Läkemedelsmyndigheterna i Europa har idag flera verktyg för säkerhetsövervakning av läkemedel. Vid godkännanden av nya läkemedel ställer man till exempel ofta krav på att företagen ska genomföra olika typer av säkerhetsuppföljningar, som sedan levereras i form av så kallade periodiska säkerhetsrapporter.
Godkännandena måste till skillnad från i USA förnyas ? huvudregeln är var femte år ? något som kan kopplas till kraven på säkerhetsuppföljningar. Det händer emellanåt att läkemedel inte klarar ribban för förnyat godkännande av säkerhetsskäl.
Ett aktuellt exempel är Mallorol, ett neuroleptikum som försvann från marknaden i höstas.
? Här hade en allt större kunskap om de hjärtproblem som preparatet orsakar växt fram. Eftersom det inte tillförde något mer än befintliga läkemedel på effektsidan blev bedömningen att läkemedlet inte längre är ändamålsenligt, säger Ingemar Persson, senior expert vid Läkemedelsverkets biverkningsenhet och expertledamot i den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA:s expertkommitté CHMP.
Ny EMEA-strategi
EMEA håller nu i kölvattnet av coxibdebatten på att ta fram en ny riskhanteringsstrategi med syfte att stärka säkerhetsuppföljningen. Delvis kommer förändringarna som föreslås att införlivas i den nya läkemedelslagstiftning som ska vara implementerad i medlemsstaterna i oktober.
EMEA-strategin kommer enligt Ingemar Persson att innehålla krav på en så kallad säkerhetsspecifikation vid godkännandet; en systematisk analys av hittills kända och misstänkta säkerhetsproblem kopplade till läkemedlet. Om misstankar om säkerhetsproblem finns kommer man i vissa fall även att kunna kräva en så kallad farmakovigilansplan.
? Möjligheterna att begära att företagen genomför uppföljningsstudier på olika nivåer förstärks, säger Ingemar Persson.
En tredje komponent i EMEA-strategin är möjligheter att kräva så kallade riskminimeringsåtgärder när läkemedlet redan finns på marknaden, exempelvis krav på olika typer av informationsinsatser.
? Det här är en stor fråga som vi arbetar med på guideline-nivå, det hinner inte komma med i lagstiftningen, säger Ingemar Persson.
Särskilda krav ? ibland
Indragningen av Vioxx skedde efter att hjärt-kärlriskerna uppenbarats i en prövning som syftade till indikationsutvidgning, många år efter det ursprungliga godkännandet. Misstankar om hjärtpåverkan fanns sedan tidigare, men dessa var inte tillräckligt starka för att någon av lamporna i dagens säkerhetsuppföljningssystem skulle ställas på röd blink.
Åsikten att coxibernas riskprofil borde ha klarlagts tidigare har framförts från flera håll. Detta är också utgångspunkten för en fjärde förändring som nu diskuteras inom EMEA inom ramen för riskhanteringsstrategin.
? Vi överväger möjligheten att ställa krav på att prövningarna innan godkännandet ska ha belyst relevanta säkerhetsfrågor. Detta gäller dock bara läkemedel där det finns välgrundade misstankar om en säkerhetsrisk, säger Ingemar Persson.
Spontanrapportering förbättras
Spontan biverkningsrapportering är också ett sätt att fånga upp oönskade händelser.
? Vägarna kompletterar varandra. Via spontanrapportering kan vi framför allt fånga upp ovanliga biverkningar som inte är lika med vanliga diagnoser, men händelser som hjärtinfarkt kan omöjligen hittas på detta sätt, säger Björn Beermann, professor vid Läkemedelsverket.
Åsikten att det föreligger en kraftig underrapportering av biverkningar från vården framförs ofta. Hur kan man öka rapporteringen?
? Socialstyrelsen har intressanta tankar om att föra in frekvensen av biverkningsrapportering som en kvalitetsindikator för sjukvårdsenheternas verksamhet. En vårdenhet bör helt enkelt ha sett och rapporterat ett visst antal biverkningar under en viss tid, säger Björn Beermann.
? Dessutom arbetar vi mycket med förenkling och digitalisering av biverkningsrapporteringen. Via en knapptryckning i ett elektroniskt journalsystem ska man i framtiden kunna få upp ett rapporteringsformulär.
En EU-gemensam databas för biverkningsrapportering, Eudravigilance, är också under uppbyggnad. Den sjösattes 2001 och kommer enligt Ingemar Persson att vara fullt funktionell inom något års sikt. Observationer från såväl prövningar som klinisk praxis kommer att ingå i databasen; än så länge ingår främst det senare.
Nytt register guldgruva
Sverige begåvas snart med en ny väg att identifiera säkerhetsrisker vid läkemedelsbehandling. Ett individbaserat läkemedelsregister, som Socialstyrelsen tillåts ta del av och forska i, kommer att upprättas i år om propositionen om ökad patientsäkerhet passerar riksdagen. Registret ska kunna samköras med andra vårdregister.
? De första åren blir det kanske inte så värdefullt eftersom vi inte har tillräckligt mycket longitudinella data. Men senare blir det mycket intressant och säkert eftertraktat av läkemedelsindustrin, som lär vilja köpa tjänster. Det omdebatterade eventuella sambandet mellan kalciumantagonister och cancer skulle exempelvis kunna utredas via detta register.
Hellre efter än före
De flesta bedömare tycks vara överens om att förbättringspotentialen vad gäller att fånga upp säkerhetsproblem snarare ligger i fasen efter godkännandet än före.
? Av både kostnadsskäl och rent praktiska skäl tror jag inte på utökade krav på fas III-prövningar, där man ändå inte helt och hållet lyckas efterlikna den kliniska vardagen. Vi kan inte upptäcka så mycket mera här. Om man verkligen vill kartlägga ett läkemedels säkerhet och nytta är det uppföljningsstudier vi ska satsa på, säger Richard Bergström, vd för Läkemedelsindustriföreningen.
Ett landstingsinitiativ med syfte att skapa ett kompetenscentrum för uppföljning av läkemedels användning (se LMV 3/05) är också på väg att förverkligas. En tilltänkt huvuduppgift för denna konstruktion är att genomföra uppföljningsstudier på läkemedelsområdet.
Nyttan glöms bort
Mycket kretsar kring begreppet risk för närvarande ? Björn Beermann tycker att debatten fått litet väl stort utrymme internationellt.
? Det har blivit väl mycket fokus på risker nu. Man tycks nästan ha glömt bort att läkemedel faktiskt gör nytta.