Annons

?Alla vill ha kicken men ingen vill dö?

Dagens beroendebehandling är problematisk. Ett litet antal patienter får behandling som ofta är dyr och ineffektiv. En ännu mindre andel patienter får behandling som är bevisat effektiv. Förhoppningar knyts till nya läkemedel som väntar runt hörnet.

24 maj 2005, kl 12:00
0

Annons

Sent sommaren 2004 började Markus Heilig sin anställning på prestigefyllda NIH, National Institutes of Health, utanför Washington i USA. Som ?clinical director? på NIAAA, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, har han det kliniska ansvaret för beroendeområdet på USA:s mest ansedda statliga forskningsanläggning.

Den egna forskningen är framför allt inriktad på alkoholberoende. Men ofta består problematiken av ett blandmissbruk med andra droger, samt olika psykiatriska sjukdomar. Därför blir också studierna därefter.

? Vi ska precis starta en studie av optimal behandling för alkoholberoende med tilllägg av Concerta eller placebo för patienter med vuxen-ADHD. Sedan ska vi också studera patienter med ett kombinerat alkohol- och opiatberoende, säger Markus Heilig.

Ny beredningsform

I hans ögon är den mest lovande nya principen för läkemedel mot alkoholberoende just nu medel som riktar sig mot det endogena cannabinoidsystemet. En av de nya substanserna är rimonabant. Den har visat goda resultat på fetmabehandling och ansökningar är inlämnade i både USA och Europa.

? Det finns en betydande sannolikhet att substansen kommer att fungera på både fetma, rökning och alkoholberoende. På fetmaområdet är de kliniska resultaten redan en succé. På alkoholområdet är djurstudierna mycket lovande, och humanförsök pågår.

Han berättar om en studie som pågår just nu med rimonabant där blindningen verkar vara svår att upprätthålla på vissa patienter.

? Det ser ganska anmärkningsvärt ut. Det här är högkonsumenter som rekryterats via annonser för en session i ?drick-laboratoriet?. Vi rullar in vagnen och frågar vad de vill dricka. De tar en drink men fortsätter inte. De kan kontrollera sitt drickande.

Markus Heilig är tjänstledig från arbetet i Sverige. Men han är knuten till hemlandet eftersom han har doktorander där.

? Bland annat kör vi en klinisk prövning på en ny beredningsform av buprenorfin, som kallas Subuxon och fungerar på samma sätt som Subutex.

Ett problem med buprenorfin är att en del patienter löser upp det i vatten och injicerar. Man får en kick men riskerar embolier som biverkan.

I den nya studien formuleras buprenorfin med naloxon, som är en opiatreceptorantagonist och används som antidot till bland annat morfin.

? Skulle du få för dig att lösa upp och injicera Subuxon så blockeras opiatreceptorn och du får ingen effekt av det. Det tar helt enkelt bort incitamentet att missbruka.

Markus Heiligs optimala behandling med Metadon och Subutex testas just nu i en studie i Sverige. I studien jämförs traditionell underhållsbehandling med metadon, med en flexibel strategi. Där inleds behandlingen med buprenorfin, som systematiskt utvärderas och vid behov ersätts med metadon.

? Vi kör sex månader med en längre öppen uppföljning. Det blir den tredje kontrollerade studien i Sverige på det här området och förhoppningsvis har vi resultat inom ett halvår.

Mer flexibel strategi

Problemet med beroendebehandlingen i Sverige är enligt Markus Heilig att många straffas för att de återfaller i sitt beroende. Men återfall är i många fall en naturlig del i behandlingen och om patienterna utestängs från behandling, på grund av detta missar man chansen att lära av återfallsprocessen och lära in återfallspreventiva tekniker.

? I Stockholm har tidigare upp emot 50 procent återfall och sparkats ut. Det är visat att just efter ofrivillig utskrivning är dödligheten kraftigt förhöjd. I vår studie har vi nu inkluderat alla de 100 patienter som skall vara med, och bara cirka tio procent har lämnat studien.

Han förespråkar med andra ord en mer flexibel strategi för behandling av både alkohol- och narkotikaberoende, utan bestraffning. Det psykosociala paketet med kognitiv beteendeterapi i grupp samt urinprov som används för feedback räcker alldeles utmärkt.

? Det är den bas som ska finnas, tillsammans med läkemedel.
Men det är svårt att motivera patienterna, speciellt de yngre som inte hunnit tillräckligt långt ner i de negativa spiralerna ännu.

? Alla vill ha kicken av heroinet men ingen vill dö av det. Unga patienter som upplevt mer av de positiva effekterna och inte så mycket av de negativa är betydligt svårare att behandla.

Enligt Markus Heilig finns det redan effektiva läkemedel för behandling av alkoholberoende ? naltrexon (Revia) och akamprosat (Campral).

? Akamprosats effekt är väl dokumenterad. Antalet patienter som förblir abstinenta över en ettårsperiod fördubblas. Men det sker från en låg nivå, så att även med behandling är andelen icke-återfallna cirka 20 procent. Det är tydligt att det finns utrymme för förbättring av läkemedelseffekterna, men detta är vad vi har nu, och tills effektivare alternativ kommit bör de tillgängliga medlen förstås användas.

Läkemedlen ges dock sällan till patienten. Samtidigt finns flera behandlingar med dokumenterad avsaknad av effekt, som miljöterapi, avslappning och dynamisk psykoterapi, som ofta görs tillgängliga för patienten.

? Dessutom finns det dokumenterat ett omvänt förhållande mellan låg effekt och hög kostnad, samt ett liknande förhållande mellan deras vetenskapliga bevisgrund och hur ofta de används. Det är lika viktigt att förändra det som att hitta nya behandlingar.

Förutom naltrexon och akamprosat finns även några andra substanser för vilka det finns bra studier som visat god effekt, men som ännu inte är registrerade. Dessa är ondansetron (Zofran), topiramat (Topimax) och baklofen (Lioresal).

Perioder med drickande

Nyckeln till behandling är att hjärnan har remodellerat till ett beroendestadium. Detta sena stadium är dock svårt att efterlikna i försöksdjur, eftersom det är svårt att få dem att dricka så mycket alkohol som krävs. Därför har många studier inte gått tillräckligt långt i beroendeprocessen, menar Markus Heilig.

? Djurmodeller är avgörande för läkemedelsutveckling. Det bästa sättet att försöka modellera sjukdomens progress i människa, vilket vi har gjort i några år, är att låta försöksdjur gå in och ur perioder med drickande, inte att ha dem konstant påverkade under en längre tid.

Detta har framförallt testats på råttor. Efter att de avgiftats fick de välja mellan en dryck som innehöll alkohol och en som inte gjorde det. Djur med ett tidigare beroende drack mer alkohol. Men djur som behandlas med akamprosat gick ner till en normal förbrukning.

Dessutom kan läkemedel som påverkar aptiten, till exempel rimonabant, enligt studier ytterligare påverka detta i positiv riktning, enligt Markus Heilig.

Testas på människor

En annan upptäckt, som gjorts av en grupp i Belgien under ledning av Philippe de Witt, är att upprepat drickande med intoxikation och abstinens, över lång tid, ökar extracellulärt glutamat. De har också visat att detta reverseras genom administrering av akamprosat, vilket ligger i linje med genuttrycksdata från Markus Heiligs grupp.

? Denna genuttrycksreglering är sannolikt till största delen sekundära, kompensatoriska förändringar. Ett sätt för kroppen att försöka eliminera excessiva nivåer av glutamat. Men någonstans bland alla omreglerade gener måste dock rimligen även de primära gömma sig, och det är dessa vi letar efter nu.

? Vi såg också i en av våra djurstudier en uppreglering av cannabinoidreceptorn. När dessa djur sedan behandlades med en cannabinoidreceptorantagonist i form av rimonabant sjönk deras alkoholintag dramatiskt. Detta testas just nu på människor i vårt labb och jag är övertygad om att detta blir nästa stora farmakologiska behandling av alkoholberoende på marknaden.

? En annan väg vi testat är att försöka blockera den presynaptiska autoreceptorn för en neuropeptid, NPY, för att driva det systemet att frisätta sin endogena transmittor. Då kan vi dosberoende motverka självadministrering av alkohol även i normala djur. Men mer fascinerande var att i djur med ett tidigare beroende kan man ge en dos av neuropeptid Y, som är helt ineffektiv i individer utan ett tidigare beroende, och få ett halverat alkoholintag som sitter kvar några dagar efter administrering av substansen. Det visar också hur olika man reagerar om man väl har utvecklat ett beroende.

Sakta i små steg

Än så länge lyser de riktigt bra läkemedlen med sin frånvaro, tycker Markus Heilig.

? Området har varit åsidosatt länge. Det är egentligen först nu som vi börjar komma upp i den effekt som vi behöver för att använda läkemedel kliniskt.

Över de kommande 10-15 åren kommer behandlingsresultaten att förbättras dramatiskt, tror Markus Heilig. Inte ett specifikt år med ett specifikt preparat, utan sakta i små steg med olika preparat som angriper på olika sätt.

? För att lyckas kliniskt måste vi fortsätta att ta fram substanser som kan fungera som läkemedel. Dessutom måste vi dokumentera de läkemedel som tas fram och se till att de behandlingar som är väldokumenterade verkligen används ute i kliniken.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng