Årlig arkivering 2003

Allt eftersom trycket på sjukvården ökar, och människor i större utsträckning vill påverka sin hälsa, kommer egenvården att få ett allt större utrymme. Det tror Johan Calltorp, Hälso- och sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen.
? I dag är det i mångt och mycket en generationsfråga. Yngre vill vara mer delaktiga medan äldre fortfarande hyser en stor respekt för överheten. Men det håller på att ändras.
Han ser stora möjligheter med egenvård som en integrerad del i sjukvården, mycket vidare än att köpa receptfria läkemedel på apoteket. Men något större aktivt arbete pågår inte inom Västra Götalandsregionen för att få över patienter på att använda sig av mer egenvård. Men i och med att budgetar krymper kommer patienterna mer eller mindre tvingas till att behandla sig själva i större utsträckning, menar Johan Calltorp.
? Det behövs en modell där patienten ses som en medarbetare. Därför måste vi bidra med information så att patienten kan fatta beslut om den egna hälsan. Patientens medverkan måste bli central.

Måste få bort köerna
Han ser stora möjligheter för patienter att återta en del av ansvaret. Sjukvårdens uppgift ska vara att hjälpa patienten och ge dem möjlighet att fatta aktiva beslut för att klara sig bättre på egen hand.
Det är framför allt i primärvården Johan Calltorp ser egenvårdens möjligheter, som inte enbart handlar om läkemedel. Det innefattar hela omhändertagandet.
? För att underlätta egenvårdens möjligheter måste vi få bort köerna och ge snabba besked. Där ser jag gärna mer aktiva farmacevter i det första patientmötet.
Fredrik Hed

Världshälsoorganisationen, WHO, hävde den 24 juni varningen att resa till Peking. Därmed finns idag inget område i världen som WHO avråder från att resa till med anledning av Sars.
Trots att sjukdomen nu är under kontroll gick WHO i början av september ut med en varning att epidemin kan återkomma till vintern. Anledningen är att det råder osäkerhet om sjukdomen är säsongsbunden och om den kommer att återuppträda i samband med kyligare klimat under vintern.
Annika Linde, läkare och chef för avdelningen för Virologi vid Smittskyddsinstitutet, menar att varningen är berättigad. Hon är också positiv till WHO:s rekommendation att vaccinera utsatta riskgrupper mot influensa, det vill säga äldre samt personer med underliggande sjukdomar.
? Eftersom Sarssymtomen i början liknar dem från en vanlig influensa är det vettigt. Då blir det också lättare att hitta eventuella Sarsfall.

Tvångskarantän

Men det är egentligen inte förrän nästa sommar eller höst som vi kan vara helt säkra på var vi har Sarsviruset. Det är ett luftvägsvirus och dessa grasserar som värst under de kalla årstiderna. Vi vet inte heller i vilken form det i så fall kommer till vintern.
? Troligen är Sars något vi får leva med, säger Annika Linde.
Hon tror också att vi kommer att få många fler liknande utbrott framöver. Det beror mycket på vår livsföring i dag, men också på de klimatförändringar som sker. Plus att antalet människor hela tiden ökar på jorden.
? Vi reser också mycket mer i dag, över hela världen. Det talar för att fler smittor kommer att spridas snabbare över ett större område.
Hon nämner till exempel malaria, denguefeber, hantavirus, west nile-virus och ebola. Ett lokalt exempel är TBE, som fästingar sprider på allt fler platser i Sverige.
Smittor och sjukdomar som tidigare begränsades kan i dag spridas på några dagar över hela världen. I framtiden kan det därför bli aktuellt med tvångskarantän i större utsträckning, en åtgärd som användes i Kina för att hjälpa till att begränsa Sarsvirusets framfart. Tvångskarantän är ännu olagligt i Sverige men en statlig utredning föreslår att denna möjlighet ska tillåtas även här.

Kräver nära kontakt

Sars orsaks av ett coronavirus, ett cirkelformat virus med en krans, corona, av små utskott runt ytterkanten. Det är ett vanligt virus hos djur men ovanligt hos människor. Därför drogs snabbt slutsatsen att smittan kom från djur till människa.
Dock är Sarsviruset avvikande från alla andra kända coronavirus, vilket talar för att det är en helt ny variant.
Sars smittar genom droppsmitta, och förutsätter tät och nära kontakt med sjuka personer. Ett krav som talar emot en global epidemi.
Sannolikt har viruset muterat för att kunna infektera människa, och att det först bröt ut i Kina förvånar inte Annika Linde.
? Nej, eftersom man där äter helt andra djur än vad vi gör här i västvärlden. Plus att man också kommer i mycket närmare kontakt med sina djur, både hemma och på marknader.

Blir snällare med tiden

Den internationella inställningen i dag är att hade de kinesiska myndigheterna slagit larm i tid hade man sannolikt kunna minska smittspridningen tidigt.
Anledningen till att man till slut ändå lyckades förhindra en allvarlig epidemi var de effektiva åtgärder som sattes in över hela världen. Isolering och vid behov aggressiv behandling av patienter, skyddskläder för behandlande personal, noggrann smittspårning och screening av bland annat passagerare på flygplatser, samt bra internationell koordinering av insatser.
? Men trots det var det ändå runt elva procent som dog av de runt 8 500 drabbade.
Därför klassades Sars snabbt som en samhällsfarlig sjukdom och faller sedan den 1 maj under Smittskyddslagen.
Trots att viruset inte är speciellt smittsamt är det alltså relativt dödligt. Till skillnad från ett influensavirus, som klarar sig med några få virus för att smitta en ny värd, kräver sars flera tusen virus för att lyckas smitta en ny värd.
? Därför tror vi att Sarsviruset i sig inte är speciellt potent. Till vår fördel talar också att virus tenderar att mutera till snällare varianter eftersom de inte vinner på att ta kål på sina värdar, säger Annika Linde.

Världshälsoorganisationen, WHO, hävde den 24 juni varningen att resa till Peking. Därmed finns idag inget område i världen som WHO avråder från att resa till med anledning av Sars.
Trots att sjukdomen nu är under kontroll gick WHO i början av september ut med en varning att epidemin kan återkomma till vintern. Anledningen är att det råder osäkerhet om sjukdomen är säsongsbunden och om den kommer att återuppträda i samband med kyligare klimat under vintern.
Annika Linde, läkare och chef för avdelningen för Virologi vid Smittskyddsinstitutet, menar att varningen är berättigad. Hon är också positiv till WHO:s rekommendation att vaccinera utsatta riskgrupper mot influensa, det vill säga äldre samt personer med underliggande sjukdomar.
? Eftersom Sarssymtomen i början liknar dem från en vanlig influensa är det vettigt. Då blir det också lättare att hitta eventuella Sarsfall.

Tvångskarantän

Men det är egentligen inte förrän nästa sommar eller höst som vi kan vara helt säkra på var vi har Sarsviruset. Det är ett luftvägsvirus och dessa grasserar som värst under de kalla årstiderna. Vi vet inte heller i vilken form det i så fall kommer till vintern.
? Troligen är Sars något vi får leva med, säger Annika Linde.
Hon tror också att vi kommer att få många fler liknande utbrott framöver. Det beror mycket på vår livsföring i dag, men också på de klimatförändringar som sker. Plus att antalet människor hela tiden ökar på jorden.
? Vi reser också mycket mer i dag, över hela världen. Det talar för att fler smittor kommer att spridas snabbare över ett större område.
Hon nämner till exempel malaria, denguefeber, hantavirus, west nile-virus och ebola. Ett lokalt exempel är TBE, som fästingar sprider på allt fler platser i Sverige.
Smittor och sjukdomar som tidigare begränsades kan i dag spridas på några dagar över hela världen. I framtiden kan det därför bli aktuellt med tvångskarantän i större utsträckning, en åtgärd som användes i Kina för att hjälpa till att begränsa Sarsvirusets framfart. Tvångskarantän är ännu olagligt i Sverige men en statlig utredning föreslår att denna möjlighet ska tillåtas även här.

Kräver nära kontakt

Sars orsaks av ett coronavirus, ett cirkelformat virus med en krans, corona, av små utskott runt ytterkanten. Det är ett vanligt virus hos djur men ovanligt hos människor. Därför drogs snabbt slutsatsen att smittan kom från djur till människa.
Dock är Sarsviruset avvikande från alla andra kända coronavirus, vilket talar för att det är en helt ny variant.
Sars smittar genom droppsmitta, och förutsätter tät och nära kontakt med sjuka personer. Ett krav som talar emot en global epidemi.
Sannolikt har viruset muterat för att kunna infektera människa, och att det först bröt ut i Kina förvånar inte Annika Linde.
? Nej, eftersom man där äter helt andra djur än vad vi gör här i västvärlden. Plus att man också kommer i mycket närmare kontakt med sina djur, både hemma och på marknader.

Blir snällare med tiden

Den internationella inställningen i dag är att hade de kinesiska myndigheterna slagit larm i tid hade man sannolikt kunna minska smittspridningen tidigt.
Anledningen till att man till slut ändå lyckades förhindra en allvarlig epidemi var de effektiva åtgärder som sattes in över hela världen. Isolering och vid behov aggressiv behandling av patienter, skyddskläder för behandlande personal, noggrann smittspårning och screening av bland annat passagerare på flygplatser, samt bra internationell koordinering av insatser.
? Men trots det var det ändå runt elva procent som dog av de runt 8 500 drabbade.
Därför klassades Sars snabbt som en samhällsfarlig sjukdom och faller sedan den 1 maj under Smittskyddslagen.
Trots att viruset inte är speciellt smittsamt är det alltså relativt dödligt. Till skillnad från ett influensavirus, som klarar sig med några få virus för att smitta en ny värd, kräver sars flera tusen virus för att lyckas smitta en ny värd.
? Därför tror vi att Sarsviruset i sig inte är speciellt potent. Till vår fördel talar också att virus tenderar att mutera till snällare varianter eftersom de inte vinner på att ta kål på sina värdar, säger Annika Linde.

Världshälsoorganisationen, WHO, hävde den 24 juni varningen att resa till Peking. Därmed finns idag inget område i världen som WHO avråder från att resa till med anledning av Sars.
Trots att sjukdomen nu är under kontroll gick WHO i början av september ut med en varning att epidemin kan återkomma till vintern. Anledningen är att det råder osäkerhet om sjukdomen är säsongsbunden och om den kommer att återuppträda i samband med kyligare klimat under vintern.
Annika Linde, läkare och chef för avdelningen för Virologi vid Smittskyddsinstitutet, menar att varningen är berättigad. Hon är också positiv till WHO:s rekommendation att vaccinera utsatta riskgrupper mot influensa, det vill säga äldre samt personer med underliggande sjukdomar.
? Eftersom Sarssymtomen i början liknar dem från en vanlig influensa är det vettigt. Då blir det också lättare att hitta eventuella Sarsfall.

Tvångskarantän

Men det är egentligen inte förrän nästa sommar eller höst som vi kan vara helt säkra på var vi har Sarsviruset. Det är ett luftvägsvirus och dessa grasserar som värst under de kalla årstiderna. Vi vet inte heller i vilken form det i så fall kommer till vintern.
? Troligen är Sars något vi får leva med, säger Annika Linde.
Hon tror också att vi kommer att få många fler liknande utbrott framöver. Det beror mycket på vår livsföring i dag, men också på de klimatförändringar som sker. Plus att antalet människor hela tiden ökar på jorden.
? Vi reser också mycket mer i dag, över hela världen. Det talar för att fler smittor kommer att spridas snabbare över ett större område.
Hon nämner till exempel malaria, denguefeber, hantavirus, west nile-virus och ebola. Ett lokalt exempel är TBE, som fästingar sprider på allt fler platser i Sverige.
Smittor och sjukdomar som tidigare begränsades kan i dag spridas på några dagar över hela världen. I framtiden kan det därför bli aktuellt med tvångskarantän i större utsträckning, en åtgärd som användes i Kina för att hjälpa till att begränsa Sarsvirusets framfart. Tvångskarantän är ännu olagligt i Sverige men en statlig utredning föreslår att denna möjlighet ska tillåtas även här.

Kräver nära kontakt

Sars orsaks av ett coronavirus, ett cirkelformat virus med en krans, corona, av små utskott runt ytterkanten. Det är ett vanligt virus hos djur men ovanligt hos människor. Därför drogs snabbt slutsatsen att smittan kom från djur till människa.
Dock är Sarsviruset avvikande från alla andra kända coronavirus, vilket talar för att det är en helt ny variant.
Sars smittar genom droppsmitta, och förutsätter tät och nära kontakt med sjuka personer. Ett krav som talar emot en global epidemi.
Sannolikt har viruset muterat för att kunna infektera människa, och att det först bröt ut i Kina förvånar inte Annika Linde.
? Nej, eftersom man där äter helt andra djur än vad vi gör här i västvärlden. Plus att man också kommer i mycket närmare kontakt med sina djur, både hemma och på marknader.

Blir snällare med tiden

Den internationella inställningen i dag är att hade de kinesiska myndigheterna slagit larm i tid hade man sannolikt kunna minska smittspridningen tidigt.
Anledningen till att man till slut ändå lyckades förhindra en allvarlig epidemi var de effektiva åtgärder som sattes in över hela världen. Isolering och vid behov aggressiv behandling av patienter, skyddskläder för behandlande personal, noggrann smittspårning och screening av bland annat passagerare på flygplatser, samt bra internationell koordinering av insatser.
? Men trots det var det ändå runt elva procent som dog av de runt 8 500 drabbade.
Därför klassades Sars snabbt som en samhällsfarlig sjukdom och faller sedan den 1 maj under Smittskyddslagen.
Trots att viruset inte är speciellt smittsamt är det alltså relativt dödligt. Till skillnad från ett influensavirus, som klarar sig med några få virus för att smitta en ny värd, kräver sars flera tusen virus för att lyckas smitta en ny värd.
? Därför tror vi att Sarsviruset i sig inte är speciellt potent. Till vår fördel talar också att virus tenderar att mutera till snällare varianter eftersom de inte vinner på att ta kål på sina värdar, säger Annika Linde.

Några nya, banbrytande antibiotika är inte att vänta inom den närmaste framtiden (se även artikel på sidan 36).
? Det ser mycket klent ut i pipeline. Det finns överhuvudtaget ingenting mot gramnegativa bakterier av betydelse på gång, inte ens i preklinisk fas såvitt jag känner till. Det här kan ge väldiga bekymmer i framtiden, säger Ragnar Norrby, infektionsläkare och generaldirektör på Smittskyddsinstitutet.

? Antibiotika är jobbiga preparat för industrin. Varje ny behandling avser en kort tidsperiod och innebär ett nytt övervägande från förskrivaren. Därför krävs en kontinuerlig marknadsföringsinsats från företagen som totalt sett är större än vad man behöver för läkemedel mot kroniska sjukdomar. Dessutom är utvecklingskostnaderna ofta högre för antibiotika eftersom de tilltänkta indikationerna ofta är fler men smalare än för ett genomsnittligt läkemedel. Det är därför inte helt ologiskt att det idag inte finns något antibiotikum bland de 20 bäst säljande läkemedlen, säger Ragnar Norrby.

Vad skulle då behövas för att få företagen att satsa på antibiotika igen?
? Om de äldre preparaten skulle börja svikta ordentligt lär företagen se marknaden igen. Då är det visserligen sent, men å andra sidan har industrin på senare tid blivit bättre på att ta fram preparat snabbt.

Linezolid sparar pengar

Det viktigaste tillskottet i kliniken på senare tid är linezolid (Zyvoxid), ett oralt alternativ till intravenösa preparat vid behandling av multiresistenta stafylokocker.
? Medlet är vansinnigt dyrt, men i och med att det kan ges oralt är det i regel ändå kostnadsbesparande, säger Ragnar Norrby, infektionsläkare och generaldirektör på Smittskyddsinstitutet.
En annan, åtminstone halv nyhet är de så kallade ketoliderna, exempelvis det i Sverige godkända telitromycin (Ketek).
? Ketoliderna är ett slags förbättrade makrolider, men innebär ingen revolution.

Flod av hivmedel

Inom det antivirala området är aktiviteten större. Influensamedlet oseltamir (Tamiflu) har nått kliniken liksom en veritabel flod av hivläkemedel (se separat artikel). Den ständiga risken för resistensutveckling gör att behovet av läkemedelsbyten är fortsatt stort för hivpatienterna, och därmed är incitamenten att utveckla nya medel fortsatt stora. Ännu fler antivirala läkemedel lär dyka upp om företagens lovande pipelines kan omsättas i nya läkemedel.
? Det är sannolikt att en del av hivläkemedlen även kan vara effektiva mot andra virus. Det finns bland annat hopp på hepatitområdet. Utvecklingen av influensamedel är också intressant, även om vi inte vet hur stort problemet med resistensutveckling är där ännu. På herpessidan lär det däremot bli svårt för nya medel att uppvisa högre effektivitet än vad aciklovir redan gör, säger Ragnar Norrby.

Några nya, banbrytande antibiotika är inte att vänta inom den närmaste framtiden (se även artikel på sidan 36).
? Det ser mycket klent ut i pipeline. Det finns överhuvudtaget ingenting mot gramnegativa bakterier av betydelse på gång, inte ens i preklinisk fas såvitt jag känner till. Det här kan ge väldiga bekymmer i framtiden, säger Ragnar Norrby, infektionsläkare och generaldirektör på Smittskyddsinstitutet.

? Antibiotika är jobbiga preparat för industrin. Varje ny behandling avser en kort tidsperiod och innebär ett nytt övervägande från förskrivaren. Därför krävs en kontinuerlig marknadsföringsinsats från företagen som totalt sett är större än vad man behöver för läkemedel mot kroniska sjukdomar. Dessutom är utvecklingskostnaderna ofta högre för antibiotika eftersom de tilltänkta indikationerna ofta är fler men smalare än för ett genomsnittligt läkemedel. Det är därför inte helt ologiskt att det idag inte finns något antibiotikum bland de 20 bäst säljande läkemedlen, säger Ragnar Norrby.

Vad skulle då behövas för att få företagen att satsa på antibiotika igen?
? Om de äldre preparaten skulle börja svikta ordentligt lär företagen se marknaden igen. Då är det visserligen sent, men å andra sidan har industrin på senare tid blivit bättre på att ta fram preparat snabbt.

Linezolid sparar pengar

Det viktigaste tillskottet i kliniken på senare tid är linezolid (Zyvoxid), ett oralt alternativ till intravenösa preparat vid behandling av multiresistenta stafylokocker.
? Medlet är vansinnigt dyrt, men i och med att det kan ges oralt är det i regel ändå kostnadsbesparande, säger Ragnar Norrby, infektionsläkare och generaldirektör på Smittskyddsinstitutet.
En annan, åtminstone halv nyhet är de så kallade ketoliderna, exempelvis det i Sverige godkända telitromycin (Ketek).
? Ketoliderna är ett slags förbättrade makrolider, men innebär ingen revolution.

Flod av hivmedel

Inom det antivirala området är aktiviteten större. Influensamedlet oseltamir (Tamiflu) har nått kliniken liksom en veritabel flod av hivläkemedel (se separat artikel). Den ständiga risken för resistensutveckling gör att behovet av läkemedelsbyten är fortsatt stort för hivpatienterna, och därmed är incitamenten att utveckla nya medel fortsatt stora. Ännu fler antivirala läkemedel lär dyka upp om företagens lovande pipelines kan omsättas i nya läkemedel.
? Det är sannolikt att en del av hivläkemedlen även kan vara effektiva mot andra virus. Det finns bland annat hopp på hepatitområdet. Utvecklingen av influensamedel är också intressant, även om vi inte vet hur stort problemet med resistensutveckling är där ännu. På herpessidan lär det däremot bli svårt för nya medel att uppvisa högre effektivitet än vad aciklovir redan gör, säger Ragnar Norrby.

Några nya, banbrytande antibiotika är inte att vänta inom den närmaste framtiden (se även artikel på sidan 36).
? Det ser mycket klent ut i pipeline. Det finns överhuvudtaget ingenting mot gramnegativa bakterier av betydelse på gång, inte ens i preklinisk fas såvitt jag känner till. Det här kan ge väldiga bekymmer i framtiden, säger Ragnar Norrby, infektionsläkare och generaldirektör på Smittskyddsinstitutet.

? Antibiotika är jobbiga preparat för industrin. Varje ny behandling avser en kort tidsperiod och innebär ett nytt övervägande från förskrivaren. Därför krävs en kontinuerlig marknadsföringsinsats från företagen som totalt sett är större än vad man behöver för läkemedel mot kroniska sjukdomar. Dessutom är utvecklingskostnaderna ofta högre för antibiotika eftersom de tilltänkta indikationerna ofta är fler men smalare än för ett genomsnittligt läkemedel. Det är därför inte helt ologiskt att det idag inte finns något antibiotikum bland de 20 bäst säljande läkemedlen, säger Ragnar Norrby.

Vad skulle då behövas för att få företagen att satsa på antibiotika igen?
? Om de äldre preparaten skulle börja svikta ordentligt lär företagen se marknaden igen. Då är det visserligen sent, men å andra sidan har industrin på senare tid blivit bättre på att ta fram preparat snabbt.

Linezolid sparar pengar

Det viktigaste tillskottet i kliniken på senare tid är linezolid (Zyvoxid), ett oralt alternativ till intravenösa preparat vid behandling av multiresistenta stafylokocker.
? Medlet är vansinnigt dyrt, men i och med att det kan ges oralt är det i regel ändå kostnadsbesparande, säger Ragnar Norrby, infektionsläkare och generaldirektör på Smittskyddsinstitutet.
En annan, åtminstone halv nyhet är de så kallade ketoliderna, exempelvis det i Sverige godkända telitromycin (Ketek).
? Ketoliderna är ett slags förbättrade makrolider, men innebär ingen revolution.

Flod av hivmedel

Inom det antivirala området är aktiviteten större. Influensamedlet oseltamir (Tamiflu) har nått kliniken liksom en veritabel flod av hivläkemedel (se separat artikel). Den ständiga risken för resistensutveckling gör att behovet av läkemedelsbyten är fortsatt stort för hivpatienterna, och därmed är incitamenten att utveckla nya medel fortsatt stora. Ännu fler antivirala läkemedel lär dyka upp om företagens lovande pipelines kan omsättas i nya läkemedel.
? Det är sannolikt att en del av hivläkemedlen även kan vara effektiva mot andra virus. Det finns bland annat hopp på hepatitområdet. Utvecklingen av influensamedel är också intressant, även om vi inte vet hur stort problemet med resistensutveckling är där ännu. På herpessidan lär det däremot bli svårt för nya medel att uppvisa högre effektivitet än vad aciklovir redan gör, säger Ragnar Norrby.

Sedan proteashämmarnas introduktion 1996 har sjukdomen aids i det närmaste upphört att existera i västvärlden.

? Läkemedlen är en odiskutabel medicinsk framgångssaga. Men nu börjar biverkningsbilden bli allt tydligare. Majoriteten av de som fått behandling har nu fått metabola biverkningar, säger Linda Morfeldt, infektionsläkare vid Karolinska sjukhuset.

Biverkningarna utgörs framför allt av ökning och omfördelning av kroppsfett, förhöjda blodfetter och diabetes, förändringar som är förknippade med åderförkalkning och hjärkärlsjukdom. En kongressrapport nyligen från den stora internationella DAD-studien, där bland annat den svenska Hivbivus-kohorten (se LMV 12/00) ingår, visade även att en förhöjd incidens av hjärtinfarkt redan är ett faktum.

? Biverkningen i sig är inte helt oväntad, men det är förvånande och oroväckande att vi ser den så tidigt. Medelåldern hos de behandlade patienterna är ju bara drygt 40 år. Förut dog människor i aids, nu kan det i värsta fall vara så att patienter börjar dö av behandlingen.

Nationellt register på väg

Ett annat problem med behandlingen är kraven på strikt behandlingsdisciplin. Om en patient glömmer att ta sina tabletter i ett par dagar är virusnivåerna genast på höga nivåer igen, vilket skapar förutsättningar för resistensutveckling.
? Detta gör att patienterna hela tiden måste motiveras och utbildas om vikten av följsamhet.
? Sammantaget har vi ändå på senare tid blivit allt bättre på att parera biverkningar och förebygga resistens, något som framtidens hivpatienter kommer att gynnas av, säger Linda Morfeldt.
Något som ytterligare skulle kunna hjälpa infektionsläkarna och deras patienter, är det nationella kvalitetsregister som planeras och enligt Linda Morfeldt förhoppningsvis kan komma till stånd inom den närmaste framtiden.
? Det här är en dröm som kan gå i uppfyllelse. Tanken är att alla svenska hivpatienter ska inkluderas, vilket skulle ge oss en betydligt bättre överblick och möjligheter till olika typer av uppföljningar än idag. Syftet är en förbättrad, jämlik vårdkvalitet över hela landet, säger Linda Morfeldt.

Hivpatienternas journaler med behandlingsrelaterad dokumentation, som läkemedelsdata och provsvar, växer för varje år. Informationsmängden blir efter några års behandling närmast omöjlig att överblicka för den mänskliga hjärnan, men ska ändå ligga till grund för livsviktiga behandlingsbeslut. Därför arbetar Linda Morfeldt med flera inom ramen för Hivbivusprojektet med att utveckla ett journalkomplement i form av ett dataprogram. Programmet kan komma att användas inom det tilltänkta nationella kvalitetsregistret.

Strid ström nya medel

En strid ström av nya hivläkemedel har på senare år utökat ammunitionsförrådet i kampen mot viruset. Det farmakologiskt mest intressanta är enfuvirtid (Fuzeon), en viral fusionshämmare som angriper hiv på ett principiellt nytt sätt (se LMV 3/03).
? Medlet betyder ingen revolution i kliniken men kan vara ett viktigt tillskott för patienter som sviktat på den vanliga kombinationsbehandlingen, säger Linda Morfeldt.
Tillgången på läkemedlet har hittills varit begränsad på grund av produktionsproblem. Därför har en nationell specialistkommitté under ledning av Magnus Gisslén, överläkare vid infektionskliniken på Östra sjukhuset i Göteborg, inrättats med uppgift att välja ut de patienter som har störst behov av läkemedlet.
? Nu är produktionssvårigheterna lyckligtvis avhjälpta. Kommittén finns visserligen kvar men kommer inte att arbeta aktivt, säger Jenny Johansson, produktchef på Roche.
Nya nukleosidanaloger som abacavir, nukleotidanalogen tenofovir, proteashämmare och så kallade NNRTI-medel som efavirenz har också nått marknaden på senare år.

Svårare än väntat kombinera

Nya är också de kombinationstabletter med främst nukleosidanaloger som tagits fram, med två eller flera aktiva substanser i samma tablett. Detta har dock varit svårare än väntat att få att fungera. GSK bakade till exempel ihop tre av sina egna hivmedel, abacavir, lamivudin och zidovudin, till tabletten Trizivir, men kombinationen visade sig vara olämplig. Oväntat många av patienterna som fick kombinationen i den så kallade A5095-studien fick höga virusnivåer och studien avbröts därför i mars 2003. GSK tvingades strax därefter gå ut med ett så kallat Dear Doctor-brev, där man avrådde från kombinationen.
Kombinationen abacavir, lamivudin och tenofovir gick i somras ungefär samma öde till mötes. Även denna kombination visade sig oftare ge förhöjda virustitrar och en studie avbröts i juli. Även här tvingades GSK författa ett varningsbrev till alla förskrivande läkare.
GSK:s kombination av två hivmedel, Combivir (lamivudin och zidovudin), har dock fungerat bättre och är etablerad på marknaden.
? Svårigheten att få fram kombinationstabletter har inneburit ett bakslag, även om man inte ska överdriva vinsten med färre tabletter. En viktigare parameter är antalet tillfällen om dagen man behöver ta tabletter. Idag räcker det med två tillfällen för många, säger Linda Morfeldt

Borde aldrig ha frågat

Grundforskningen på hivområdet är bred och diversifierad, men pipelinen är för närvarande ganska fattig på reella nyheter i sen klinisk utveckling. Immunhämmande läkemedel mot hiv har i årtionden stått högt upp på infektionsläkarnas önskelista, men inget väntas komma inom den allra närmaste tiden.
Även den angelägna forskningen inriktad på hivvaccin står och stampar, även om vissa intressanta projekt pågår (se artikel på sidan 32). Den kände hivforskaren Robert Gallo fick nyligen frågan när ett vaccin kan bli verklighet, och svaret blev ett desillusionerat ?I wish you wouldn?t have asked that question?.
? Det är synd eftersom ett fungerande profylaktiskt hivvaccin verkligen är vad världen skulle behöva. Det som bland annat gör det så svårt är att hiv angriper immunförsvaret till skillnad från andra mikroorganismer som man vaccinerar mot, säger Linda Morfeldt.
Hivepidemin har sedan en tid tillbaka förändrats till en hanterbar sjukdom i väst, men ett allt mer påtagligt dödshot i stora delar av tredje världen (se även LMV 9/03), Kina och före detta Sovjetunionen. I Afrika söder om Sahara är situationen alltjämt mest alarmerande ? stora delar av den arbetsföra befolkningen är redan utraderad.
? Den enda lilla ljuspunkten är Uganda som genom omfattande informationskampanjer lyckats få spridningen att plana ut.

Att det skulle vara svårt att få patienterna att ta sina mediciner på rätt sätt, med resistensutveckling som följd, har ibland framförts som argument mot att distribuera hivmediciner i tredje världen.
? Alla människor har en självbevarelsedrift och i princip alla klarar att ta tabletterna. Behandlingsstudier har gått bra att genomföra i Afrika, i flera av dessa har man fått en bättre följsamhet än i Sverige. Det finns inga som helst etiska skäl att inte säkra tillgången, säger Linda Morfeldt.
? Att den infrastruktur vi har kring behandlingen i väst saknas är ett problem. Men det är absolut inget skäl att inte ge tillgång till mediciner, snarare är det något som vi i väst måste hjälpa till att bygga upp. Risken för bluffmediciner är till exempel stor och därför måste myndigheter i väst bidra med kvalitetssäkringsarbete, säger Linda Morfeldt, som ser nyktert på den senaste vändningen i WTO-förhandlingarna (se artikel på sidan 14).
? U-länderna lär även efter detta få svårt att ha råd med hivläkemedlen. Men beslutet innebär ändå så rimliga kostnader att västvärlden borde ha råd att förse tredje världens alla drabbade med mediciner. Om inte kommer eftervärldens dom att bli hård. Man kommer att anklaga oss i väst för att inte ha gjort mer trots att vi visste vad som pågick i Afrika.

Sedan proteashämmarnas introduktion 1996 har sjukdomen aids i det närmaste upphört att existera i västvärlden.

? Läkemedlen är en odiskutabel medicinsk framgångssaga. Men nu börjar biverkningsbilden bli allt tydligare. Majoriteten av de som fått behandling har nu fått metabola biverkningar, säger Linda Morfeldt, infektionsläkare vid Karolinska sjukhuset.

Biverkningarna utgörs framför allt av ökning och omfördelning av kroppsfett, förhöjda blodfetter och diabetes, förändringar som är förknippade med åderförkalkning och hjärkärlsjukdom. En kongressrapport nyligen från den stora internationella DAD-studien, där bland annat den svenska Hivbivus-kohorten (se LMV 12/00) ingår, visade även att en förhöjd incidens av hjärtinfarkt redan är ett faktum.

? Biverkningen i sig är inte helt oväntad, men det är förvånande och oroväckande att vi ser den så tidigt. Medelåldern hos de behandlade patienterna är ju bara drygt 40 år. Förut dog människor i aids, nu kan det i värsta fall vara så att patienter börjar dö av behandlingen.

Nationellt register på väg

Ett annat problem med behandlingen är kraven på strikt behandlingsdisciplin. Om en patient glömmer att ta sina tabletter i ett par dagar är virusnivåerna genast på höga nivåer igen, vilket skapar förutsättningar för resistensutveckling.
? Detta gör att patienterna hela tiden måste motiveras och utbildas om vikten av följsamhet.
? Sammantaget har vi ändå på senare tid blivit allt bättre på att parera biverkningar och förebygga resistens, något som framtidens hivpatienter kommer att gynnas av, säger Linda Morfeldt.
Något som ytterligare skulle kunna hjälpa infektionsläkarna och deras patienter, är det nationella kvalitetsregister som planeras och enligt Linda Morfeldt förhoppningsvis kan komma till stånd inom den närmaste framtiden.
? Det här är en dröm som kan gå i uppfyllelse. Tanken är att alla svenska hivpatienter ska inkluderas, vilket skulle ge oss en betydligt bättre överblick och möjligheter till olika typer av uppföljningar än idag. Syftet är en förbättrad, jämlik vårdkvalitet över hela landet, säger Linda Morfeldt.

Hivpatienternas journaler med behandlingsrelaterad dokumentation, som läkemedelsdata och provsvar, växer för varje år. Informationsmängden blir efter några års behandling närmast omöjlig att överblicka för den mänskliga hjärnan, men ska ändå ligga till grund för livsviktiga behandlingsbeslut. Därför arbetar Linda Morfeldt med flera inom ramen för Hivbivusprojektet med att utveckla ett journalkomplement i form av ett dataprogram. Programmet kan komma att användas inom det tilltänkta nationella kvalitetsregistret.

Strid ström nya medel

En strid ström av nya hivläkemedel har på senare år utökat ammunitionsförrådet i kampen mot viruset. Det farmakologiskt mest intressanta är enfuvirtid (Fuzeon), en viral fusionshämmare som angriper hiv på ett principiellt nytt sätt (se LMV 3/03).
? Medlet betyder ingen revolution i kliniken men kan vara ett viktigt tillskott för patienter som sviktat på den vanliga kombinationsbehandlingen, säger Linda Morfeldt.
Tillgången på läkemedlet har hittills varit begränsad på grund av produktionsproblem. Därför har en nationell specialistkommitté under ledning av Magnus Gisslén, överläkare vid infektionskliniken på Östra sjukhuset i Göteborg, inrättats med uppgift att välja ut de patienter som har störst behov av läkemedlet.
? Nu är produktionssvårigheterna lyckligtvis avhjälpta. Kommittén finns visserligen kvar men kommer inte att arbeta aktivt, säger Jenny Johansson, produktchef på Roche.
Nya nukleosidanaloger som abacavir, nukleotidanalogen tenofovir, proteashämmare och så kallade NNRTI-medel som efavirenz har också nått marknaden på senare år.

Svårare än väntat kombinera

Nya är också de kombinationstabletter med främst nukleosidanaloger som tagits fram, med två eller flera aktiva substanser i samma tablett. Detta har dock varit svårare än väntat att få att fungera. GSK bakade till exempel ihop tre av sina egna hivmedel, abacavir, lamivudin och zidovudin, till tabletten Trizivir, men kombinationen visade sig vara olämplig. Oväntat många av patienterna som fick kombinationen i den så kallade A5095-studien fick höga virusnivåer och studien avbröts därför i mars 2003. GSK tvingades strax därefter gå ut med ett så kallat Dear Doctor-brev, där man avrådde från kombinationen.
Kombinationen abacavir, lamivudin och tenofovir gick i somras ungefär samma öde till mötes. Även denna kombination visade sig oftare ge förhöjda virustitrar och en studie avbröts i juli. Även här tvingades GSK författa ett varningsbrev till alla förskrivande läkare.
GSK:s kombination av två hivmedel, Combivir (lamivudin och zidovudin), har dock fungerat bättre och är etablerad på marknaden.
? Svårigheten att få fram kombinationstabletter har inneburit ett bakslag, även om man inte ska överdriva vinsten med färre tabletter. En viktigare parameter är antalet tillfällen om dagen man behöver ta tabletter. Idag räcker det med två tillfällen för många, säger Linda Morfeldt

Borde aldrig ha frågat

Grundforskningen på hivområdet är bred och diversifierad, men pipelinen är för närvarande ganska fattig på reella nyheter i sen klinisk utveckling. Immunhämmande läkemedel mot hiv har i årtionden stått högt upp på infektionsläkarnas önskelista, men inget väntas komma inom den allra närmaste tiden.
Även den angelägna forskningen inriktad på hivvaccin står och stampar, även om vissa intressanta projekt pågår (se artikel på sidan 32). Den kände hivforskaren Robert Gallo fick nyligen frågan när ett vaccin kan bli verklighet, och svaret blev ett desillusionerat ?I wish you wouldn?t have asked that question?.
? Det är synd eftersom ett fungerande profylaktiskt hivvaccin verkligen är vad världen skulle behöva. Det som bland annat gör det så svårt är att hiv angriper immunförsvaret till skillnad från andra mikroorganismer som man vaccinerar mot, säger Linda Morfeldt.
Hivepidemin har sedan en tid tillbaka förändrats till en hanterbar sjukdom i väst, men ett allt mer påtagligt dödshot i stora delar av tredje världen (se även LMV 9/03), Kina och före detta Sovjetunionen. I Afrika söder om Sahara är situationen alltjämt mest alarmerande ? stora delar av den arbetsföra befolkningen är redan utraderad.
? Den enda lilla ljuspunkten är Uganda som genom omfattande informationskampanjer lyckats få spridningen att plana ut.

Att det skulle vara svårt att få patienterna att ta sina mediciner på rätt sätt, med resistensutveckling som följd, har ibland framförts som argument mot att distribuera hivmediciner i tredje världen.
? Alla människor har en självbevarelsedrift och i princip alla klarar att ta tabletterna. Behandlingsstudier har gått bra att genomföra i Afrika, i flera av dessa har man fått en bättre följsamhet än i Sverige. Det finns inga som helst etiska skäl att inte säkra tillgången, säger Linda Morfeldt.
? Att den infrastruktur vi har kring behandlingen i väst saknas är ett problem. Men det är absolut inget skäl att inte ge tillgång till mediciner, snarare är det något som vi i väst måste hjälpa till att bygga upp. Risken för bluffmediciner är till exempel stor och därför måste myndigheter i väst bidra med kvalitetssäkringsarbete, säger Linda Morfeldt, som ser nyktert på den senaste vändningen i WTO-förhandlingarna (se artikel på sidan 14).
? U-länderna lär även efter detta få svårt att ha råd med hivläkemedlen. Men beslutet innebär ändå så rimliga kostnader att västvärlden borde ha råd att förse tredje världens alla drabbade med mediciner. Om inte kommer eftervärldens dom att bli hård. Man kommer att anklaga oss i väst för att inte ha gjort mer trots att vi visste vad som pågick i Afrika.

Sedan proteashämmarnas introduktion 1996 har sjukdomen aids i det närmaste upphört att existera i västvärlden.

? Läkemedlen är en odiskutabel medicinsk framgångssaga. Men nu börjar biverkningsbilden bli allt tydligare. Majoriteten av de som fått behandling har nu fått metabola biverkningar, säger Linda Morfeldt, infektionsläkare vid Karolinska sjukhuset.

Biverkningarna utgörs framför allt av ökning och omfördelning av kroppsfett, förhöjda blodfetter och diabetes, förändringar som är förknippade med åderförkalkning och hjärkärlsjukdom. En kongressrapport nyligen från den stora internationella DAD-studien, där bland annat den svenska Hivbivus-kohorten (se LMV 12/00) ingår, visade även att en förhöjd incidens av hjärtinfarkt redan är ett faktum.

? Biverkningen i sig är inte helt oväntad, men det är förvånande och oroväckande att vi ser den så tidigt. Medelåldern hos de behandlade patienterna är ju bara drygt 40 år. Förut dog människor i aids, nu kan det i värsta fall vara så att patienter börjar dö av behandlingen.

Nationellt register på väg

Ett annat problem med behandlingen är kraven på strikt behandlingsdisciplin. Om en patient glömmer att ta sina tabletter i ett par dagar är virusnivåerna genast på höga nivåer igen, vilket skapar förutsättningar för resistensutveckling.
? Detta gör att patienterna hela tiden måste motiveras och utbildas om vikten av följsamhet.
? Sammantaget har vi ändå på senare tid blivit allt bättre på att parera biverkningar och förebygga resistens, något som framtidens hivpatienter kommer att gynnas av, säger Linda Morfeldt.
Något som ytterligare skulle kunna hjälpa infektionsläkarna och deras patienter, är det nationella kvalitetsregister som planeras och enligt Linda Morfeldt förhoppningsvis kan komma till stånd inom den närmaste framtiden.
? Det här är en dröm som kan gå i uppfyllelse. Tanken är att alla svenska hivpatienter ska inkluderas, vilket skulle ge oss en betydligt bättre överblick och möjligheter till olika typer av uppföljningar än idag. Syftet är en förbättrad, jämlik vårdkvalitet över hela landet, säger Linda Morfeldt.

Hivpatienternas journaler med behandlingsrelaterad dokumentation, som läkemedelsdata och provsvar, växer för varje år. Informationsmängden blir efter några års behandling närmast omöjlig att överblicka för den mänskliga hjärnan, men ska ändå ligga till grund för livsviktiga behandlingsbeslut. Därför arbetar Linda Morfeldt med flera inom ramen för Hivbivusprojektet med att utveckla ett journalkomplement i form av ett dataprogram. Programmet kan komma att användas inom det tilltänkta nationella kvalitetsregistret.

Strid ström nya medel

En strid ström av nya hivläkemedel har på senare år utökat ammunitionsförrådet i kampen mot viruset. Det farmakologiskt mest intressanta är enfuvirtid (Fuzeon), en viral fusionshämmare som angriper hiv på ett principiellt nytt sätt (se LMV 3/03).
? Medlet betyder ingen revolution i kliniken men kan vara ett viktigt tillskott för patienter som sviktat på den vanliga kombinationsbehandlingen, säger Linda Morfeldt.
Tillgången på läkemedlet har hittills varit begränsad på grund av produktionsproblem. Därför har en nationell specialistkommitté under ledning av Magnus Gisslén, överläkare vid infektionskliniken på Östra sjukhuset i Göteborg, inrättats med uppgift att välja ut de patienter som har störst behov av läkemedlet.
? Nu är produktionssvårigheterna lyckligtvis avhjälpta. Kommittén finns visserligen kvar men kommer inte att arbeta aktivt, säger Jenny Johansson, produktchef på Roche.
Nya nukleosidanaloger som abacavir, nukleotidanalogen tenofovir, proteashämmare och så kallade NNRTI-medel som efavirenz har också nått marknaden på senare år.

Svårare än väntat kombinera

Nya är också de kombinationstabletter med främst nukleosidanaloger som tagits fram, med två eller flera aktiva substanser i samma tablett. Detta har dock varit svårare än väntat att få att fungera. GSK bakade till exempel ihop tre av sina egna hivmedel, abacavir, lamivudin och zidovudin, till tabletten Trizivir, men kombinationen visade sig vara olämplig. Oväntat många av patienterna som fick kombinationen i den så kallade A5095-studien fick höga virusnivåer och studien avbröts därför i mars 2003. GSK tvingades strax därefter gå ut med ett så kallat Dear Doctor-brev, där man avrådde från kombinationen.
Kombinationen abacavir, lamivudin och tenofovir gick i somras ungefär samma öde till mötes. Även denna kombination visade sig oftare ge förhöjda virustitrar och en studie avbröts i juli. Även här tvingades GSK författa ett varningsbrev till alla förskrivande läkare.
GSK:s kombination av två hivmedel, Combivir (lamivudin och zidovudin), har dock fungerat bättre och är etablerad på marknaden.
? Svårigheten att få fram kombinationstabletter har inneburit ett bakslag, även om man inte ska överdriva vinsten med färre tabletter. En viktigare parameter är antalet tillfällen om dagen man behöver ta tabletter. Idag räcker det med två tillfällen för många, säger Linda Morfeldt

Borde aldrig ha frågat

Grundforskningen på hivområdet är bred och diversifierad, men pipelinen är för närvarande ganska fattig på reella nyheter i sen klinisk utveckling. Immunhämmande läkemedel mot hiv har i årtionden stått högt upp på infektionsläkarnas önskelista, men inget väntas komma inom den allra närmaste tiden.
Även den angelägna forskningen inriktad på hivvaccin står och stampar, även om vissa intressanta projekt pågår (se artikel på sidan 32). Den kände hivforskaren Robert Gallo fick nyligen frågan när ett vaccin kan bli verklighet, och svaret blev ett desillusionerat ?I wish you wouldn?t have asked that question?.
? Det är synd eftersom ett fungerande profylaktiskt hivvaccin verkligen är vad världen skulle behöva. Det som bland annat gör det så svårt är att hiv angriper immunförsvaret till skillnad från andra mikroorganismer som man vaccinerar mot, säger Linda Morfeldt.
Hivepidemin har sedan en tid tillbaka förändrats till en hanterbar sjukdom i väst, men ett allt mer påtagligt dödshot i stora delar av tredje världen (se även LMV 9/03), Kina och före detta Sovjetunionen. I Afrika söder om Sahara är situationen alltjämt mest alarmerande ? stora delar av den arbetsföra befolkningen är redan utraderad.
? Den enda lilla ljuspunkten är Uganda som genom omfattande informationskampanjer lyckats få spridningen att plana ut.

Att det skulle vara svårt att få patienterna att ta sina mediciner på rätt sätt, med resistensutveckling som följd, har ibland framförts som argument mot att distribuera hivmediciner i tredje världen.
? Alla människor har en självbevarelsedrift och i princip alla klarar att ta tabletterna. Behandlingsstudier har gått bra att genomföra i Afrika, i flera av dessa har man fått en bättre följsamhet än i Sverige. Det finns inga som helst etiska skäl att inte säkra tillgången, säger Linda Morfeldt.
? Att den infrastruktur vi har kring behandlingen i väst saknas är ett problem. Men det är absolut inget skäl att inte ge tillgång till mediciner, snarare är det något som vi i väst måste hjälpa till att bygga upp. Risken för bluffmediciner är till exempel stor och därför måste myndigheter i väst bidra med kvalitetssäkringsarbete, säger Linda Morfeldt, som ser nyktert på den senaste vändningen i WTO-förhandlingarna (se artikel på sidan 14).
? U-länderna lär även efter detta få svårt att ha råd med hivläkemedlen. Men beslutet innebär ändå så rimliga kostnader att västvärlden borde ha råd att förse tredje världens alla drabbade med mediciner. Om inte kommer eftervärldens dom att bli hård. Man kommer att anklaga oss i väst för att inte ha gjort mer trots att vi visste vad som pågick i Afrika.

Med hjälp av vaccin har antalet dödsfall och kroniska handikapp som orsakats av infektionssjukdomar minskat drastiskt. Effektiva vaccin saknas dock fortfarande mot tre internationellt sett stora folksjukdomar; hiv, tuberkulos och malaria.
Mycket av utvecklingen på vaccinområdet beror på hur framgångsrika de så kallade DNA-vaccinerna blir.
Forskare vid Karolinska institutet och Smittskyddsinstitutet har tagit fram ett hiv-vaccin där kliniska prövningar just har startat på 40 patienter i Sverige och 60 i Tanzania.
Nyligen har forskargruppen, tillsammans med flera europeiska grupper, bland annat en italiensk och en finländsk grupp, fått ett anslag ifrån EU på 10 miljoner euro för att undersöka de kliniska effekterna av flera hiv-vaccin.
? I arbetet ska vi kombinera de tre ländernas olika genetiska vaccinkoncept, säger professor Britta Wahren vid Smittskyddsinstitutet vars forskargrupp tagit fram det svenska vaccinet.


Inte så negativt
Sedan resultatet av världens första större kliniska studie med ett hiv-vaccin, Aidsvax, publicerades i slutet av februari i år har det diskuterats om experimentet ska betraktas som ett totalt misslyckande eller en begränsad framgång. I studien kunde man inte förhindra infektion, bortsett från hos en liten grupp asiater och svarta.
Britta Wahren tycker att man har underskattat den effekt som man trots allt fick. Studien var ett test med ett proteinvaccin som enbart byggde på en typ av höljedel från virusets yta.
? Vårt vaccin är mycket bredare. Det täcker dels alla olika virusgener, men även de stammar som finns i andra länder. Det är första gången som man gör ett sådant internationellt vaccin, säger Britta Wahren.
Studien som just har startat blir den tredje serien med den typen av vaccin i Sverige och den första som görs på oinfekterade personer. Tidigare har man gjort studier på hiv-infekterade personer för att mäta om man kan få samma effekt som av bromsmedicinerna.
Ett annat svenskt hiv-vaccin har utvecklats vid Karolinska institutet av professor Peter Liljeströms grupp. Det har nyligen fått ekonomiskt stöd av The International AIDS Vaccine Intitative, IAVI. Det tillverkas av delar av hiv och viruset Semliki Forest Virus (SFV). I laboratorietest har SFV-vaccinet visat sig ge ett immunsvar vid lägre doser än andra vaccin.


Många hiv-vaccin testas
Totalt räknar man med att minst ett 20-tal vaccinkandidater för hiv är på väg mot kliniska studier i världen.
? De olika vaccinerna liknar varandra ganska mycket. Man försöker ta med allt fler gener som representerar hela viruset och man försöker förstärka effekten med hjälp av immunstimulerande substanser, cytokiner, säger Britta Wahren.
En gemensam princip för alla DNA-vacciner är att man måste täcka in många gener. Det gäller för hiv, för malaria och tuberkulos eftersom det handlar om latenta kroniska infektioner, påpekar Britta Wahren.
Nyligen kom en rapport om ett lyckat djurvaccin av DNA-vaccintyp. I Danmark har forskare immuniserat en laxfisk med ett genetiskt vaccin och fått ett hundraprocentigt skydd mot en viktig sjukdom. Sedan tidigare finns ett framgångsrikt levande rekombinant vaccin mot tumörer hos hönsfågel.
? Detta är betydelsefulla vaccinationer som visar att principen med DNA-vaccin är rätt väg, säger Britta Wahren.


Stora insatser för ett malariavaccin
Forskningen på malariavaccin har nu pågått i minst tjugo år.
Många potentiella vacciner har testats fram till fas IIa, som innebär att personer infekterats ?artificiellt?, men vaccinerna har visat sig ha för låg effektivitet för att gå vidare.
Det enda malariavaccin som nått till fas III-försök är ett proteinvaccin, SPf66, som föll på att effektiviteten varierade kraftigt mellan olika populationer. Det testades första gången 1987 på nio soldater och har sedan testats under årens lopp i olika världsdelar.
Huvudproblemet för vaccinforskaren är att med vaccinets hjälp kunna framkalla ett immunologiskt minne som är varaktigt, menar Nina-Maria Vasconcelos som doktorerat på malariavaccin vid Stockholms universitet.
? Det behövs mycket mer forskning kring adjuvanter som förstärker effekten, men också kring malarians grundläggande immunologi, säger hon.
När kan vi då ha ett malariavaccin?
? Alla har sagt ?om 10-15 år?, i tjugo år nu. Ett ljus på himlen är definitivt DNA-vaccinerna. Kan man bara forska fram ett adjuvans effektivt nog för denna typ av vaccin, tror jag att vi är på mycket god väg, säger Nina-Maria Vasconcelos.


Nya administreringssätt prövas
För de traditionella vaccinerna utvecklas nya beredningsformer och tekniker för administration. Det finns till exempel ett svenskt drickbart koleravaccin som nu är godkänt i 13 länder.
Ett nytt vaccin mot tuberkulos som utvecklats av Smittskyddsinstitutet och Sveriges Lantbruksuniversitet ska testas i ryska fängelser där sjukdomen är mycket utbredd. Fördelen med det nya vaccinet är att det tas som nässpray och att det inte behöver kyllagras.
För närvarande finns inget heltäckande vaccin mot meningokocker, bakterier som kan orsaka dödlig hjärnhinneinflammation. Det pågår forskning där en framgångsrik metod går ut på att föra in ytprotein från bakterier i fettbubblor som sedan sprayas i näsan.
Ett vaccin mot urinvägsinfektion har tagits fram av forskare vid University of Wisconsin, USA. Upprepad immunisering med vaccinet som ges lokalt i slidan minskar antalet urinvägsinfektioner hos kvinnor som drabbas ofta.
Vid sidan av de traditionella vaccinerna håller terapeutiska vacciner på att utvecklas för att behandla sjukdomar som hiv, cancer, allergier, diabetes och reumatoid artrit.


Vaccinering mot mässling ökar
I slutet av 1990-talet minskade andelen barn som vaccinerades mot mässling, påssjuka och röda hund i Sverige. Men trenden bröts förra året och täckningsgraden är på de flesta ställen i landet tillräcklig.
Nedgången i mässlingsvaccination är däremot ett globalt problem. I England kom nyligen en rapport som visar att antalet nya fall av mässling ökar och närmar sig en kritisk punkt där virus inte försvinner efter varje utbrott. Det innebär en särskild risk för transplanterade och immunförsvagade personer, varnar engelska infektionsläkare.


Smittkoppor ett terrorhot
Behovet av att ta fram nya säkrare smittkoppsvaccin har ökat efter den 11 september. Smittkoppor förklarades 1980 som en utrotad infektion men virus sparades på två högrisklaboratorier i USA och i Ryssland. Det har tidigare ryktats att virus har spritts från ett av de två och att Irak skulle fått tillgång till det.
Nyligen publicerades en studie i USA som visar att den gamla smittkoppsvaccineringen som genomförs fortfarande ger ett relativt bra skydd. Det är visserligen goda nyheter, men det finns många personer som är födda efter mitten av 1970-talet som inte är vaccinerade.
Det pågår därför försök med att ta fram nya säkrare vaccin deriverade från det existerande Dryvax-vaccinet.

Med hjälp av vaccin har antalet dödsfall och kroniska handikapp som orsakats av infektionssjukdomar minskat drastiskt. Effektiva vaccin saknas dock fortfarande mot tre internationellt sett stora folksjukdomar; hiv, tuberkulos och malaria.
Mycket av utvecklingen på vaccinområdet beror på hur framgångsrika de så kallade DNA-vaccinerna blir.
Forskare vid Karolinska institutet och Smittskyddsinstitutet har tagit fram ett hiv-vaccin där kliniska prövningar just har startat på 40 patienter i Sverige och 60 i Tanzania.
Nyligen har forskargruppen, tillsammans med flera europeiska grupper, bland annat en italiensk och en finländsk grupp, fått ett anslag ifrån EU på 10 miljoner euro för att undersöka de kliniska effekterna av flera hiv-vaccin.
? I arbetet ska vi kombinera de tre ländernas olika genetiska vaccinkoncept, säger professor Britta Wahren vid Smittskyddsinstitutet vars forskargrupp tagit fram det svenska vaccinet.


Inte så negativt
Sedan resultatet av världens första större kliniska studie med ett hiv-vaccin, Aidsvax, publicerades i slutet av februari i år har det diskuterats om experimentet ska betraktas som ett totalt misslyckande eller en begränsad framgång. I studien kunde man inte förhindra infektion, bortsett från hos en liten grupp asiater och svarta.
Britta Wahren tycker att man har underskattat den effekt som man trots allt fick. Studien var ett test med ett proteinvaccin som enbart byggde på en typ av höljedel från virusets yta.
? Vårt vaccin är mycket bredare. Det täcker dels alla olika virusgener, men även de stammar som finns i andra länder. Det är första gången som man gör ett sådant internationellt vaccin, säger Britta Wahren.
Studien som just har startat blir den tredje serien med den typen av vaccin i Sverige och den första som görs på oinfekterade personer. Tidigare har man gjort studier på hiv-infekterade personer för att mäta om man kan få samma effekt som av bromsmedicinerna.
Ett annat svenskt hiv-vaccin har utvecklats vid Karolinska institutet av professor Peter Liljeströms grupp. Det har nyligen fått ekonomiskt stöd av The International AIDS Vaccine Intitative, IAVI. Det tillverkas av delar av hiv och viruset Semliki Forest Virus (SFV). I laboratorietest har SFV-vaccinet visat sig ge ett immunsvar vid lägre doser än andra vaccin.


Många hiv-vaccin testas
Totalt räknar man med att minst ett 20-tal vaccinkandidater för hiv är på väg mot kliniska studier i världen.
? De olika vaccinerna liknar varandra ganska mycket. Man försöker ta med allt fler gener som representerar hela viruset och man försöker förstärka effekten med hjälp av immunstimulerande substanser, cytokiner, säger Britta Wahren.
En gemensam princip för alla DNA-vacciner är att man måste täcka in många gener. Det gäller för hiv, för malaria och tuberkulos eftersom det handlar om latenta kroniska infektioner, påpekar Britta Wahren.
Nyligen kom en rapport om ett lyckat djurvaccin av DNA-vaccintyp. I Danmark har forskare immuniserat en laxfisk med ett genetiskt vaccin och fått ett hundraprocentigt skydd mot en viktig sjukdom. Sedan tidigare finns ett framgångsrikt levande rekombinant vaccin mot tumörer hos hönsfågel.
? Detta är betydelsefulla vaccinationer som visar att principen med DNA-vaccin är rätt väg, säger Britta Wahren.


Stora insatser för ett malariavaccin
Forskningen på malariavaccin har nu pågått i minst tjugo år.
Många potentiella vacciner har testats fram till fas IIa, som innebär att personer infekterats ?artificiellt?, men vaccinerna har visat sig ha för låg effektivitet för att gå vidare.
Det enda malariavaccin som nått till fas III-försök är ett proteinvaccin, SPf66, som föll på att effektiviteten varierade kraftigt mellan olika populationer. Det testades första gången 1987 på nio soldater och har sedan testats under årens lopp i olika världsdelar.
Huvudproblemet för vaccinforskaren är att med vaccinets hjälp kunna framkalla ett immunologiskt minne som är varaktigt, menar Nina-Maria Vasconcelos som doktorerat på malariavaccin vid Stockholms universitet.
? Det behövs mycket mer forskning kring adjuvanter som förstärker effekten, men också kring malarians grundläggande immunologi, säger hon.
När kan vi då ha ett malariavaccin?
? Alla har sagt ?om 10-15 år?, i tjugo år nu. Ett ljus på himlen är definitivt DNA-vaccinerna. Kan man bara forska fram ett adjuvans effektivt nog för denna typ av vaccin, tror jag att vi är på mycket god väg, säger Nina-Maria Vasconcelos.


Nya administreringssätt prövas
För de traditionella vaccinerna utvecklas nya beredningsformer och tekniker för administration. Det finns till exempel ett svenskt drickbart koleravaccin som nu är godkänt i 13 länder.
Ett nytt vaccin mot tuberkulos som utvecklats av Smittskyddsinstitutet och Sveriges Lantbruksuniversitet ska testas i ryska fängelser där sjukdomen är mycket utbredd. Fördelen med det nya vaccinet är att det tas som nässpray och att det inte behöver kyllagras.
För närvarande finns inget heltäckande vaccin mot meningokocker, bakterier som kan orsaka dödlig hjärnhinneinflammation. Det pågår forskning där en framgångsrik metod går ut på att föra in ytprotein från bakterier i fettbubblor som sedan sprayas i näsan.
Ett vaccin mot urinvägsinfektion har tagits fram av forskare vid University of Wisconsin, USA. Upprepad immunisering med vaccinet som ges lokalt i slidan minskar antalet urinvägsinfektioner hos kvinnor som drabbas ofta.
Vid sidan av de traditionella vaccinerna håller terapeutiska vacciner på att utvecklas för att behandla sjukdomar som hiv, cancer, allergier, diabetes och reumatoid artrit.


Vaccinering mot mässling ökar
I slutet av 1990-talet minskade andelen barn som vaccinerades mot mässling, påssjuka och röda hund i Sverige. Men trenden bröts förra året och täckningsgraden är på de flesta ställen i landet tillräcklig.
Nedgången i mässlingsvaccination är däremot ett globalt problem. I England kom nyligen en rapport som visar att antalet nya fall av mässling ökar och närmar sig en kritisk punkt där virus inte försvinner efter varje utbrott. Det innebär en särskild risk för transplanterade och immunförsvagade personer, varnar engelska infektionsläkare.


Smittkoppor ett terrorhot
Behovet av att ta fram nya säkrare smittkoppsvaccin har ökat efter den 11 september. Smittkoppor förklarades 1980 som en utrotad infektion men virus sparades på två högrisklaboratorier i USA och i Ryssland. Det har tidigare ryktats att virus har spritts från ett av de två och att Irak skulle fått tillgång till det.
Nyligen publicerades en studie i USA som visar att den gamla smittkoppsvaccineringen som genomförs fortfarande ger ett relativt bra skydd. Det är visserligen goda nyheter, men det finns många personer som är födda efter mitten av 1970-talet som inte är vaccinerade.
Det pågår därför försök med att ta fram nya säkrare vaccin deriverade från det existerande Dryvax-vaccinet.

Antalet fall av så kallad sjukhussjuka, orsakad av meticillinresistenta Staphylococcus Aureus, MRSA, ökar i Sverige. Anledningarna till ökningen är flera, men Barbro Isaksson, överläkare och klinikchef vid Vårdhygien Östergötland på Universitetssjukhuset i Linköping, menar att hygien är den viktigaste. Eller snarare bristen på hygien.
? I dag vårdas fler patienter av mindre vårdpersonal på en mindre yta. Det tillsammans med en ökad stress i vården gör att hygienåtgärder, som är de viktigaste åtgärderna för att begränsa smittspridning, inte alltid följs som de ska.

Dyrbar smitta

MRSA är en av flera bakterier som orsakar så kallade vårdrelaterade infektioner. Det är infektioner som drabbar patienter i kontakt med sjukvården, där de vanligaste är urinvägsinfektion, lunginflammation, blodförgiftning och postoperativa sårinfektioner. Runt tio procent av alla patienter i sjukvården drabbas av en vårdrelaterad infektion och 0,9 procent av dessa avlider av infektionen. I 2,7 procent av fallen är infektionen en bidragande orsak. MRSA är inte på långa vägar den vanligaste, men en av de kostsammare.
Vårdrelaterade infektioner förlänger i snitt vårdtiden med fyra dygn, där varje dygn kostar i snitt runt 5000 kronor. Siffror från Landstingsförbundet talar för att motsvarande siffra för hela Sverige 2002 för vårdrelaterade infektioner var 2800 miljoner kronor. Av dessa kostade de rapporterade MRSA-fallen runt 111 miljoner kronor, eller närmare fyra procent.

Fler insjuknar

Det är fler yngre än äldre och fler män än kvinnor som drabbas av MRSA. 20 procent är över 80 år gamla och mer än hälften drabbar dem som är äldre än 50 år.
Förra året anmäldes 442 fall i Sverige. Av dessa fall uppgavs 292 vara smittade inom landet och 109 utomlands. För övriga 41 personer var smittlandet okänt. Av de inhemska fallen antogs 182 vara smittade i samband med vårdkontakt och 90 personer smittade i samhället.
I år har till och med augusti rapporterats 340 nya fall i Sverige. Om den trenden håller i sig pekar resultatet för 2003 att hamna runt 510 fall, det högsta sedan sjukdomen blev anmälningspliktig år 2000.
Sedan 2000 har antalet fall ökat från 323 till 425 fall år 2001 och 442 fall år 2002. Värst drabbade i antalet fall är de stora landstingen Stockholm, Västra Götaland och Skåne. De står för knappt 75 procent av det totala antalet fall.
I Västra Götaland ses en fallande trend, med 110, 54 respektive 48 fall under samma period. En bidragande orsak till det är den epidemi med 146 fall som drabbade Västra Götalandsregionen 1997-2001 som gjorde att kraftfulla åtgärder sattes in.
I Stockholm är utvecklingen den motsatta med 97, 166 och 205 fall. Fallen i Stockholms läns landsting har utgjort 46 procent av landets samtliga anmälda fall, samtidigt som befolkningen där utgör cirka 20 procent av hela riket.
Barbro Isaksson menar att det delvis kan förklaras med att många som har behandlats utomlands och blivit smittade kommer till just Stockholm för att fortsätta sin behandling där.

Ohanterlig situation

Spridningen i Sverige är dock liten jämfört med andra länder. Av alla odlingar med positivt utslag för Staphylococcus Aureus är enbart tre procent meticillinresistenta. Därför tror inte Barbro Isaksson att vi behöver vara rädda för att vi ska få en ohanterlig situation med MRSA i Sverige.
? Vi har legat under tre procent i flera år. Genom det nationella handlingsprogrammet bedrivs ett aktivt arbete för att kontrollera spridning av bakterien, bland annat via skyddsåtgärder för personal och screening av både patienter och personal.
Men ju närmare Medelhavet man kommer, desto högre blir siffran, för att i Sydeuropa och USA ligga på mellan 30 och 50 procent. Vissa stora sjukhus i Japan toppar tabellen på runt 90 procent.

Hygien viktigast

Barbro Isaksson sitter med i den grupp som tagit fram det nationella vårdprogrammet för multiresistenta bakterier. Det är Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) tillsammans med Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) och Svensk förening för vårdhygien (SFVH) som tagit fram rekommendationer för att tidigt upptäcka och sätta in åtgärder för att förhindra spridning av multiresistenta bakterier på svenska vårdinrättningar.
MRSA sprids genom kontaktsmitta, ofta inom och mellan vårdinrättningar. Smittan kan vara svår att bemästra om den har etablerat sig på en avdelning. Övervakningssystem och strikt isoleringsvård för patienter med MRSA är mycket kostsamma, men anses lönsamma ur ekonomiska och medicinska aspekter.
Speciellt vaksam ska man vara med patienter som vårdats på sjukhus i andra länder, patienter som vårdats på intensivvårdsklinik, svaga och multisjuka patienter samt diabetiker, som anses mer mottagliga för MRSA-bakterierna.
Det bästa och enklaste sättet att begränsa smittspridning är så kallade barriäråtgärder, och hygienåtgärder i kombination med isolering. Det betyder förkläde och handskar, samt desinfektion av händer och underarmar med sprit inför varje patientkontakt.
? Det borde vara lätt att följa de här reglerna, säger Barbro Isaksson.
Dessutom krävs vid misstänkta fall snabba odlingar och snabba svar för att begränsa spridning.
I valet mellan hygien och läkemedel är Barbro Isakssons val enkelt.
? Hygien, det är både billigare och enklare.

