Receptarie fick erinran för fel dos

När receptarien skulle skriva in styrkan av läkemedlet Sandostatin sade
datasystemet ifrån. När personalen förde in uppgiften manuellt valdes
fel styrka. Misstaget anmäldes till HSAN som givit receptarien en
erinran.

10 aug 2009, kl 11:03
1

En kvinna i 80-årsåldern hade fått ett recept med Sandostatin (oktreotid) utskrivet på elektroniskt recept. Läkemedlet används för behandling av tumörer i mage och tarm och den angivna dosen var 500 µg/ml.

Läkaren som skrivit receptet hade angivit styrkan manuellt som fritext och angett 500 MIK. När den expedierande receptarien skulle skriv in styrkan var hon tvungen att göra det manuellt och angav då fel styrka. Istället för 500 µg/ml expedierades 50 µg/ml.

Patienten, som själv injicerade läkemedlet, stod på den felaktiga dosen i över sju månader. Felet upptäcktes då hon lades in på sjukhem och personalen där uppmärksammade dosen. Patienten avled senare av sin cancersjukdom.

HSAN bedömer att receptarien inte iakttagit den noggrannhet som krävs vid expedieringen av läkemedlet. Felet anses varken vara ringa eller ursäktligt. Däremot skriver HSAN i sitt beslut att det finns vissa förmildrande omständigheter eftersom receptarien var oerfaren, läkaren hade angivit styrkan på ett felaktigt sätt och att datasystemet som användes var bristfälligt. HSAN ger receptarien en erinran.

1 Kommentar

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. anser att det finns en viss förmildrande omständigheter, om man är ny på arbetet då gäller det att vara extra nogran om man är oerfaren i jobbet.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng