Flera större landsting har i takt med det successiva övertagandet av läkemedelsnotan försett sig med läkemedelsenheter eller motsvarande.
Därmed har landet också begåvats med en kärntrupp läkemedelschefer på landstingsnivå. I Östergötland är det Mikael Hoffmann som bär titeln, i Region Skåne basar Bodil Ericsson för Läkemedelsrådet och i Stockholm är Lars Gustafsson ordförande för det övergripande organet LÄKSAK.
Motvindsfråga
I jättelandstinget Västra Götaland är det Hans Ekman som håller i tyglarna på läkemedelsenheten, som består av fyra personer – färre än i de andra storlandstingen.
Han är inte som två av de tre ovan nämnda kollegorna läkare, istället socionom med inriktning på samhällsplanering. Hans erfarenhet från landstingsvärlden är gedigen, han har arbetat med sjukvårdsfrågor i tre av fyra västsvenska landsting, suttit i sjukhusledningar och ägnat åtskillig tid åt att försöka utveckla redan slimmade sjukhus. På fritiden är en av favoritsysselsättningarna aningen ovanlig och sammanfaller med fotbollsproffset Klas Ingessons: skogsbruk. Hans Ekman äger skog i Dalsland och beger sig ofta och gärna dit, ”motorsågen är en perfekt avkoppling”.
Hans huvuduppgift på jobbet, att tackla landstingets övertagande av läkemedelskostnaderna, beskriver han som den inte allra mest tacksamma men ”en oerhörd utmaning”.
– Läkemedel är något av en motvindsfråga. Övertagandet av kostnaderna möts inte precis med glädjerop. Men att kalla det en förgiftad gåva som många gjort leder fel. Motivet är ju logiskt och riktigt, nämligen att integrera läkemedlen i den övriga budgeten, säger Hans Ekman.
Ingen husbonderöst
Vad gör en läkemedelschef egentligen? Hans Ekmans svar på den raka inledningsfrågan blir tvådelat; å ena sidan arbetar han gentemot de fem läkemedelskommittéerna i regionen, bland annat inom ramen för det regionala läkemedelsrådet där han är ordförande. Här ingår ordförandena för kommittéerna och några till.
– Det handlar mycket om att underlätta kommittéernas arbete och medverka till regional samordning, säger Hans Ekman.
– Regionen är inte på samma sätt som exempelvis Skåne en naturlig enhet. Det råder fortfarande olika kulturer och uppfattningar på olika håll i organisationen. Västra Götaland är på många sätt mer heterogent än både Stockholm och Skåne.
– Exempelvis hade systemet med fem lokala läkemedelskommittéer fått så stor acceptans hos förskrivarna att det fick vara kvar även efter länssammanslagningen. Inga konkreta planer finns på att frångå modellen, jag ser det som en fördel med lokal förankring, säger Hans Ekman.
Någon central rekommendationslista finns inte; de fem kommittéerna tar fram – låt vara genom visst samarbete – varsin.
– Den federativa principen fungerar generellt sett bra, men i vissa frågor är det viktigt med samordning. Ett exempel är hur vi ska hantera frågan om generisk substitution i samarbete med apoteken, säger Hans Ekman.
Kommittéerna arbetar till skillnad från på vissa andra håll inte med budgetarbetet och hanteringen av arbetsplatskoder.
– Vi vill att kommittéerna ska ses som objektiva rådgivare, inte husbondens röst.
Stabsroll
Del två av Hans Ekmans nuvarande yrkesgärning är inte kommittétillvänd, utan handlar om att bevaka läkemedelsfrågor för regionens räkning, ”en mer traditionell stabsroll i linjeorganisationen”.
Här står det som många – men alltså inte Hans Ekman – kallar den förgiftade gåvan, landstingens övertagande av kostnadsansvaret för läkemedel, överst på agendan. I första hand handlar det nu om den fortsatta decentraliseringen av ansvaret ut i organisationens delar.
Mycket av Hans Ekmans arbete sedan han tillträdde i juni 2000 har kretsat kring denna uppgift. Den 1 januari övertogs kostnadsansvaret av landstingen, som kommit olika långt i den fortsatta processen mot ett lokalt ansvarstagande för läkemedelskostnaderna.
