finns ett nationellt läkemedelsregister. I databaser över dosdispenserade läkemedel finns däremot alla läkemedel registrerade. Apotekare Jonny Olsson och medarbetare vid Socialstyrelsens läkemedelsavdelning har använt Apodosdatabasen från Jönköpings län för att analysera äldres läkemedelsanvändning under år 2002.
Totalt 3 705 personer över 65 år ingick i studien varav 21 procent bodde i demensboende och 79 procent i vanligt äldreboende. Medelåldern var 84,9 år och 72 procent var kvinnor. Sedan analyserades alla data med hjälp av en rad uppsatta kvalitetsindikatorer som gav information om olämplig läkemedelsanvändning.

Yngre äldre och äldre äldre
Studien skiljer sig från andra studier genom att man delat in personerna i yngre äldre (65 till 79 år) och äldre äldre som är 80 år och äldre.
? Då ser man tydligt att för samtliga kvalitetsindikatorer är det de yngre äldre som har en högre förekomst av olämplig medicinering, till exempel läkemedel med antikolinerga effekter som kan orsaka förvirringstillstånd hos äldre, säger Jonny Olsson.
Han tror att en förklaring kan vara att läkarna är mer försiktiga i sin förskrivning till äldre äldre.
Även om de läkemedelsrelaterade problem till stor del är samma som i tidigare studier finns det vissa skillnader. Till exempel ligger antalet läkemedel högre, drygt 10 läkemedel i genomsnitt och användningen av psykofarmaka var så hög som 85 procent i demensboende och 80 procent i ordinärt äldreboende. En anledning är att antidepressiva och neuroleptika används i så stor omfattning, menar Jonny Olsson.
?Några nyligen gjorda studier har funnit att indikation vid förskrivning av antidepressiva och neuroleptika ofta saknas, säger han.


Många kvalitetsbrister
Användningen av antikolinergika var hög, 20 procent i båda typerna av boende. Kolinesterashämmare användes av 15 procent i demensboende och 4 procent i annat boende. Antalet dubbelförskrivningar var lika hög i båda typerna av boende, drygt 20 procent. Andelen patienter som hade tre eller fler psykofarmaka var så många som 35 procent i demensboende.
Förekomsten av potentiella klass C-interaktioner var omfattande särskilt på sjukhem, drygt 40 procent. Med det menas sådana kombinationer som kräver dosjustering.
? Ännu mer anmärkningsvärt var att D-interaktioner, som bör undvikas enligt FASS, var så vanliga som drygt åtta procent, säger Jonny Olsson.
Ett positivt resultat när man mätte indikatorerna var att förskrivningen av långverkande bensodiazepiner hade minskat, det var en klar skillnad mot tidigare studier från bland annat Kungsholmsprojektet och Socialstyrelsen.
Ett ökande antal förskrivare per patient (i genomsnitt 3,1) kunde kopplas till en lägre kvalitet på läkemedelsanvändningen enligt alla indikatorer.

En mycket hög psykofarmakaanvändning och en omfattande felmedicinering som var högre för patienter mellan 65 och 79 år än för äldre patienter. Det blev resultatet när man med hjälp av kvalitetsindikatorer analyserade patienter i Apodosregistret i Jönköpings län. Däremot hade användningen av långverkande bensodiazepiner minskat jämfört med tidigare studier.
Ett problem när man ska granska läkemedelsanvändningen hos äldre är att det inte finns ett nationellt läkemedelsregister. I databaser över dosdispenserade läkemedel finns däremot alla läkemedel registrerade. Apotekare Jonny Olsson och medarbetare vid Socialstyrelsens läkemedelsavdelning har använt Apodosdatabasen från Jönköpings län för att analysera äldres läkemedelsanvändning under år 2002.
Totalt 3 705 personer över 65 år ingick i studien varav 21 procent bodde i demensboende och 79 procent i vanligt äldreboende. Medelåldern var 84,9 år och 72 procent var kvinnor. Sedan analyserades alla data med hjälp av en rad uppsatta kvalitetsindikatorer som gav information om olämplig läkemedelsanvändning.

Yngre äldre och äldre äldre
Studien skiljer sig från andra studier genom att man delat in personerna i yngre äldre (65 till 79 år) och äldre äldre som är 80 år och äldre.
? Då ser man tydligt att för samtliga kvalitetsindikatorer är det de yngre äldre som har en högre förekomst av olämplig medicinering, till exempel läkemedel med antikolinerga effekter som kan orsaka förvirringstillstånd hos äldre, säger Jonny Olsson.
Han tror att en förklaring kan vara att läkarna är mer försiktiga i sin förskrivning till äldre äldre.
Även om de läkemedelsrelaterade problem till stor del är samma som i tidigare studier finns det vissa skillnader. Till exempel ligger antalet läkemedel högre, drygt 10 läkemedel i genomsnitt och användningen av psykofarmaka var så hög som 85 procent i demensboende och 80 procent i ordinärt äldreboende. En anledning är att antidepressiva och neuroleptika används i så stor omfattning, menar Jonny Olsson.
?Några nyligen gjorda studier har funnit att indikation vid förskrivning av antidepressiva och neuroleptika ofta saknas, säger han.


Många kvalitetsbrister
Användningen av antikolinergika var hög, 20 procent i båda typerna av boende. Kolinesterashämmare användes av 15 procent i demensboende och 4 procent i annat boende. Antalet dubbelförskrivningar var lika hög i båda typerna av boende, drygt 20 procent. Andelen patienter som hade tre eller fler psykofarmaka var så många som 35 procent i demensboende.
Förekomsten av potentiella klass C-interaktioner var omfattande särskilt på sjukhem, drygt 40 procent. Med det menas sådana kombinationer som kräver dosjustering.
? Ännu mer anmärkningsvärt var att D-interaktioner, som bör undvikas enligt FASS, var så vanliga som drygt åtta procent, säger Jonny Olsson.
Ett positivt resultat när man mätte indikatorerna var att förskrivningen av långverkande bensodiazepiner hade minskat, det var en klar skillnad mot tidigare studier från bland annat Kungsholmsprojektet och Socialstyrelsen.
Ett ökande antal förskrivare per patient (i genomsnitt 3,1) kunde kopplas till en lägre kvalitet på läkemedelsanvändningen enligt alla indikatorer.

En mycket hög psykofarmakaanvändning och en omfattande felmedicinering som var högre för patienter mellan 65 och 79 år än för äldre patienter. Det blev resultatet när man med hjälp av kvalitetsindikatorer analyserade patienter i Apodosregistret i Jönköpings län. Däremot hade användningen av långverkande bensodiazepiner minskat jämfört med tidigare studier.
Ett problem när man ska granska läkemedelsanvändningen hos äldre är att det inte finns ett nationellt läkemedelsregister. I databaser över dosdispenserade läkemedel finns däremot alla läkemedel registrerade. Apotekare Jonny Olsson och medarbetare vid Socialstyrelsens läkemedelsavdelning har använt Apodosdatabasen från Jönköpings län för att analysera äldres läkemedelsanvändning under år 2002.
Totalt 3 705 personer över 65 år ingick i studien varav 21 procent bodde i demensboende och 79 procent i vanligt äldreboende. Medelåldern var 84,9 år och 72 procent var kvinnor. Sedan analyserades alla data med hjälp av en rad uppsatta kvalitetsindikatorer som gav information om olämplig läkemedelsanvändning.

Yngre äldre och äldre äldre
Studien skiljer sig från andra studier genom att man delat in personerna i yngre äldre (65 till 79 år) och äldre äldre som är 80 år och äldre.
? Då ser man tydligt att för samtliga kvalitetsindikatorer är det de yngre äldre som har en högre förekomst av olämplig medicinering, till exempel läkemedel med antikolinerga effekter som kan orsaka förvirringstillstånd hos äldre, säger Jonny Olsson.
Han tror att en förklaring kan vara att läkarna är mer försiktiga i sin förskrivning till äldre äldre.
Även om de läkemedelsrelaterade problem till stor del är samma som i tidigare studier finns det vissa skillnader. Till exempel ligger antalet läkemedel högre, drygt 10 läkemedel i genomsnitt och användningen av psykofarmaka var så hög som 85 procent i demensboende och 80 procent i ordinärt äldreboende. En anledning är att antidepressiva och neuroleptika används i så stor omfattning, menar Jonny Olsson.
?Några nyligen gjorda studier har funnit att indikation vid förskrivning av antidepressiva och neuroleptika ofta saknas, säger han.


