Torsdagen den 5 mars arrangerade Sektionen för läkemedelsinformation
inom Apotekarsocieteten en debatt om det så kallade DUR-systemet (Drug
Utilization Review), som eventuellt skall införas på svenska apotek.
Ett utmärkt initiativ som samlade farmacevter och förskrivare.
Den gällande svenska översättningen av DUR är EES, elektroniskt expeditionsstöd. I och med att elektroniska recept blivit alltmer vanliga, över 80 procent i riket, och samlas i en receptdatabas har möjligheten öppnats att innan apoteket expedierar ett recept få varningar via EES om dubbelförskrivning, överskridna maxdoser, interaktioner och avvikelser från Socialstyrelsens rekommendationer om äldres medicinering.
Debattörerna sköt först in sin kritik på hur projektet kommit till och drivits. Det var från början Apotekets idé, kanske som en tänkt konkurrensfördel inför omregleringen eller i likhet med Läkemedelsregistret ett sätt att nyttiggöra apotekens datafångst. Sak samma, regeringen har senare beslutat att alla apotek på marknaden skall kunna använda systemet. En kritik gällde valet av amerikanska Medcos system, som kanske inte är top standard. Men man måste acceptera att Apoteket är ett företag, som innan det fick regeringens uppdrag, även gjort affärsmässiga bedömningar. De som menade att Medco var skräp, stödde inte heller sina påståenden på några vetenskapliga bevis, så hett eftertraktade i andra delar av debatten.
Allt för många inlägg om processen andades av förbigångna egon, som ansåg att de borde varit involverade, vilket kanske också tillfört saken något. Ytterligare kritik gick ut på att fel skall rättas till i början, det vill säga vid förskrivningen och att pengarna borde gått till landstingen, till exempel planerna på en ordinationsdatabas. Det första ledet är detsamma som anförts mot läkemedelsgenomgångar. Det är principiellt rätt men fel i dagens situation. Det är givetvis bättre att se till att inte ramla i sjön, men trotsallt värt en del att få hjälp upp! Kritik kring bristande hjälpmedel hos förskrivarna bör riktas till dessas arbetsgivare, som trots stora investeringar åstadkommit så lite på området. Eller till politikerna. Under kritiken från läkarhåll märks ibland en motvilja mot att farmacevter får en större roll på läkemedelsområdet. Systemet är dock ett hjälpmedel för de tjänster som farmacevter redan idag utför. En följd av ett införande blir därför rimligen att de mindre skickliga av dessa presterar bättre och att patienterna läkemedelsterapi därmed förbättras.
Så till den lite tyngre kritiken. Det är, som framfördes, oacceptabelt att introducera ännu en interaktionsdatabas vid sidan av Sfinx. Hur pass det amerikanska systemets varningar är relevanta kan idag inte bedömas av utomstående, men ett krav är självklart att svaren har stöd i den europeiska SPC:n. I etapp 2, om systemet införs, måste sjukvården på ett enkelt sätt få tillgång till systemet ? så att förskrivarna oftare kan göra rätt i början av behandlingskedjan. För detta måste lagstiftningen kring receptdatabasen ändras, vilket dock inte medtagits i den nyligen antagna Apoteksdatalagen. Kritik kan riktas mot socialdepartementet kring detta ? om man har för avsikt att införa EES. Mest konstruktiv i sin kritik var Lars Lööf, ordförande i LOK, som hade invändningar, men också såg möjligheter med EES.
En oklarhet, som framkom, men inte debatterades gäller projektets status. Företrädare för Apoteket upprepade att deras uppdrag var att se om det är möjligt att införa ett DUR-system i Sverige. Den delen avslutades före jul och en rapport väntas i dagarna. Samtidigt stod det klart att systemet håller på att optimeras för en introduktion, trots att regeringen tydligen inte har fattat beslut om detta. Det är ett oacceptabelt förhållande därför man då kommer till en punkt när man lagt ner så mycket pengar i projektet att man av den anledningen inte vill backa. Så var fallet med införandet av trängselavgifter. Tjänstemän styr på bekostnad av demokratin. Ny fart lär debatten ta när det blir offentligt hur mycket projektet hitintills kostat och kan komma att kosta i slutändan. Särskilt om man inte ser någon förbättring i expeditionssäkerheten. Då om inte förr måste ansvariga statsråd träda fram och inte som i torsdags utebli.
Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer
Drygt 1% av alla nytutskrivna recept i Sverige – mer än 300.000 recept varje år – har sådana fel och brister att farmacevterna på apoteken måste kontakta förskrivaren för korrigering före expedition. I mer än hälften av fallen – dvs. för mer än 150.000 recept om året – är det doseringen på recepten som måste korrigeras.
Så har det tyvärr varit under en lång rad år – alldeles för länge – och detta har inte förändrats av datoriseringen – vare sig på apotek eller inom sjukvården (läkemedelsinteraktioner föranleder däremot bara ett par procent av kontakterna).
Farmacevterna är skyldiga att bedöma om recepten är möjliga att expediera. Tyvärr upptäcks inte alla felaktigheter. Ett automatiskt expeditionsstöd som hjälper farmacevterna att upptäcka expeditionshinder måste välkomnas.
Detta hindrar inte att det borde vara självklart att det bör finnas förskrivningsstöd som kan hjälpa förskrivarna att reducera andelen recept med fel och brister. Men det räcker inte med att förskrivningsstödet finns – det måste användas också. Tyvärr är den sorgliga erfarenheten att där förskrivingsstöd finns väljs om möjligt detta bort för – allt för spara sekunder.
Anders, du skriver i bloggen att kritiken ?andades av förbigångna egon?. Jag själv varen av de mest aktiva i debatten och kan kanske ha ett fett ego, det är väl en av de saker som andra ser som man själv missar. Men, det finns några punkter som tyder på att kritiken från oss egon ändå kan vara berättigad:
1) Ansvarsfrågan. En representant från Socialstyrelsen frågade om vem som har ansvaret om ett råd från DUR leder till en felexpediering och patientsskada. Michael Camitz svarade farmacevten. Ola Ohlsson, hans kollega i projektet, svarade klinikern. Man kan tycka att en sådan fråga borde vara utredd.
2) Upphandlingsfrågan. Enligt Michael så har DUR hela tiden varit avsett för Servicebolaget. Om så är fallet skall produkten upphandlas. Lagen om upphandling är till för att man skall få de mest effektiva produkterna och belasta skattebetalarna så lite som möjligt. Ingen upphandling har skett.
3) CE märkning. Håkan Nordgren från SKL frågade om man utrett behovet av CE-märkning. Att CE-märka mjukvara som ligger till grund för beslut i vården, det vill säga behandla mjukvaran precis som man behandlar medicinsk teknik, har varit en av de hetaste frågorna i den här världen under det senaste året. Enligt Michael Camitz har man inte tittat på detta i projektet.
4) Kostnaden. Michael ?hade inte mandat? att ange vad DUR hittills kostat men siffran 50 miljoner har figurerat. För att sätta detta i perspektiv; varför inte ta bilindustrin som ju är i ropet just nu. För att skapa 50 miljoner i skattepengar måste 100 bilindustrianställda jobba heltid och betala full skatt i mer än sju år.
5) Egon. De som var mest kritiska under kvällen, och som jag antar att du avser med de ?förbigångna egona?, var undertecknad, LäkSaks ordförande Lars Gustavsson, Läkemedelsindustriföreningens Per Manell , en representant från Läkemedelsverket, en representant från Socialstyrelsen, en representant från advokatbyrån Delphi samt Håkan Nordgren från Sveriges Kommuner och Landsting. Anders, det är möjligt att det var egoism som drev vår kritik. Men när alla dessa organisationer och ?egon? tycker exakt samma sak måste man väl ändå undra om det inte ligger ett och annat lik i DUR-garderoben?
1. Michael Camitz har rätt. Farmcevten är ansvarig då som nu. Tillverkaren kan i extremfall bli ansvarig, som i fallet med den rusande volvobilen i Paris för några år sedan.
2. Apoteket behövde inte följa lagen om offentlig upphandling och troligen behöver inte Servicebolaget det heller. Det kan förståss inte uteslutas att det ändå blir en rättsprocess genom anmälan av IT-konkureneter.
3. CE-märkning gäller varor som skall säljas inom gemenskapen. Expeditionsstödet drabbas av detta om det skall säljas vidare till andra företag på marknaden.
4. Kostnaden tog jag upp i mitt förra inlägg.
5. Först får man ta ställning i huvudfrågan. Behövs ett expeditionssystem eller ej? Anders Ekedahl har ovan visat att det behövs. De kunniga egon som tar denna ställning anser jag att de borde lägga förslag hur stödet bör utformas för att bli så bra som möjligt istället för att leta lik i garderober.
I den beskrivning av DURstödet som jag läst ingår även Receptfabriken som Apoteket AB hade långt gångna planer på att satsa på. En synnerligen visionär företeelse som ju skulle innebära att större delen av recepten hanterades i en stor fabrik med hemleverans el leverands till utlämningsställe. De lokala apoteken skulle utarmas och ett fåtal skulle finnas kvar som en nödlösning i akuta situationer. Avsikten var ju tydlig, göra situationen helt omöjlig för konkurrenterna. Att nu säga att DUR från början var avsett för Servicebolaget är ju en stor lögn eftersom detta inte ens var påtänkt när kontakterna med Medco togs. Man undrar stilla vad har detta redan kostat, vilken möjlighet finns att ta sig ur,.Känns som det kunde bli ännu större katastrof än en del andra projekt man gett sig in i som har kostat otroligt mycket, inte fungerat och man har inte resurser till förbättringar för det har redan kostat alldeles för mycket. Det känns som någon borde göra en ordentlig genomlysning av vad som pågår.
Det var först under DUR-debatten som jag fick en förståelse för det verkliga problemet med DUR. Det finns mycket man kan säga om kostnader, upphandlingar, att man borde göra rätt från början o.s.v., men den viktigaste kritiken är ändå den att systemet baseras på amerikanska data. Dessutom ska systemet enligt uppgift fellarma i 25 % av fallen. Jag tar det en gång till. Var fjärde larm är felaktigt! Rimligtvis borde det inte enbart vara felaktiga larm som syns utan även relevanta larm som aldrig avges, vilket är än värre. För mig låter inte detta särskilt patientsäkert. En sådan osäkerhetsmarginal skulle aldrig accepteras i någon annan bransch. Tänk om Skatteverket skulle introducera ett nytt datasystem som beräknar skatten. Det är inköpt från USA och har med de amerikanska underlagen för beräkningarna men det är anpassat till våra svenska förhållanden. Tyvärr så finns det ett fel i systemet som för ungefär var fjärde person beräknar skatten med dollar som bas, ingen vet dock när det sker. Ett sådant system skulle överges ganska omgående och den ansvarige skulle förmodligen få löpa gatlopp. Nu handlar det trots allt om läkemedel och patienters hälsa. För att undvika “Skatteverksscenariot” känns det därför mycket relevant att involvera alla parter vid utformning av ett så pass viktigt system. Om de heter Egon eller är egon är för mig helt irrelevant. Patientsäkerheten måste alltid vara det mest primära.
Bra inlägg Martin,energin ska inte läggas på att utpeka egon i en så här viktig debatt. Sista delen i Anders Cronlunds blogg är verkligen intressant. Går det här till på ett juste sätt?
Efterlyser rapporten om utvärdering av projektet och hur mycket pengar projektet kostat och kommer att kosta. Relevanta siffror!!!!!!!
Självklart är jag för it-stödda beslutsstöd. De som följt min verksamhet genom åren vet det.
Apoteket har dock inte åstadkommit särskilt mycket under en lång tid av monopol med stora resurser. Ett elektroniskt expeditionsstöd borde ha funnits på plats långt tidigare, i varje fall från början på 80-talet. Man undrar hur många patienter som kommit till skada p.g.a. denna underlåtenhet.
Dessutom finns redan lösningar på marknaden som gör kontroller av interaktioner, socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsanvändning och lika läkemedel (det senare är ju bara en fråga om att kontrollera ATC-kod).
Doseringskontroll som saknas, såvitt jag vet, i de svenska systemen är ju ingen stor sak att lägga till. Genom att använda svenska, befintliga, lösningar hade stora summor kunnat sparas och man hade sluppit anpassa till svenska förhållanden.
Varför bara konrtrollera e-recept? Har inte patienter med pappersrecept rätt till samma säkerhet?
För övrigt så finns inte de databaser som skapar underlag för interaktionsdatabaser vare sig i grossistledet (Medco) eller i detaljistledet (Apoteket) utan inom läkemedelsindsutrin (skapas genom globala databaser för kliniska prövningar och biverkningsrapporter) eller vid myndigheterna (främst biverkningsrapporter) och denna information sammanställs för europeiska förhållanden i en produktresumé som uppdateras med nya fynd som samlas in av läkemedelsindustrin och myndigheterna. Dessa två parter har inte beretts tillfälle medverka vid utformningen av DUR eller EES som den kallas i Apotekets version.
Jag skall inte gå i mer polemik än vad som behövs, de som läser text och kommentarer får nog en bra uppfattning om vad som gäller. Dock Anders, två rena felaktigheter i din argumentation bör rättas till:
2) Servicebolaget kommer självklart att omfattas av LOU.
3) Det du skriver är helt fel. Läkemedelsverket har jobbat under en längre tid med nya föreskrifter om mjukvara som stödjer medicinska beslut. Arbetet går att följa på LV:s hemsida. Jag kan förlåta att du inte visste det, men jag har däremot har jag svårt att se hur Camitz et al har kunnat missa det…
/J
Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se
Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här