När kunden skulle hämta ut receptet på antibiotika som hen fått utskrivit tidigare samma dag kom en tidigare registrerad beställning fram. Medarbetaren utgick från att det var det läkemedlet som skulle hämtas ut och vid kundreservationshyllan plockades fel läkemedel som var avsett för en annan kund med ett liknande namn.
Innan felet upptäcktes hann kunden ta en tablett. Kunden mådde dåligt och tog sig till akutmottagningen där man konstaterade magsmärtor, muntorrhet och illamående.
Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt en lex Maria. Enligt anmälan har händelsen kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Av en internutredning av kvalitetschefen och apotekschefens händelseanalys framkom det senare att medarbetaren som expedierade kunden saknade behörighet med att arbeta med recept. Detta eftersom hon inte var klar med sin apotekarutbildning. Därmed har apotekschefen brustit eftersom man låtit personal utan formell utbildning hantera recept. Enligt apotekets rutin ska personalen dubbelkolla vilket läkemedel kunden vill hämta ut, men på grund av språksvårigheter fungerade inte det. I och med att ett ej uthämtat läkemedel låg kvar i expeditionssystemet konstaterades även brister i hanteringen av kundreservationer.
Ivo har avslutat ärendet med bedömningen att apotekets interna utredning uppfyller kraven samt att apoteket fullgjort sin anmälningsskyldighet.