Kort halveringstid

Staphylococcus Aureus är en vanlig bakterie som finns i vår normala hudflora och i näsan, de flesta barn och vuxna är periodvis bärare. Men det är enbart när den kommer in i kroppen som den kan orsaka infektioner. Det betyder också att många är bärare av bakterien utan att bli sjuka. Men det är svårt att avgöra vem som kommer att bli sjuk.
? Den stora majoriteten av bärarna blir dock inte sjuka, vilket komplicerar bilden ytterligare, säger Barbro Isaksson.
Behandlingen av MRSA-infektioner beror av var den sitter i kroppen. Den allvarligaste varianten är om bakterierna fått fäste i blodbanan. Då är vankomycin, ett dyrt och smalt intravenöst antibiotikum, det sista effektiva läkemedelsalternativet. Dock har även resistens för vankomycin rapporterats ganska nyligen.
? Sen finns även linezolid vilket används som reservpreparat, säger Barbro Isaksson.
De flesta större sjukhus i Sverige har i dag specialpersonal som arbetar med MRSA. Gruppen sorterar ofta under området vårdhygien och består vanligen av läkare och sjuksköterska. Ibland ingår även biomedicinsk analytiker och medicinsk tekniker.
? Det behövs utbildning och uppföljning av rutiner hela tiden. Halveringstiden för kunskap är ganska kort, säger Barbro Isaksson.
Vid en granskning av 66 äldreboenden i Göteborgsområdet som Socialstyrelsen och Länsstyrelsen gjorde 2002 fastlades att boendestandarden på många särskilda boenden, med flerbäddsrum och gemensamma hygienutrymmen, omöjliggör en godtagbar kvalitet på det medicinska omhändertagandet av personer som smittats med MRSA. Handlingsberedskapen att vårda smittade personer anses inte heller som tillräcklig på en fjärdedel av vårdinrättningarna.
Enligt Ralf Persson på Socialstyrelsen har kritik riktats till berörda verksamheter. I sitt löpande arbete kommer Socialstyrelsen att följa upp dessa brister.
Nästa sommar kommer förhoppningsvis en ny smittskyddslag. Då kommer MRSA att flyttas över till gruppen allmänfarliga sjukdomar.
? Smittskyddsläkarens ansvar och uppdrag blir lite tydligare. Förhoppningsvis ger det ett bättre omhändertagande, säger Peet Tüll, medicinalråd på Socialstyreslen.

Antalet fall av så kallad sjukhussjuka, orsakad av meticillinresistenta Staphylococcus Aureus, MRSA, ökar i Sverige. Anledningarna till ökningen är flera, men Barbro Isaksson, överläkare och klinikchef vid Vårdhygien Östergötland på Universitetssjukhuset i Linköping, menar att hygien är den viktigaste. Eller snarare bristen på hygien.
? I dag vårdas fler patienter av mindre vårdpersonal på en mindre yta. Det tillsammans med en ökad stress i vården gör att hygienåtgärder, som är de viktigaste åtgärderna för att begränsa smittspridning, inte alltid följs som de ska.

Dyrbar smitta

MRSA är en av flera bakterier som orsakar så kallade vårdrelaterade infektioner. Det är infektioner som drabbar patienter i kontakt med sjukvården, där de vanligaste är urinvägsinfektion, lunginflammation, blodförgiftning och postoperativa sårinfektioner. Runt tio procent av alla patienter i sjukvården drabbas av en vårdrelaterad infektion och 0,9 procent av dessa avlider av infektionen. I 2,7 procent av fallen är infektionen en bidragande orsak. MRSA är inte på långa vägar den vanligaste, men en av de kostsammare.
Vårdrelaterade infektioner förlänger i snitt vårdtiden med fyra dygn, där varje dygn kostar i snitt runt 5000 kronor. Siffror från Landstingsförbundet talar för att motsvarande siffra för hela Sverige 2002 för vårdrelaterade infektioner var 2800 miljoner kronor. Av dessa kostade de rapporterade MRSA-fallen runt 111 miljoner kronor, eller närmare fyra procent.

Fler insjuknar

Det är fler yngre än äldre och fler män än kvinnor som drabbas av MRSA. 20 procent är över 80 år gamla och mer än hälften drabbar dem som är äldre än 50 år.
Förra året anmäldes 442 fall i Sverige. Av dessa fall uppgavs 292 vara smittade inom landet och 109 utomlands. För övriga 41 personer var smittlandet okänt. Av de inhemska fallen antogs 182 vara smittade i samband med vårdkontakt och 90 personer smittade i samhället.
I år har till och med augusti rapporterats 340 nya fall i Sverige. Om den trenden håller i sig pekar resultatet för 2003 att hamna runt 510 fall, det högsta sedan sjukdomen blev anmälningspliktig år 2000.
Sedan 2000 har antalet fall ökat från 323 till 425 fall år 2001 och 442 fall år 2002. Värst drabbade i antalet fall är de stora landstingen Stockholm, Västra Götaland och Skåne. De står för knappt 75 procent av det totala antalet fall.
I Västra Götaland ses en fallande trend, med 110, 54 respektive 48 fall under samma period. En bidragande orsak till det är den epidemi med 146 fall som drabbade Västra Götalandsregionen 1997-2001 som gjorde att kraftfulla åtgärder sattes in.
I Stockholm är utvecklingen den motsatta med 97, 166 och 205 fall. Fallen i Stockholms läns landsting har utgjort 46 procent av landets samtliga anmälda fall, samtidigt som befolkningen där utgör cirka 20 procent av hela riket.
Barbro Isaksson menar att det delvis kan förklaras med att många som har behandlats utomlands och blivit smittade kommer till just Stockholm för att fortsätta sin behandling där.

Ohanterlig situation

Spridningen i Sverige är dock liten jämfört med andra länder. Av alla odlingar med positivt utslag för Staphylococcus Aureus är enbart tre procent meticillinresistenta. Därför tror inte Barbro Isaksson att vi behöver vara rädda för att vi ska få en ohanterlig situation med MRSA i Sverige.
? Vi har legat under tre procent i flera år. Genom det nationella handlingsprogrammet bedrivs ett aktivt arbete för att kontrollera spridning av bakterien, bland annat via skyddsåtgärder för personal och screening av både patienter och personal.
Men ju närmare Medelhavet man kommer, desto högre blir siffran, för att i Sydeuropa och USA ligga på mellan 30 och 50 procent. Vissa stora sjukhus i Japan toppar tabellen på runt 90 procent.

Hygien viktigast

Barbro Isaksson sitter med i den grupp som tagit fram det nationella vårdprogrammet för multiresistenta bakterier. Det är Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) tillsammans med Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) och Svensk förening för vårdhygien (SFVH) som tagit fram rekommendationer för att tidigt upptäcka och sätta in åtgärder för att förhindra spridning av multiresistenta bakterier på svenska vårdinrättningar.
MRSA sprids genom kontaktsmitta, ofta inom och mellan vårdinrättningar. Smittan kan vara svår att bemästra om den har etablerat sig på en avdelning. Övervakningssystem och strikt isoleringsvård för patienter med MRSA är mycket kostsamma, men anses lönsamma ur ekonomiska och medicinska aspekter.
Speciellt vaksam ska man vara med patienter som vårdats på sjukhus i andra länder, patienter som vårdats på intensivvårdsklinik, svaga och multisjuka patienter samt diabetiker, som anses mer mottagliga för MRSA-bakterierna.
Det bästa och enklaste sättet att begränsa smittspridning är så kallade barriäråtgärder, och hygienåtgärder i kombination med isolering. Det betyder förkläde och handskar, samt desinfektion av händer och underarmar med sprit inför varje patientkontakt.
? Det borde vara lätt att följa de här reglerna, säger Barbro Isaksson.
Dessutom krävs vid misstänkta fall snabba odlingar och snabba svar för att begränsa spridning.
I valet mellan hygien och läkemedel är Barbro Isakssons val enkelt.
? Hygien, det är både billigare och enklare.

Kort halveringstid

Staphylococcus Aureus är en vanlig bakterie som finns i vår normala hudflora och i näsan, de flesta barn och vuxna är periodvis bärare. Men det är enbart när den kommer in i kroppen som den kan orsaka infektioner. Det betyder också att många är bärare av bakterien utan att bli sjuka. Men det är svårt att avgöra vem som kommer att bli sjuk.
? Den stora majoriteten av bärarna blir dock inte sjuka, vilket komplicerar bilden ytterligare, säger Barbro Isaksson.
Behandlingen av MRSA-infektioner beror av var den sitter i kroppen. Den allvarligaste varianten är om bakterierna fått fäste i blodbanan. Då är vankomycin, ett dyrt och smalt intravenöst antibiotikum, det sista effektiva läkemedelsalternativet. Dock har även resistens för vankomycin rapporterats ganska nyligen.
? Sen finns även linezolid vilket används som reservpreparat, säger Barbro Isaksson.
De flesta större sjukhus i Sverige har i dag specialpersonal som arbetar med MRSA. Gruppen sorterar ofta under området vårdhygien och består vanligen av läkare och sjuksköterska. Ibland ingår även biomedicinsk analytiker och medicinsk tekniker.
? Det behövs utbildning och uppföljning av rutiner hela tiden. Halveringstiden för kunskap är ganska kort, säger Barbro Isaksson.
Vid en granskning av 66 äldreboenden i Göteborgsområdet som Socialstyrelsen och Länsstyrelsen gjorde 2002 fastlades att boendestandarden på många särskilda boenden, med flerbäddsrum och gemensamma hygienutrymmen, omöjliggör en godtagbar kvalitet på det medicinska omhändertagandet av personer som smittats med MRSA. Handlingsberedskapen att vårda smittade personer anses inte heller som tillräcklig på en fjärdedel av vårdinrättningarna.
Enligt Ralf Persson på Socialstyrelsen har kritik riktats till berörda verksamheter. I sitt löpande arbete kommer Socialstyrelsen att följa upp dessa brister.
Nästa sommar kommer förhoppningsvis en ny smittskyddslag. Då kommer MRSA att flyttas över till gruppen allmänfarliga sjukdomar.
? Smittskyddsläkarens ansvar och uppdrag blir lite tydligare. Förhoppningsvis ger det ett bättre omhändertagande, säger Peet Tüll, medicinalråd på Socialstyreslen.

Antalet fall av så kallad sjukhussjuka, orsakad av meticillinresistenta Staphylococcus Aureus, MRSA, ökar i Sverige. Anledningarna till ökningen är flera, men Barbro Isaksson, överläkare och klinikchef vid Vårdhygien Östergötland på Universitetssjukhuset i Linköping, menar att hygien är den viktigaste. Eller snarare bristen på hygien.
? I dag vårdas fler patienter av mindre vårdpersonal på en mindre yta. Det tillsammans med en ökad stress i vården gör att hygienåtgärder, som är de viktigaste åtgärderna för att begränsa smittspridning, inte alltid följs som de ska.

Dyrbar smitta

MRSA är en av flera bakterier som orsakar så kallade vårdrelaterade infektioner. Det är infektioner som drabbar patienter i kontakt med sjukvården, där de vanligaste är urinvägsinfektion, lunginflammation, blodförgiftning och postoperativa sårinfektioner. Runt tio procent av alla patienter i sjukvården drabbas av en vårdrelaterad infektion och 0,9 procent av dessa avlider av infektionen. I 2,7 procent av fallen är infektionen en bidragande orsak. MRSA är inte på långa vägar den vanligaste, men en av de kostsammare.
Vårdrelaterade infektioner förlänger i snitt vårdtiden med fyra dygn, där varje dygn kostar i snitt runt 5000 kronor. Siffror från Landstingsförbundet talar för att motsvarande siffra för hela Sverige 2002 för vårdrelaterade infektioner var 2800 miljoner kronor. Av dessa kostade de rapporterade MRSA-fallen runt 111 miljoner kronor, eller närmare fyra procent.

Fler insjuknar

Det är fler yngre än äldre och fler män än kvinnor som drabbas av MRSA. 20 procent är över 80 år gamla och mer än hälften drabbar dem som är äldre än 50 år.
Förra året anmäldes 442 fall i Sverige. Av dessa fall uppgavs 292 vara smittade inom landet och 109 utomlands. För övriga 41 personer var smittlandet okänt. Av de inhemska fallen antogs 182 vara smittade i samband med vårdkontakt och 90 personer smittade i samhället.
I år har till och med augusti rapporterats 340 nya fall i Sverige. Om den trenden håller i sig pekar resultatet för 2003 att hamna runt 510 fall, det högsta sedan sjukdomen blev anmälningspliktig år 2000.
Sedan 2000 har antalet fall ökat från 323 till 425 fall år 2001 och 442 fall år 2002. Värst drabbade i antalet fall är de stora landstingen Stockholm, Västra Götaland och Skåne. De står för knappt 75 procent av det totala antalet fall.
I Västra Götaland ses en fallande trend, med 110, 54 respektive 48 fall under samma period. En bidragande orsak till det är den epidemi med 146 fall som drabbade Västra Götalandsregionen 1997-2001 som gjorde att kraftfulla åtgärder sattes in.
I Stockholm är utvecklingen den motsatta med 97, 166 och 205 fall. Fallen i Stockholms läns landsting har utgjort 46 procent av landets samtliga anmälda fall, samtidigt som befolkningen där utgör cirka 20 procent av hela riket.
Barbro Isaksson menar att det delvis kan förklaras med att många som har behandlats utomlands och blivit smittade kommer till just Stockholm för att fortsätta sin behandling där.

Ohanterlig situation

Spridningen i Sverige är dock liten jämfört med andra länder. Av alla odlingar med positivt utslag för Staphylococcus Aureus är enbart tre procent meticillinresistenta. Därför tror inte Barbro Isaksson att vi behöver vara rädda för att vi ska få en ohanterlig situation med MRSA i Sverige.
? Vi har legat under tre procent i flera år. Genom det nationella handlingsprogrammet bedrivs ett aktivt arbete för att kontrollera spridning av bakterien, bland annat via skyddsåtgärder för personal och screening av både patienter och personal.
Men ju närmare Medelhavet man kommer, desto högre blir siffran, för att i Sydeuropa och USA ligga på mellan 30 och 50 procent. Vissa stora sjukhus i Japan toppar tabellen på runt 90 procent.

Hygien viktigast

Barbro Isaksson sitter med i den grupp som tagit fram det nationella vårdprogrammet för multiresistenta bakterier. Det är Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) tillsammans med Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) och Svensk förening för vårdhygien (SFVH) som tagit fram rekommendationer för att tidigt upptäcka och sätta in åtgärder för att förhindra spridning av multiresistenta bakterier på svenska vårdinrättningar.
MRSA sprids genom kontaktsmitta, ofta inom och mellan vårdinrättningar. Smittan kan vara svår att bemästra om den har etablerat sig på en avdelning. Övervakningssystem och strikt isoleringsvård för patienter med MRSA är mycket kostsamma, men anses lönsamma ur ekonomiska och medicinska aspekter.
Speciellt vaksam ska man vara med patienter som vårdats på sjukhus i andra länder, patienter som vårdats på intensivvårdsklinik, svaga och multisjuka patienter samt diabetiker, som anses mer mottagliga för MRSA-bakterierna.
Det bästa och enklaste sättet att begränsa smittspridning är så kallade barriäråtgärder, och hygienåtgärder i kombination med isolering. Det betyder förkläde och handskar, samt desinfektion av händer och underarmar med sprit inför varje patientkontakt.
? Det borde vara lätt att följa de här reglerna, säger Barbro Isaksson.
Dessutom krävs vid misstänkta fall snabba odlingar och snabba svar för att begränsa spridning.
I valet mellan hygien och läkemedel är Barbro Isakssons val enkelt.
? Hygien, det är både billigare och enklare.

Kort halveringstid

Staphylococcus Aureus är en vanlig bakterie som finns i vår normala hudflora och i näsan, de flesta barn och vuxna är periodvis bärare. Men det är enbart när den kommer in i kroppen som den kan orsaka infektioner. Det betyder också att många är bärare av bakterien utan att bli sjuka. Men det är svårt att avgöra vem som kommer att bli sjuk.
? Den stora majoriteten av bärarna blir dock inte sjuka, vilket komplicerar bilden ytterligare, säger Barbro Isaksson.
Behandlingen av MRSA-infektioner beror av var den sitter i kroppen. Den allvarligaste varianten är om bakterierna fått fäste i blodbanan. Då är vankomycin, ett dyrt och smalt intravenöst antibiotikum, det sista effektiva läkemedelsalternativet. Dock har även resistens för vankomycin rapporterats ganska nyligen.
? Sen finns även linezolid vilket används som reservpreparat, säger Barbro Isaksson.
De flesta större sjukhus i Sverige har i dag specialpersonal som arbetar med MRSA. Gruppen sorterar ofta under området vårdhygien och består vanligen av läkare och sjuksköterska. Ibland ingår även biomedicinsk analytiker och medicinsk tekniker.
? Det behövs utbildning och uppföljning av rutiner hela tiden. Halveringstiden för kunskap är ganska kort, säger Barbro Isaksson.
Vid en granskning av 66 äldreboenden i Göteborgsområdet som Socialstyrelsen och Länsstyrelsen gjorde 2002 fastlades att boendestandarden på många särskilda boenden, med flerbäddsrum och gemensamma hygienutrymmen, omöjliggör en godtagbar kvalitet på det medicinska omhändertagandet av personer som smittats med MRSA. Handlingsberedskapen att vårda smittade personer anses inte heller som tillräcklig på en fjärdedel av vårdinrättningarna.
Enligt Ralf Persson på Socialstyrelsen har kritik riktats till berörda verksamheter. I sitt löpande arbete kommer Socialstyrelsen att följa upp dessa brister.
Nästa sommar kommer förhoppningsvis en ny smittskyddslag. Då kommer MRSA att flyttas över till gruppen allmänfarliga sjukdomar.
? Smittskyddsläkarens ansvar och uppdrag blir lite tydligare. Förhoppningsvis ger det ett bättre omhändertagande, säger Peet Tüll, medicinalråd på Socialstyreslen.

Nya framsteg inom genforskningen har ökat förhoppningarna om att kunna utveckla antibiotika med en högre grad av specificitet för en enskild organism som tuberkulosbakterier eller Helicobacter pylori. Närmare 20 fullständiga genomsekvenser har bestämts för sjukdomsalstrande bakterier, vilket gör att man fått en mer fullständig bild av hur organismer växer, förökas och reagerar på sin omgivning.
? Men det allmänna intrycket av DNA-tekniken är att det inte har inneburit så stora framgångar som man hade väntat, säger Otto Cars, infektionsläkare och ordförande i Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens).
Fortfarande behöver vi också ha antibiotika med ett relativt brett spektrum, menar han. Det är visserligen bra med specifika antibiotika, men då måste diagnostiken utvecklas i samma takt. Innan man vet exakt vilken infektion det handlar om måste man sätta in en relativt bred behandling. Många företag inriktar sig därför fortfarande på bredare antibiotika.
?Men tyvärr är det många företag som skär ner på sin antibiotikaforskning, säger Otto Cars.
Han menar att läget är bekymmersamt. Eftersom utvecklingen av nya antibiotika går så långsamt måste det finnas andra styrmöjligheter, kanske förlängda patenttider.
Patienter lever idag längre, och allt fler invasiva metoder praktiseras. Det gör att fler och fler individer blir beroende av adekvat antimikrobiell behandling. Det gäller särskilt immunförsvagade patienter som kan vara infekterade med normalt icke sjukdomsalstrande organismer. Behovet av nya antibiotika med nya verkningsmekanismer som inte är mottagliga för existerande resistensmekanismer är därför stort.


Det första på 35 år
När linezolid lanserades år 2000 var det den första nya antibiotikaklassen på drygt 35 år. Det var ett välkommet tillskott som sistahandsval för användning inom slutenvården.
? Men resistensutvecklingen kom fortare än väntat, säger Otto Cars.
Linezolid är fortfarande ensam på marknaden i sin klass, Astrazeneca har lagt ner sin efterföljare.
Bland de få nya antibiotikaklasser som tagits fram under de senaste åren finns så kallade peptiddeformylashämmare som tagits fram av företaget GeneSoft i USA. Läkemedlen har i prekliniska studier visat mikrobiell aktivitet för vissa luftvägsinfektioner. En klinisk studie med den första kandidaten i klassen, BB-83698, startade förra året.
Samma företag har även utvecklat en klass antibiotika kallad HARP (Heteroaromatic polycycles). Inriktningen är infektioner i huden orsakade av läkemedelsresistenta organismer.
I en annan ny strategi söker man efter molekyler som slår ut enzymet gyras som bakterier använder i DNA-replikation. Gyras är också målet för den gamla antibiotikaklassen fluorokinoloner, men den nya strategin går ut på att försöka strypa gyrasets näringstillförsel. I sina försök hittade forskarna vid det amerikanska företaget Vertex Pharmaceuticals även en annan molekyl som liknar gyras och som kan hämmas genom samma läkemedelskandidat. Det gör substansen mer toxisk för bakterier och minskar risken för resistensutveckling.


Även mot gramnegativa bakterier
En nyhet är att man också börjat ta fram små korta peptider som är aktiva mot gramnegativa bakterier. Det är framförallt japanska företag som varit framstående på området och där är de nu framme vid in vitro studier.
Till grund för forskningen ligger arbeten av professor Hans G Boman vid Karolinska institutet som har definierat ett stort antal normalt förekommande mikrobiella peptider. Det japanska företaget Takeda har till exempel tagit fram en substans, TAD-083, som bara verkar på Helicobacter pylori.
Forskare i Oxford har upptäckt en annan ny klass antibiotika, så kallade LpxC-hämmare, som har potentiell effekt på gramnegativa bakterier. Två kandidater, BB-78484 och BB-78485, har visat aktivitet mot E.coli. Forskningen kring nya medel mot gramnegativa bakterier är dock kvantitativt mycket liten, och anses av bland andra professor Ragnar Norrby (se sidan 29) vara av begränsat intresse.