Sjuksköterska gav Apodorm, Risperdal och Ketogan utan ordination

En sjuksköterska på en geriatrisk-ortopedisk rehabavdelning gav fyra patienter lugnande och/ eller sömnmedel utan läkarordination. Till en av patienterna gav hon på eget initiativ även Ketogan trots att läkemedlet var kontraindicerat. Alla berörda patienter blev kraftigt läkemedelspåverkade.Händelserna inträffade under ett nattpass hösten 2005 vid Uddevalla sjukhus.  Patient A, en 80-årig kvinna med Alzheimerdemens, hade opererats […]

27 jan 2007, kl 14:56
0

En sjuksköterska på en geriatrisk-ortopedisk rehabavdelning gav fyra patienter lugnande och/ eller sömnmedel utan läkarordination. Till en av patienterna gav hon på eget initiativ även Ketogan trots att läkemedlet var kontraindicerat. Alla berörda patienter blev kraftigt läkemedelspåverkade.
Händelserna inträffade under ett nattpass hösten 2005 vid Uddevalla sjukhus. 


Patient A, en 80-årig kvinna med Alzheimerdemens, hade opererats på grund av en höftfraktur och kom på kvällen tillbaka till vårdavdelningen. Hon var orolig och ville upp ur sängen. Sjuksköterskan gav henne en tablett Apodorm 5 mg utan läkarordination. Senare fick kvinnan även okänd mängd lösning Risperdal 1 mg/ml samt tidigt på morgonen en tablett Ketogan 5 mg ? allt utan ordination. Under förmiddagen blev patienten djupt medvetandesänkt och fick blodtrycksfall. Någon dag senare visade lungröntgen även lunginflammation. Patienten förbättrades och kunde flyttas till sitt hemortssjukhus.
Patient B, en 75-årig kvinna, hade även hon opererats för höftfraktur. Patienten var orolig och drog bland annat ut droppaggregatet, och fick okänd mängd lösning Risperdal 1 mg/ml. Patienten hade tidigare under dagen fått Ketogan mot smärta och kombinationen innebar att patienten var kraftigt påverkad i två dygn.
Patient C, en 73-årig kvinna, hade fått en ny höftled inopererad och fick mot smärtorna Ketogan 3-4 gånger om dygnet. Även hon fick okänd mängd Risperdal.
Patient D, en 83-årig kvinna, hade genomgått en lårbensamputation. På kvällen bad hon om en sömntablett, och fick utan ordination en tablett Apodorm
5 mg. Patienten blev vakenhetssänkt hela nästa dag och hade enligt sjuksköterskeanteckningar även andningsuppehåll.


Sjuksköterskan har arbetat länge på klinikerna, sedan 1976 i huvudsak på natten, men anser sig varken haft tid eller lust att fortbilda sig. Hon känner sig van att arbeta med äldre, men hennes farmakologiska kunskaper är inte uppdaterade.
Den aktuella natten upplevde hon att det var kaos på avdelningen. Till patient A,B och C drog hon upp så mycket Risperdal som följde med i en pipett och portionerade sedan ut i tre medicinmuggar till patienterna, uppskattningsvis 1-1,5 ml till varje person.
Ansvarsnämnden tilldelar sjuksköterskan en varning.  

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng