Blodfettet lipoprotein(a), eller Lp(a), liknar LDL men har en extra proteinkomponent som gör det särskilt benäget att bidra till åderförkalkning.
Nivån av Lp(a) i blodet styrs främst av ärftliga faktorer och påverkas inte av levnadsvanor. Personer med höga nivåer har cirka 50 procents ökad risk för hjärtinfarkt enligt en aktuell svensk studie.
14 procent av befolkningen, eller ungefär 1,5 miljoner människor i Sverige, antas ha ett förhöjt Lp(a) enligt samma studie.
Misslyckandet i fas 3 för den uppmärksammade Lp(a)-sänkande läkemedelskandidaten pelakarsen, som Läkemedelsvärlden uppmärksammade i måndags, har skakat om forskningen kring blodfettet Lp(a).
– För läkemedelsutvecklingen inom Lp(a) känns det här ungefär som en punkterad ballong, säger Elias Björnson, forskare vid Göteborgs universitet och en av Sveriges ledande experter på just lipoprotein(a), till Läkemedelsvärlden.
I fas 3-studien Lp(a) HORIZON sänkte pelakarsen nivåerna av Lp(a) med omkring 80 procent. Men trots den kraftiga sänkningen minskade inte risken för hjärtinfarkt, stroke eller andra allvarliga hjärt-kärlhändelser jämfört med placebo.
Resultaten har överraskat forskare eftersom omfattande epidemiologiska och genetiska studier har visat att förhöjt Lp(a) är en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
Patienterna var redan välbehandlade
Han har en hypotes om varför studien misslyckades.
– Jag tror att knäckfrågan är att patientgruppen i studien var väldigt välbehandlad. Deltagarna hade lågt LDL-kolesterol och förefaller även ha haft välkontrollerade blodtryck.
Mycket av den forskning som etablerat Lp(a) som en riskfaktor har gjorts i populationer med betydligt högre LDL-kolesterol och blodtryck.
I Lp(a) HORIZON-studien undersökte man däremot effekten av sekundärprevention, de patienter som deltog hade drabbats av hjärt-kärlhändelser och redan fått behandling för att sänka sina övriga riskfaktorer.
Elias Björnson menar därför att det är möjligt att en stor del av den risk som är förknippad med högt Lp(a) redan hade motverkats genom annan behandling.
– Lp(a)-sänkningen gav inte någon tilläggseffekt och det kan betyda att vi redan har hanterat en stor del av risken med befintliga läkemedel. Om det här bekräftas i ytterligare fas 3-studier är det på ett sätt ett positivt besked. Det skulle kunna innebära att nya, specifikt Lp(a)-sänkande läkemedel inte behövs för patienter med förhöjt Lp(a). Vi kan då använda de läkemedel som redan finns, som statiner och blodtryckssänkande läkemedel.
Kan kanske fungera tidigare i sjukdomsförloppet
En möjlighet är dock att Lp(a)-sänkande läkemedel skulle ha större nytta om de ges tidigare, innan patienterna utvecklat omfattande åderförkalkning eller drabbats av sin första hjärt-kärlhändelse. Det vill säga som primärprevention.
Elias Björnson skulle se ett värde i nya typer av studier där forskarna med hjälp av bilddiagnostik följer utvecklingen av aterosklerotiska plack i blodkärlen hos personer som fått respektive inte fått Lp(a)-sänkare.
— Genom att mäta plackvolym och hur snabbt placken växer skulle det gå att undersöka om specifik Lp(a)-sänkning bromsar åderförkalkningen i ett tidigt skede.
Sådana studier skulle kunna genomföras med färre deltagare och under kortare tid än stora studier där man mäter antalet hjärtinfarkter och andra kliniska händelser.
– Om man ser en effekt på plackutvecklingen här kan man bättre förstå i vilka kliniska situationer Lp(a)-sänkning skulle kunna vara till nytta, säger Björnson.
Oförändrat viktig riskfaktor
Trots besvikelsen poängterar Elias Björnson att betydelsen av Lp(a) som riskmarkör är oförändrad.
– Det är den mest underskattade riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom. Inte för att den är den starkaste av alla riskfaktorer, utan för att den är så okänd. Lp(a) mäts betydligt mer sällan än vad som rekommenderas. Enligt europeiska riktlinjer bör nivåerna kontrolleras åtminstone en gång under livet. För den som har höga nivåer är det särskilt viktigt att vara observant på riskfaktorer, framför allt LDL-kolesterol och högt blodtryck, säger Elias Björnson.
Svenska data visar ökad risk
I en studie baserad på den stora svenska befolkningsstudien SCAPIS, publicerad i tidskriften JACC Cardiovascular Imaging i somras, undersökte han och hans kollegor sambandet mellan Lp(a), åderförkalkning och hjärtinfarkt. Studien omfattade drygt 28 000 deltagare och visade att omkring 14 procent hade förhöjda nivåer av Lp(a). Det motsvarar ungefär 1,5 miljoner svenskar.
Personerna med förhöjda nivåer hade som grupp drygt 50 procent högre risk för hjärtinfarkt. De hade också mer utbredd åderförkalkning i hjärtats kranskärl.
Forskarna beräknade att omkring 5–10 procent av bördan av allvarlig åderförkalkning och hjärtinfarkt i den studerade befolkningen kunde tillskrivas förhöjt Lp(a).
De konstaterade också att Lp(a) bidrar till hjärt-kärlsjukdom framför allt genom att påskynda utvecklingen av aterosklerotiska plack.
Lovande resultat med statiner
Nu arbetar Elias Björnson och hans kollegor med ytterligare en SCAPIS-baserad studie. Den försöker besvara en forskningsfråga som blivit särskilt aktuell efter bakslaget för pelakarsen. Hur mycket kan statiner minska hjärt-kärlrisken hos personer med förhöjt Lp(a)?
Forskarna följer personer med förhöjt Lp(a) som efter sin första medicinska undersökning i SCAPIS påbörjade statinbehandling. Dessa jämförs med ”Lp(a)-positiva” personer som inte fått sådan behandling.
Med hjälp av Socialstyrelsens läkemedelsregister, patientregister och dödsorsaksregister undersöker de hur statinanvändningen hänger samman med risken för hjärt-kärlsjukdom. Studien är ännu inte publicerad, men enligt Björnson ser de preliminära resultaten lovande ut.
– Vi ser en väldigt god effekt av statiner. Det ger oss hopp om att vi i primärprevention kan göra ganska mycket nytta för den här gruppen.
Han understryker att resultaten fortfarande är preliminära och att forskarna ännu inte vet hur stor del av den Lp(a)-relaterade överrisken som kan motverkas genom LDL-sänkning.
Han menar att de negativa resultaten för pelakarsen har gjort frågan desto viktigare.
— På ett sätt blir den här forskningsfrågan mer angelägen om det visar sig att nya, Lp(a)-sänkande läkemedel inte är en framkomlig väg, säger Elias Björnson.
