Patient fick fel APO-dospåse

En äldre dement kvinna fick en annan persons APO-dospåse från
vårdcentralen. Misstaget ledde till att kvinnan blev medvetslös och
fördes till sjukhus. Undersköterskan som delade läkemedlen varnas nu av
HSAN.

21 apr 2010, kl 12:35
0

Den äldre kvinna som led av demenssjukdom fick sina läkemedel via vårdcentralen i APO-dospåsar. Vid ett tillfälle fick hon en dospåse som tillhörde en annan patient. Den felaktiga påsen innehöll 400 mg Tegretol retard (karbamazepin) mot kramper och 100 Clozapin (klozapin) mot schizofreni. Den undersköterska som delat läkemedlen hade inte uppmärksammat att fel namn och personnummer stod på påsen utan bara konstaterat att rätt antal tabletter låg i.

När patientens dotter några timmar senare kom hem till mamman hittade hon henne medvetslös. Hon fördes akut till sjukhus där hon vårdades i sex dagar innan hon hämtade sig fysiskt. Felet med läkemedlet uppdagades när anhöriga hittade en APO-dospåse med en annan persons namn och personnummer i soporna hos kvinnan. Först då kunde rätt diagnos ställas på kvinnan.

Patientens dotter anmälde både den undersköterska som delat medicinen, distriktssköterskan och verksamhetschefen vid den aktuella vårdcentralen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. Hon anser att de brustit i id-kontroll och i avvikelsehantering eftersom det inte gjordes någon avvikelserapportering om att det saknades en dospåse för den patient som den äldre kvinnan felaktigt fått. Istället beslutades på vårdcentralen att en annan dags dospåse skulle överlämnas. Enligt dottern upptäcktes inte heller att den korrekta dospåsen inte var överlämnad utan fanns kvar på vårdcentralen.

Undersköterskan som delat läkemedlet medger att ett allvarligt fel begåtts och uppger att en förklaring kan vara stress. Enligt ansvariga på vårdcentralen har nu rutinerna för läkemedelshantering setts över och de har bland annat tillsatt en distriktssköterska som arbeta med att utveckla och kommunicera rutiner och ansvarsområden inom hemsjukvården. Möte med det lokala apoteket för att ta fram säkrare rutiner har också hållits. Händelsen är anmäld till Socialstyrelsen som anser att verksamheten har vidtagit de åtgärder som behövs för att främja patientsäkerheten.

HSAN anser inte att det finns tillräckligt stöd för att visa att den anmälda distriktssköterskan och verksamhetschefen bör kritiseras. Däremot ger de undersköterskan som delade den felaktiga dospåsen en varning.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng