I Sverige, liksom i många andra länder, kallas kvinnor regelbundet till mammografi. Syftet är att rädda liv genom att upptäcka tumörer i ett tidigt skede. Men det finns flera motståndare, en av dem är den välkände familjeläkaren Göran Sjönell.
? Det har två grunder: För det första att effekten av screening i en normal population inte har gjorts trovärdig, det är osäkert om det fungerar i vardagsbruk. För det andra måste man väga det mot effekten av falska positiva svar.
Ett falskt positivt svar är när mammografin visar på en tumör trots att det inte finns någon. Även om det bara drabbar några procent vid varje undersökning, så säger Göran Sjönell att med 20 års regelbunden undersökning drabbas nästan hälften av de undersökta kvinnorna någon gång av ett falskt positivt svar. Vävnadsprovet som görs som uppföljning kan också ge falska positiva svar. Undersökningen får då göras om, och i värsta fall får man göra en operation i onödan. Det kan ta ett par månader innan man får fullständig klarhet.
? De här kvinnorna drabbas av oro, depressionssymtom och sömnstörningar. Det finns två fall av självmord rapporterade från Storbritannien, säger Göran Sjönell.
? Det är ett underskattat etiskt problem med kallelser till kvinnor som är helt friska och kommer att få falska positiva svar.
Subjektiv värdering
Socialstyrelsen har rekommenderat de svenska landstingen att undersöka alla kvinnor mellan 40 och 75 år med mammografi. Så sker också, även om startålder och intervall kan skilja något. Bakom rekommendationerna står Epidemiologiskt centrum, där professor Måns Rosén är chef. Han menar att man har vägt in problem med falska positiva svar och oro vid värderingen.
? Det är förstås en subjektiv värdering i slutändan. Det viktigaste är de falska positiva. Här är det viktigt med bra information och snabb uppföljning.
Måns Rosén tycker att debatten har lugnat ner sig och säger att det egentligen funnits en ganska stor enighet hela tiden. Den huvudsakliga kritikern förutom Göran Sjönell har varit Peter Gøtzsche vid det danska Cochrane-centret, som utvärderar medicinsk forskning. Gøtzsche och hans medarbetare har skrivit en omfattande rapport om bland annat de svenska studier som åberopas i hela världen som stöd för mammografi.
Viktiga små detaljer
De svenska studierna visar på en tydligt minskad dödlighet i bröstcancer för de kvinnor som undersöks regelbundet med mammografi. Men även om bröstcancer är en vanlig dödsorsak är det svårt att få ett statistiskt signifikant utslag i den totala dödligheten.
Cochrane-rapporten förkastar de flesta studierna utifrån olika små oklarheter i studieprotokollen. Utifrån det begränsade material som man anser håller en hög vetenskaplig standard går det inte att se någon effekt på dödligheten. Kritiken handlar bland annat om brister i slumpmässigheten när man har valt ut kvinnor till test- respektive kontrollgruppen.
De flesta avfärdar de brister som rapporten visar på som detaljer som inte påverkar helheten. Men statistikerna på Cochrane-centret menar att även små fel i studieupplägget räcker för att en studie ska kunna bli missvisande.
Efter att motståndarna debatterat i den brittiska läkartidningen The Lancet förra året bjöd Socialstyrelsen in dem till ett möte. Efteråt bestämde man sig för att fortsätta rekommendera allmän screening. Bland annat stödde man sig på hälsoekonomiska beräkningar som visade att kostnaden per vunnet levnadsår var 30 000 till 50 000 kronor, vilket man tyckte var väl använda pengar.
Omöjligt att få klarhet
Stefan Håkansson är docent i hälsoekonomi på Socialstyrelsen och har varit med och gjort de beräkningar som rekommendationerna stöder sig på.
? Jag har jobbat med det här i 20 år, och det här är det krångligaste jag varit med om. De som tror på mammografi kommer att fortsätta med det, och de som inte tror kommer att fortsätta med det. De är helt fastmurade.
Stefan Håkansson menar att det är svårt att värdera de svenska studierna eftersom alla inblandade har haft så stort intresse av att producera positiva resultat. Epidemiologiskt centrum har bestämt sig för att driva en viss linje, och då bortser man från den osäkerhet som finns. Han berättar att de siffror som Socialstyrelsen går ut med är beräknade utifrån den mest lyckade studien, i Kopparberg. Men i den rapport där han har medverkat finns en rad olika uppskattningar, där vissa ger så mycket som fem gånger högre kostnader.
Det är omöjligt att göra en ny studie av mammografi i Sverige i dag. Eftersom alla kallas till mammografi kan man inte få någon kontrollgrupp. Så hälsoekonomiska beräkningar måste baseras på det som finns.
? Problemet är att ingen kan säga hur stor kostnaden per vunnet levnadsår verkligen är, säger Stefan Håkansson.
Svårt att jämföra
Måns Rosén på Epidemiologiskt centrum menar att det inte är avgörande om beräkningarna utgår från Kopparbergsstudien.
? Min bedömning efter att ha sett de andra är att det är kostnadseffektivt. Det finns vissa som menar att gränsen går vid 500 000 kronor per räddat levnadsår, men jag vill helst inte säga någon sådan siffra. Det beror på vilka kostnader man räknar med, och förhållandena skiljer sig mellan Sverige och USA. Man kan inte jämföra direkt.
Han menar att hälsoekonomin inte är avgörande. Det saknas beräkningar för mycket av det som görs i vården, så det är svårt att jämföra och visa vad man ska satsa pengarna på.
Göran Sjönells kritik är även riktad mot att det inte går att visa någon effekt av mammografi i den kliniska vardagen. Måns Rosén håller med om att det är svårt att särskilja en effekt när det samtidigt är allt fler som insjuknar. Men man har kunnat visa att dödligheten har minskat mest i de län som införde mammografi tidigast. Det mest övertygande tycker han är en svensk studie som i efterhand jämför kvinnor som deltagit eller inte deltagit i screening. Även efter att ha försökt kompensera för effekter som att det kan vara kvinnor med högre risk som väljer att undersökas, fick man en reduktion av dödligheten i bröstcancer med 30-40 procent.