Med anledning av ett yttrande i en artikel i LMV 1-2/04 (sid 36) av Hans Liedholm redogör Gunnar Alvan, Läkemedelsverket, i nummer 3/04 (sid 39) för den vetenskapliga bakgrunden för godkännande av indikationen för losartan (Cozaar) vid hjärtsvikt som är behandling när ACE-hämmare ansetts olämplig, det vill säga som andrahandsmedel.
Hans Liedholm skriver i ett inlägg i LMV 4/04 att analysen av ELITE-studien borde kompletterats med en mindre studie där losartan (25 och 50 mg/dag) jämfördes med enalapril (20 mg/ dag). I denna studie såg man numeriskt, men ej statistiskt signifikant, fler dödsfall i losartangrupperna (6/78) än i enalaprilgruppen (0/38). Dubbelt så många patienter behandlades således med losartan i studien. Det gäller även en liknande studie som pekade åt motsatt håll (Dickstein et al, 1995) där mortaliteten hos patienter behandlade med losartan var 2/108 och för enalapril 2/58. Båda dessa studier ingick i Läkemedelsverkets totala bedömningsunderlag för indikationen hjärtsvikt. Ingen av studierna var emellertid upplagd för att studera mortalitet, för vilket det naturligtvis krävs ett betydligt större antal patienter.
Det är riktigt att de senare, större och längre studierna ELITE II och OPTIMAAL, i vilka mortalitet ingick som endpoint, inte kunde bekräfta resultaten från ELITE-studien vad gäller lägre mortalitet för losartan än ACE-hämmare. Det som är godkänt av Läkemedelsverket när det gäller hjärtsvikt för losartan är att losartan visats förbättra svikten genom ökad hjärtminutvolym och minskat centralt och perifert motstånd. Detta är väl dokumenterat. Det de stora studierna emellertid bekräftar, är den signifikant bättre toleransen för losartan i jämförelse med ACE-hämmare (kaptopril).
Hans Liedholms antydningar i hans första kommentar om att ?någon yttre påverkan? kan ligga bakom losartan-beslutet när det gäller hjärtsvikt är en anklagelse som inte hör hemma i en seriös diskussion.
Vid vetenskapliga bedömningar kan studier peka åt olika håll. Det gäller då att särskilja mellan mindre studier utan större evidensgrad och större studier med syfte att studera en specifik endpoint som till exempel morbiditet/mortalitet.
Det huvudsakliga användningsområdet för losartan är vid hypertoni. Den stora endpoint-studien LIFE har visat att terapi baserad på losartan i jämförelse med atenolol-baserad terapi signifikant minskade kardiovaskulär morbiditet och mortalitet mätt som en kombination av stroke, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död hos patienter med hypertoni och vänsterkammarhypertrofi (Lancet 2002;359:995-1003). Framförallt var incidensen av stroke minskad. Då blodtryckssänkningen var jämförbar i de båda grupperna har frågan ställts om losartan i studien hade effekter utöver den blodtrycksänkande effekten.
Eva Lilienberg
Avdelningschef, Medical & Scientific Affairs
Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB