Det var i augusti och september som patienten, som har en demenssjukdom och vårdas i sitt hem i Karlstad, fick flera depotplåster innehållande opioider av hemtjänstpersonal utan att det förra tagits bort.
När en sjuksköterska gjorde ett hembesök hittades patienten sederad. När sjuksköterskan undersökte patienten fanns tre depotplåster på patientens rygg. Plåstren avlägsnades och patienten skickades till sjukhus för observation.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har mottagit en lex Maria-anmälan och tagit beslutet att avsluta ärendet. Myndigheten bedömer att vårdgivaren har vidtagit tillräckliga åtgärder för att något liknande inte ska hända igen. I anmälan anges bakomliggande orsaker vara bland annat brister i kommunikation och information och bristande utbildning och kompetens.