Många kvalitetsbrister
Användningen av antikolinergika var hög, 20 procent i båda typerna av boende. Kolinesterashämmare användes av 15 procent i demensboende och 4 procent i annat boende. Antalet dubbelförskrivningar var lika hög i båda typerna av boende, drygt 20 procent. Andelen patienter som hade tre eller fler psykofarmaka var så många som 35 procent i demensboende.
Förekomsten av potentiella klass C-interaktioner var omfattande särskilt på sjukhem, drygt 40 procent. Med det menas sådana kombinationer som kräver dosjustering.
? Ännu mer anmärkningsvärt var att D-interaktioner, som bör undvikas enligt FASS, var så vanliga som drygt åtta procent, säger Jonny Olsson.
Ett positivt resultat när man mätte indikatorerna var att förskrivningen av långverkande bensodiazepiner hade minskat, det var en klar skillnad mot tidigare studier från bland annat Kungsholmsprojektet och Socialstyrelsen.
Ett ökande antal förskrivare per patient (i genomsnitt 3,1) kunde kopplas till en lägre kvalitet på läkemedelsanvändningen enligt alla indikatorer.

Prehospitalt omhändertagande av patienter med akut hjärtinfarkt
Plats: Sal C8
Tid: Onsdag 26 november, 08.30-10.00
Moderator: Eva Swahn, Leif Svensson

Nystart för kliniska prövningar i Sverige ? nytt gemensamt system för alla kliniska prövningar inom EU
Plats: Sal C4
Tid: Onsdag 26 november, 10.45-12.15
Moderator: Kerstin Westermark

Evigt ung med östrogen ? eller är det dags att tänka om?
Plats: Sal A8
Tid: Onsdag 26 november, 16.30-18.00
Moderator: Marie Bixo

När blir hjärnan gammal?
Plats: Sal K21
Tid: Torsdag 27 november, 13.45-14.30
Moderator: Raili Raininko

Är den antivirala smekmånaden över?
Plats: Sal A6
Tid: Fredag 28 november, 08.30-10.00
Moderator: Anders Sönnerborg

Klinisk forskning utan epidemiologi ? en omöjlighet?
Plats: Sal B3
Tid: Fredag 28 november, 11.00-12.00
Moderator: Magnus Kaijser

Försäkringsbolagens tillgång till patientjournaler
Plats: Sal A4
Tid: Fredag 28 november, 12.30-14.00
Moderator: Margareta Blennow

Prehospitalt omhändertagande av patienter med akut hjärtinfarkt
Plats: Sal C8
Tid: Onsdag 26 november, 08.30-10.00
Moderator: Eva Swahn, Leif Svensson

Nystart för kliniska prövningar i Sverige ? nytt gemensamt system för alla kliniska prövningar inom EU
Plats: Sal C4
Tid: Onsdag 26 november, 10.45-12.15
Moderator: Kerstin Westermark

Evigt ung med östrogen ? eller är det dags att tänka om?
Plats: Sal A8
Tid: Onsdag 26 november, 16.30-18.00
Moderator: Marie Bixo

När blir hjärnan gammal?
Plats: Sal K21
Tid: Torsdag 27 november, 13.45-14.30
Moderator: Raili Raininko

Är den antivirala smekmånaden över?
Plats: Sal A6
Tid: Fredag 28 november, 08.30-10.00
Moderator: Anders Sönnerborg

Klinisk forskning utan epidemiologi ? en omöjlighet?
Plats: Sal B3
Tid: Fredag 28 november, 11.00-12.00
Moderator: Magnus Kaijser

Försäkringsbolagens tillgång till patientjournaler
Plats: Sal A4
Tid: Fredag 28 november, 12.30-14.00
Moderator: Margareta Blennow

Prehospitalt omhändertagande av patienter med akut hjärtinfarkt
Plats: Sal C8
Tid: Onsdag 26 november, 08.30-10.00
Moderator: Eva Swahn, Leif Svensson

Nystart för kliniska prövningar i Sverige ? nytt gemensamt system för alla kliniska prövningar inom EU
Plats: Sal C4
Tid: Onsdag 26 november, 10.45-12.15
Moderator: Kerstin Westermark

Evigt ung med östrogen ? eller är det dags att tänka om?
Plats: Sal A8
Tid: Onsdag 26 november, 16.30-18.00
Moderator: Marie Bixo

När blir hjärnan gammal?
Plats: Sal K21
Tid: Torsdag 27 november, 13.45-14.30
Moderator: Raili Raininko

Är den antivirala smekmånaden över?
Plats: Sal A6
Tid: Fredag 28 november, 08.30-10.00
Moderator: Anders Sönnerborg

Klinisk forskning utan epidemiologi ? en omöjlighet?
Plats: Sal B3
Tid: Fredag 28 november, 11.00-12.00
Moderator: Magnus Kaijser

Försäkringsbolagens tillgång till patientjournaler
Plats: Sal A4
Tid: Fredag 28 november, 12.30-14.00
Moderator: Margareta Blennow

Åke Sjöholm är docent och överläkare vid internmedicinska kliniken vid Södersjukhuset i Stockholm. Han menar att typ 2-diabetes är en tickande metabol bomb i väst.
? Runt 300000 människor i Sverige lider av typ 2-diabetes och majoriteten av dessa kommer att dö i förtid, framför allt av kardiovaskulära sjukdomar, säger han.
? Sjukdomen antar alltmer epidemiska proportioner och ses även hos barn och ungdomar.
Enligt Åke Sjöholm beror det på att vi blir allt fetare, vilket orsakas av brist på motion och ett överflödigt kaloriintag.

Angriper flera störningar

Under symposiet på Riksstämman, ska den framtida läkemedelsbehandlingen diskuteras.
? Den behandlingsarsenal som funnits att tillgå för den här typen av diabetes, har varit ganska oförändrad sedan 1960-talet. Men för bara några år sen kom nya läkemedel, glitazonerna, som ökar känsligheten för insulin.
? Och om 2-3 år kommer nya läkemedel som bygger på ett kroppseget ämne, GLP-1.
Förkortningen står för glukagonlik peptid 1, och är ett hormon som produceras i tarmen och stimulerar kroppens egen insulinproduktion, men även ökar upptaget av glukos, framför allt i musklerna.
? Det ökar även mättnadskänslan vilket bidrar till att man äter mindre.
Det nya med GLP-1-läkemedlen är att de angriper flera störningar samtidigt.
? Det stänger till och med av sin egen funktion om blodsockret sjunker för lågt så man får inga problem med för lågt blodsocker, säger Åke Sjöholm.
? Dessutom påverkas tömningshastigheten i magen så att man tar upp mindre socker i magen. Då hinner kroppens eget insulin med bättre.
Bland annat Novartis och Lilly har GLP-1-läkemedel, som nu befinner sig i fas III-prövning. De har studerats även på svenska patienter.

Åke Sjöholm är docent och överläkare vid internmedicinska kliniken vid Södersjukhuset i Stockholm. Han menar att typ 2-diabetes är en tickande metabol bomb i väst.
? Runt 300000 människor i Sverige lider av typ 2-diabetes och majoriteten av dessa kommer att dö i förtid, framför allt av kardiovaskulära sjukdomar, säger han.
? Sjukdomen antar alltmer epidemiska proportioner och ses även hos barn och ungdomar.
Enligt Åke Sjöholm beror det på att vi blir allt fetare, vilket orsakas av brist på motion och ett överflödigt kaloriintag.

Angriper flera störningar

Under symposiet på Riksstämman, ska den framtida läkemedelsbehandlingen diskuteras.
? Den behandlingsarsenal som funnits att tillgå för den här typen av diabetes, har varit ganska oförändrad sedan 1960-talet. Men för bara några år sen kom nya läkemedel, glitazonerna, som ökar känsligheten för insulin.
? Och om 2-3 år kommer nya läkemedel som bygger på ett kroppseget ämne, GLP-1.
Förkortningen står för glukagonlik peptid 1, och är ett hormon som produceras i tarmen och stimulerar kroppens egen insulinproduktion, men även ökar upptaget av glukos, framför allt i musklerna.
? Det ökar även mättnadskänslan vilket bidrar till att man äter mindre.
Det nya med GLP-1-läkemedlen är att de angriper flera störningar samtidigt.
? Det stänger till och med av sin egen funktion om blodsockret sjunker för lågt så man får inga problem med för lågt blodsocker, säger Åke Sjöholm.
? Dessutom påverkas tömningshastigheten i magen så att man tar upp mindre socker i magen. Då hinner kroppens eget insulin med bättre.
Bland annat Novartis och Lilly har GLP-1-läkemedel, som nu befinner sig i fas III-prövning. De har studerats även på svenska patienter.

Enligt en artikel som förra året publicerades i New England Journal of Medicine är det för patienter med knäartros lika effektivt med låtsasoperation som med ledstädning eller ledsköljning.
? Den här studien visar att placebo är intressant inte bara för dem som använder läkemedel utan även för kirurger, säger Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi vid Karolinska sjukhuset i Stockholm och moderator för symposiet.
? När vi utvärderar behandling måste vi alltid se vad som är behandlingens specifika effekt och vad de ospecifika effekterna är av allt annat som händer när patienten behandlas.

Handlar om förtroende

Paul Hjemdahl menar att frågan varför placebo har effekt är en fråga som ständigt återkommer, som alltid måste föras upp till ytan.
Hur stor placeboeffekten är diskuteras ständigt. Enligt Paul Hjemdahl varierar den mellan behandlingar och sjukdomar, men i genomsnitt är den runt 30 procent.
? Inom depressionsbehandling med läkemedel kan det vara ännu mer. Till exempel visade en studie på behandling av barn och ungdom med sertralin en svarsfrekvens på 70 procent i den aktiva gruppen men 60 procent i placebogruppen. Skillnaden på tio procent var visserligen signifikant, men den var väldigt liten.
Placebo är inte kontroversiellt ur forskningssynvinkel, men enligt Paul Hjemdahl är det kontroversiellt huruvida man får ge inaktiva behandlingar i sjukvården. Han tycker inte att man får lura patienten.
? Det handlar om förtroende. Om du till exempel ger koksalt istället för morfin och patienten blir smärtlindrad, men får sen reda på att hon fick koksalt, då bryts allt förtroende för sjukvården.

Enligt en artikel som förra året publicerades i New England Journal of Medicine är det för patienter med knäartros lika effektivt med låtsasoperation som med ledstädning eller ledsköljning.
? Den här studien visar att placebo är intressant inte bara för dem som använder läkemedel utan även för kirurger, säger Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi vid Karolinska sjukhuset i Stockholm och moderator för symposiet.
? När vi utvärderar behandling måste vi alltid se vad som är behandlingens specifika effekt och vad de ospecifika effekterna är av allt annat som händer när patienten behandlas.

Handlar om förtroende

Paul Hjemdahl menar att frågan varför placebo har effekt är en fråga som ständigt återkommer, som alltid måste föras upp till ytan.
Hur stor placeboeffekten är diskuteras ständigt. Enligt Paul Hjemdahl varierar den mellan behandlingar och sjukdomar, men i genomsnitt är den runt 30 procent.
? Inom depressionsbehandling med läkemedel kan det vara ännu mer. Till exempel visade en studie på behandling av barn och ungdom med sertralin en svarsfrekvens på 70 procent i den aktiva gruppen men 60 procent i placebogruppen. Skillnaden på tio procent var visserligen signifikant, men den var väldigt liten.
Placebo är inte kontroversiellt ur forskningssynvinkel, men enligt Paul Hjemdahl är det kontroversiellt huruvida man får ge inaktiva behandlingar i sjukvården. Han tycker inte att man får lura patienten.
? Det handlar om förtroende. Om du till exempel ger koksalt istället för morfin och patienten blir smärtlindrad, men får sen reda på att hon fick koksalt, då bryts allt förtroende för sjukvården.