Läkemedelskommittéerna bör lyssna och driva på

Läkemedelskommittéernas rekommendationslistor kan betraktas på flera olika sätt. Två renodlade alternativ är att antingen styr kommittéerna läkarna med sina rekommendationer eller så anpassas rekommendationslistorna till det som faktiskt förskrivs. En rationell läkemedelsanvändning gagnas av ett förtroendefullt samarbete mellan parterna.

4 jul 2002, kl 19:40
0

Att läkemedelskommittéerna i de flesta fall rekommenderar de läkemedel som redan används i störst omfattning kan tolkas på olika sätt.
En elak tolkning är påståendet att kommittéerna går i läkarnas/förskrivarnas ledband; att kommittéerna inte har en egen vilja eller kraft att genomföra sin vilja. En omvänd tolkning, men lika elak, är att läkarna slaviskt följer kommittéernas listor och sällan vågar avvika från dem.
Man kan också uttrycka förvåning över samstämmigheten. Från läkarhåll uttrycks mycket tydligt att varje patient är en individ och att varje patient ska få den läkemedelsbehandling som är bäst i den aktuella situationen. Utifrån patientperspektivet är detta naturligtvis också det bästa.
Om nu varje patient är unik ? varför får då så många patienter samma behandling?


Tveeggad följsamhet
Mikael Hoffmann är klinisk farmakolog vid Universitetssjukhuset i Linköping och ingår i Östergötlands läns läkemedelskommitté. Han menar att det är svårt att se vem av läkaren och läkemedelskommittén som följer vem. Och frågan är hur intressant frågan är.
? En rekommendation bygger på schablonen att patienter är lika och ska ha samma behandling. Alltså kan rekommendationen bara säga något om den ?vanlige? patienten, säger han.
? Samtidigt ska vi som läkare se just det speciella hos enskilde patienten.
Rekommendationslistan ska vara just en rekommendation ? inte detaljstyra läkaren.
? Det sämsta en kommitté kan göra är att sitta centralt och därifrån skicka ut direktiv. Det befrämjar inte följsamhet, säger Mikael Hoffmann.
För att rekommendationslistor ska leda till en bättre läkemedelsanvändning måste de diskuteras och förankras bland förskrivarna. Kommittén måste också kunna ändra sina rekommendationer utan att känna att det gått prestige i saken.
? Tidigare hade vi Atenolol NM Pharma på listan. Men eftersom det var liten prisskillnad jämfört med originalet och vi inte lyckades övertyga förskrivarna gick vi tillbaka till Tenormin.


Gör rätt saker
Mikael Hoffmann anser att läkemedelskommittéerna inte ska lägga för mycket ansträngningar på att försöka få läkarna i primärvården att använda generika i stället för originalpreparat.
? Det finns så lite att tjäna på det. I ett system med läkemedelsbudget bör den enskilde läkaren värdera patientens behov av kontinuitet och av en viss förpackning och ställa det mot en marginellt, maximalt  10 procent, ökad kostnad. Däremot kan det vara intressant att minska antalet olika läkemedel inom slutenvården. Där kan man genom att öka volymerna spara pengar.
? Vi bör i stället mer titta på medicinska indikationer och substanser ? vilken patient ska ha den och den substansen, säger han.
Ett exempel är betablockerarna atenolol och metoprolol. Den förra är flera gånger billigare. I Östergötlands rekommendationer anges båda substanserna vid angina pectoris. Men för metoprolol finns en kommentar angiven, ?om status post infarkt inte föreligger är atenolol ett billigare alternativ?.


Oväntad kostnadsökning
I flera år har SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering och NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, fört fram att mot hypertoni ska främst diuretika och betablockerare användas. Omvänt bör kalciumantagonister inte vara förstahandsval vid hypertoni, eftersom det har saknats dokumentation om effekt på sjuklighet och dessutom att det är dyrare läkemedel.
Nu har användningsmönstret delvis förändrats. Användningen av kalciumantagonisterna har begränsats och betablockerarna har ökat. Dock har detta inte inneburit några kostnadsbesparingar.
? Vilken betablockerare är det som används? Jo, Seloken ZOC som är dyrare än de flesta kalciumantagonister, säger Arne Melander, professor och chef för NEPI.


Spara på läkemedelsbyte
NEPI har i en ny rapport gått genom kostnaderna för hypertonibehandling i Sverige. Fyra grupper av läkemedel har analyserats: tiazider, kardioselektiva betablockerare, kalciumantagonister av dihydropyridintyp samt ACE-hämmare. Granskningen gällde förbrukning och kostnad år 1998.
Genom att i varje enskild grupp byta till det billigaste preparatet skulle hypertonibehandlingen kunnat bli 284 miljoner kronor billigare 1998, enligt rapportens genomgång. Sådana byten kan ske utan medicinska risker för patienterna.
Bland tiaziderna skulle ett utbyte till det billigaste medlet ha minskat kostnaderna med 8 miljoner kronor. Om man bland kalciumantagonisterna bytte från Plendil (felodipin) till ett annat läkemedel med samma aktiva substans, Hydac, skulle man 1998 ha sparat 68 miljoner kronor.
Bland ACE-hämmarna skulle ett utbyte till Pramace (ramipril) ha inneburit en besparing på 59 miljoner kronor.
Men mer än hälften av den potentiella besparingen fanns bland betablockerarna. 149 miljoner kronor kan sparas om Seloken ZOC ersätts av Tenormin.
Läkemedelskommittén i Skåne är en av de få som inte rekommenderar Seloken ZOC.
? Det väckte opposition bland kardiologer. De blev uppbragta, men hade inga egentliga argument, säger Arne Melander.


Offensivare roll
Att välja behandlingsprincip, eller mer konkret mellan olika substanser, är en av de viktigaste uppgifterna för läkemedelskommittéerna, anser Mikael Hoffmann. Det gäller i hög grad nya läkemedel som exempelvis Xenical. Här bör experterna delta aktivt i debatten.
? I dag rekommenderar vi väl beprövade läkemedel som vi har stor erfarenhet av. Men vi borde vara mer offensiva och ge råd om de nya, ännu oprövade läkemedlen. Till exempel om vilka patienter som ska behandlas och vilka krav vi ska ställa på patienterna innan vi behandlar.
I Östergötland kommer läkemedel att ingå i de lokala vårdcentralernas budget. Läkemedel jämställs därmed med andra redskap vården har till sitt förfogande.
? Diskussionen om Xenical omfattar därmed också avvägningen om det är mer kostnadseffektivt att satsa på en dietisttjänst än att överviktiga ska få Xenical, säger Mikael Hoffmann.
Rekommendationernas trovärdighet bygger på att de gäller i samma grad för alla förskrivare ? från professorn i kardiologi till AT-läkaren på vårdcentralen.
? Självfallet kan ingen strunta i dem. Att professorns förskrivning oftare avviker från listorna beror till stor del på att professorn sällan ser den ?vanlige? patienten utan mest ser den ?ovanlige?. Och därför ser professorns förskrivning avvikande ut, säger Mikael Hoffmann.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng