Annons
Så ska KI förhindra nya fryshaverier
”Nu börjar det bli ordning på det”
Matti Sällberg. Foto: Andreas Andersson.

”Nu börjar det bli ordning på det”

Professor Matti Sällberg berättar om ett intensivt arbete på Karolinska institutet för att leva upp till kraven på säker förvaring av biologiska prover för forskning.

16 sep 2024, kl 09:22
0

Annons

"Den mänskliga faktorn kommer alltid att finnas."

Trots påpekanden vid flera tidigare fryshaverier hade Karolinska institutet inte förbättrat säkerheten vid frysanläggningen i Neobyggnaden i Huddinge. Det framgår av Kammarkollegiets beslut att inte betala ut någon ersättning till KI för de skador som uppkom vid det uppmärksammade fryshaveriet i Neobyggnaden i julas.

Skälet till beslutet är att KI inte uppfyllt de säkerhetsföreskrifter som funnits i institutets verksamhetsförsäkring hos Kammarkollegiet sedan 2016.

Men det kommer att bli ändring på detta, förklarar professor Matti Sällberg, dekan för KI Syd och talesperson för den arbetsgrupp som gjorde den interna haveriutredningen om fryshaveriet.

– Vi måste utan tvekan uppfylla alla krav och föreskrifter. Vi arbetar nu med att lära av det som hände och bygga upp en långsiktigt stabil struktur kring frysanläggningar och andra gemensamma kritiska forskningsfaciliteter vid KI, säger han.

Drabbar särskilt yngre forskare

Hur stora ekonomiska värden som gick förlorade vid det senaste haveriet går, enligt Matti Sällberg, inte att svara på.

– Jag vet bara att det var en omfattande förstörelse av material, främst levande celler, som samlats in under 30 år. Många studier har redan gjorts med hjälp av dessa prover, men nu går det inte längre att göra sådana uppföljningsstudier som var planerade.

Uppemot 30 forskargrupper är berörda. Framför allt drabbas yngre forskare som planerade exempelvis post doc-projekt med hjälp av materialet.

– De får nu försöka hitta nya studier att hoppa på, med material från annat håll. KI:s ledning arbetar med att stötta dem och försöka få fram finansiellt stöd till dem som behöver det för att hitta nya projekt.

Även extern granskning klar

Förra gången som Läkemedelsvärlden talade med Matti Sällberg hade den interna haveriutredningen nyligen lagt fram sina slutsatser. Det var i våras. Rapporten gick vidare till en grupp av externa utredare under ledning av Anna Beskow, chef för Uppsala biobank. Nu är även den externa granskningen klar.

Den bekräftar i tämligen beska ordalag den interna utredningens slutsats att haveriet inte orsakades av en enstaka händelse. Orsaken var i stället en kedja av bristande rutiner, otydlig ansvarsfördelning, bristande central överblick, obefintligt kvalitetsarbete och oklara roller.

Byggherren lämnade över Neo till KI 2018 och forskarna flyttade vartefter in sina frysar i fryshotellet. Men det skapades aldrig någon tydlig ledningsfunktion och forskargrupperna fick ett ansvar för driften som de inte själva var fullt ut medvetna om.

Vissa av problemen diskuterades genom åren, men fick inte någon ordentlig lösning. Inte heller efter att fryshaverier skett.

Ska förhindra fler fryshaverier

Den här gången kommer det dock att bli annorlunda, menar Matti Sällberg. Han framhåller att arbetet med att ta ett helhetsgrepp kring viktiga och känsliga forskningsfaciliteter pågår för fullt.

Arbetet med att inventera och bygga en enhetlig och stabilare driftstruktur består av flera delar. Både KI-ledningen och olika arbetsgrupper är engagerade i det.

Ett mål är att ta ett starkare centralt grepp om driften av frysfaciliteter och andra kritiska anläggningar.

– Bland annat behöver vi centralt ha bättre koll på var vilka prover finns, säger han.

Ska inte vara beroende av forskarna

Ett annat mål är att se till att driften av samtliga anläggningar sköts enligt gällande säkerhetsföreskrifter. Att det finns dygnet-runt-jour där det behövs, att ansvarsfördelningen är tydlig, att övervakningssystem och larmkedjor fungerar.

Matti Sällberg förklarar att driften av viktig forskningsinfrastruktur i fortsättningen aldrig ska vara beroende av insatser från forskarna själva. I stället ska de kunna köpa tjänster som stöder deras forskning, till exempel frysförvaring av forskningsmaterial under säkra former.

– Forskare är proffs på forskning och egentligen inte på att sköta frysar, säger han.

Systemet måste tåla mänskliga faktorn

Men blir det inte dyrare för forskargrupperna om de måste betala för sådana tjänster?

– Jag vet inte exakt hur kostnaderna kommer att se ut. Men jag har själv prover i frysar på KI och tänker att om det blir något dyrare så är det bättre än att riskera fryshaverier. Kvalitet kostar.

När kommer den nya stabila strukturen och bättre säkerhetssystemen?

– Vi är på god väg. Jag tror att vi kommer att kunna ha ett förslag på struktur på plats till årsskiftet. Den mänskliga faktorn kommer alltid att finnas. Men vi måste ha ett system som förhindrar så här stora och allvarliga följder.

Ser mycket större medvetenhet

Kan du lova att något liknande inte kommer att hända igen?

– Lova kan man aldrig göra. Men vi har en helt annan medvetenhet i dag och det görs många bra åtgärder nu. Så jag känner mig helt trygg i att det är väldigt osannolikt att en skada av den här omfattningen kan uppkomma igen.

Detta har hänt

I Neobyggnaden på Karolinska institutets campus i Huddinge finns ett så kallat fryshotell där många olika forskargrupper har sina frysar. I frysarna förvarar forskargrupperna celler, vävnadsprover och annat forskningsmaterial som har samlats in från studiedeltagare under ett 30-tal år.

Det handlar om kryofrysar som håller extremt låga temperaturer. De behöver då och då fyllas på med flytande kväve från en bulktank, vilket sker automatiskt.

Men på kvällen 22 december 2024 misslyckades en sådan påfyllning. Det skulle visa sig att det berodde på att ett underhållsarbete hade utlöst ett larm som stängt en ventil på bulktanken. Serviceteamet som skulle ha återställt larmet efter underhållsarbetet gjorde inte det utan ventilen förblev stängd.

Den ena frysen efter den andra blev därför utan sin påfyllning av flytande kväve. Larm om detta skickades per SMS och e-post till berörda forskargrupper. Medarbetare från flera av grupperna kom under de närmaste dagarna till anläggningen, såg att kryofrysarna larmade och kontaktade sina forskargruppsledare.

Neos serviceteam fick anmälningar om problemet via det elektroniska ärendehanteringssystemet. Den 27 december skickade en annan forskargruppsledare ut information om haveriet till en större skara mottagare där bland andra serviceteamet och KI-ledningen ingick. Men det skulle dröja till 28 december innan det gjordes en grundlig felsökning.

Då stod det klart att 16 av 19 kryofrysar hade förhöjd temperatur och att stora mängder oersättligt forskningsmaterial hade blivit förstört.

Källor: Karolinska institutet, Kammarkollegiet

 

 

Föregående artikel Våg av kikhosta – gravida uppmanas vaccinera sig
Nästa artikel Hälften cancerfria i minst tio år efter immunterapi