Landstingens vilja att betala för nya dyra läkemedel har minskat dramatiskt på senare år, i takt med att de tagit över allt mer av kostnadsansvaret från staten. Vid sidan av det finns i dag tunga instanser som reglerar läkemedlens väg till patienterna; Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden, läkemedelskommittéerna och apoteken, när det gäller generika.
För att lyckas sänka kostnaderna tar stat och landsting till olika metoder; decentralisering av kostnadsansvaret, kostnadsfokus i läkemedelskommittéernas arbete, införande av generisk substitution som på sikt kan övergå till generisk förskrivning, samt aktiv marknadsföring av kostnadsmedvetande till allmänheten.
Måste argumentera utifrån nyttan
Läkemedelsvärlden har talat med företrädare för de största läkemedelsföretagen i Sverige. De menar att detta är fel väg att gå – att landstingen har ett alltför kortsiktigt perspektiv när man isolerat lyfter ut läkemedel för granskning. Man måste sätta läkemedelskostnaderna i relation till hela sjukvårdskostnaden och i relation till andra behandlingar.
– Man kan inte se läkemedel enbart som en kostnad utan även som en produktionsfaktor, man måste sätta in läkemedel i hela samhällsperspektivet, säger Lars Gunneflo, vd på Pfizers marknadsbolag.
Han efterlyser framför allt ett samspel mellan de olika aktörerna på sjukvårdsområdet, för att åstadkomma och optimera helhetsperspektivet.
– Sen måste all annan behandling och teknik granskas på samma sätt som läkemedlen granskas så att vi är säkra att vi lägger pengarna på rätt saker.
För att bemöta detta måste industrin argumentera utifrån nyttan med läkemedlen, inte utifrån vad de kostar.
– Jag tycker att vi får förståelse för våra behov men det är svårt med den stora kostnadsfokuseringen i landstingen, säger Steinar Höeg, vd på Astrazenecas marknadsbolag.
Generika skapar utrymme
Allt eftersom förhållanden ändras i samhället justerar industrin sina argument. Steinar Höeg talar om basläkemedel, som till exempel simvastatin och omeprazol, som ska användas. Men han är noga att påpeka att dessa inte räcker för att behandla alla.
– Det är livsfarligt att tro att de räcker till alla eftersom behandlingen måste anpassas till den enskilde människans behov. Risken blir att alla får dessa basläkemedel om det blir för stort fokus på kostnader i landstingen.
Men grundsynen i dag i många läkemedelsföretag är att patentutgångar och generisk substitution skapar ekonomiskt utrymme för nya innovativa läkemedel.
– Genom politiska beslut skapas utrymme för att bygga upp erfarenhet kring dessa läkemedel. Det är ett viktigt instrument för att de innovativa läkemedlen verkligen ska få plats i vårt system, säger Lars Gunneflo.
Läkemedelsindustrin menar att investeringar i både hälso- och sjukvård och specifikt i läkemedel måste öka för att nå upp till de ambitioner som finns inom den svenska vården.
– Framför allt måste landstingen arbeta mer effektivt. De måste se över hur resurser används för att sen öka sin produktion, säger Folke Magnusson, affärsutvecklingschef på Glaxo- smithkline, som menar att det i dag inte finns bra processer för det inom vården.
– De har definierat vad de vill med vården men de följer inte upp det mot till exempel vårdprogram och nationella riktlinjer. De måste helt enkelt ta reda på i vilken omfattning de uppfyller sina mål.
"Produkterna tillför värde"
Steinar Höeg tycker att vårdnotan är för låg i förhållande till ambitionen.
– För att klara den svenska vårdambitionen borde man höja investeringen från i dag dryga åtta procent av BNP till runt tio procent.
Som en del av det ser han att det bör införas kvalitetsmål.
– Genom att använda nya effektiva läkemedel finns det fortfarande vinster att göra.
Lars Gunneflo håller med.
– Om man ser att det är kostnadseffektivt ska man tillåta läkemedelskostnaden att öka.
Industrins representanter är eniga. För att underlätta för landstingen måste de i sin tur bli bättre på att snabbare ta fram bra data på sina läkemedel, framför allt vad gäller kostnadseffektivitet.
– Men problemet är att det finns allt för många huvudmän inom vården med separata budgetar. Ofta hamnar kostnaden för läkemedelsbehandlingen i en budget men vinsten i en annan, säger Folke Magnusson.
Alla industriföreträdare som Läkemedelsvärlden har talat med är eniga om att det är industrins ansvar att dokumentera sina läkemedel för att kunna visa på nytta och kostnadseffektivitet. Men de menar att det inte går utan hjälp från hälso- och sjukvården.
– De borde ju vara lika intresserade som vi av att veta mer om våra läkemedel, säger Folke Magnusson.
– Vi har goda argument för att de produkter som vi marknadsför tillför värde i vården. Därför måste vi kunna övertyga läkemedelskommittéerna om att de bör användas, fortsätter han.
Brister i systemet
Industrin tycker att det är bra att Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, efterfrågar hälsoekonomisk dokumentation. Men samtidigt är det en brist i systemet att LFN fattar beslut om subventionering för ett läkemedel, baserat på positiva hälsoekonomiska data, men att läkemedlet kanske sedan ändå inte rekommenderas av läkemedelskommittéerna och aldrig kommer i kliniskt bruk.
Steinar Höeg tar ett exempel:
– Läkemedelsverket bedömer Crestor som effektivt och säkert. LFN gör bedömningen att Crestor är hälsoekonomiskt effektivt. Men trots det säger läkemedelskommittéerna nej eftersom de i dag bara har fokus på kostnader.
Han menar att det visar på ett fel i systemet när LFN:s tankegångar inte får genomslag ute i klinisk praxis; det blir fel i överföringen från central nivå ut till regional och lokal nivå.
– I det avseendet tycker jag det vore bättre att staten hade ett övergripande ansvar. Eller att landstingen får mer pengar, eftersom vinsten med läkemedelsbehandlingen oftast hamnar på andra ställen än hos landstingen, säger Steinar Höeg.
Men han anser också att vi ändå bör ha råd med att ge patienterna den bästa vården även om man inte kan räkna fram en kostnadseffektivitet.
– Det tydligaste exemplet på detta är cancervården där läkemedel kan bidra till att förlänga livet eller åtminstone ge en bättre livskvalitet utan att man kan räkna en strikt kostnadseffektivitet. Däremot kan man ju sannolikt fastställa en marginalnytta om vi skall följa LFN:s uppdrag.
Folke Magnusson menar att läkemedelsföretagen har förståelse för att sjukvården är satt under stor kostnadspress på flera håll i Europa. I dag flyttar allt fler delar av den biologiska forskningen till USA.
– Rent näringspolitiskt måste Europa ha ett positivt klimat för industrin. Men det har vi inte jämfört med till exempel USA där viljan att betala för innovationer är större.
Inte det smartaste
Industrins representanter tycker att det är rätt att genomlysa läkemedelskostnaderna. Men de tycker att det är fel att inte göra samma genomlysning av andra behandlingar och tekniker som används, eller kostnadsposter som personal och lokaler.
– Att tro på stora effektivitetsförbättringar på läkemedelskostnaderna som utgör 15 procent av det totala är inte det smartaste. Då skulle det ge betydligt mer att granska de resterande 85 procenten för att hitta möjligheter att effektivisera, säger Folke Magnusson.
Han tror dock att utvärderingar inom andra områden kommer snabbt, till exempel vad gäller medicinsk utrustning.
– Men när det gäller personal och lokaler tar det lång tid eftersom det är både svårare och känsligare.
– Det är bra med fokus, men inte om det fokuseras bara på läkemedel.