Integration
Arbetet med decentraliseringen i Västra Götaland har nu lett fram till ett beslut där budgetansvaret läggs på förvaltningarna. Hans Ekman understryker flera gånger idén bakom decentraliseringen till den lokala nivån.
– Det handlar om att göra kostnaderna för läkemedel till en integrerad del av sjukvården. Det innebär att läkemedelspengarna till stor del bör följa de övriga sjukvårdspengarna.
En genomförandegrupp bestående av 25 personer, bland annat representanter för förvaltningar och beställarenheter, förbereder reformen som ska sjösättas den 1 januari 2003.
Särskilda krav
Västra Götalandsregionen har 47 000 anställda, omkring 10 000 förskrivare inom gränserna och betydande geografiska avstånd. Läkemedelsförbrukningen i regionen ligger i den hisnande storleksordningen 260 miljoner kronor – i månaden.
Alla dessa omständigheter ställer särskilda krav på decentraliseringsarbetet. Läkemedelsenheten driver nu det digra arbetet med att budgetera för hur mycket pengar som ska fördelas till varje sjukhus, primärvårdsområde etcetera. Grundprincipen är att fördelningen ska baseras på ett behov som uppskattas utifrån antal invånare i upptagningsområdet, ålders- och könsfördelning samt ett antal sociala och ekonomiska parametrar.
Samma modell används som vid fördelningen av pengar på riksplanet mellan de olika landstingen.
En förebild i decentraliseringssammanhang är Storbritannien, där sjukvården har haft hand om läkemedelspengarna sedan 1998. Systemet skiljer sig från det svenska, men Hans Ekman tror att lärdomar kan dras och hans enhet har gjort ett studiebesök hos den brittiska prismyndigheten PPA.
– Utmaningen i England är precis som hos oss att se till att alla får läkemedel, men inom ramen för en fastställd budget, säger Hans Ekman.
Inget läkemedelsstopp
Hur kommer då decentraliseringen att gå? Hans Ekman är oroad över att kostnader kommer att vältras över mellan vårdenheter, exempelvis från sjukhus till primärvård.
– Det är inte otroligt att vi får en sådan tendens, men vi försöker möta risken. Bland annat kommer man att samarbeta lokalt i områdena kring sjukhusen för att undvika en övervältring av kostnader som går ut över patienterna.
Hur kommer då förskrivningen att påverkas i ett läge där den lokala budgeten håller på att spräckas? De lokala budgetarna kan väl inte gärna bli så skarpa att ”läkemedelsstopp” kan bli aktuella?
– Läkemedelsreformen och decentraliseringen löser inte prioriteringsproblemen. Läkemedel måste bli föremål för samma typ av avvägningar som görs i resten av vården. Pengarna räcker aldrig till allt, men jag har svårt att tänka mig läkemedelsstopp. Redan i år kommer vi att gå back med omkring 65 miljoner i förhållande till statsbidraget och under 2003 landar vi uppskattningsvis på minus 150 miljoner om inget görs.
– Läkemedelsförmånsnämnden kommer kanske att göra prioriteringar mellan olika läkemedel, men vi i landstingen kommer troligen ändå att behöva prioritera efter detta för att balansera möjligheten till läkemedelsbehandling med tillgängliga resurser.
Lika bra – fast bättre
Enligt ett politiskt beslut ska en del av statsbidragsökningen till regionen årligen sättas undan och utgöra en pott som ska täcka upp läkemedelskostnader utöver det vanliga. Verksamheterna ska kunna komma med förslag om hur pengarna i potten ska användas.
– Man kan exempelvis äska pengar om ett nytt och dyrt men viktigt läkemedel dyker upp, säger Hans Ekman.
Ett medel som skulle kunna vara aktuellt är Replagal, en ny så kallad orphan drug som används av ett fåtal patienter med en ovanlig genetisk sjukdom. Medlet kostar ensamt Västra Götalandsregionen nära 20 miljoner kronor om året, och är det medel vars kostnad ökat mest i år.
I ett drygt år har läkemedelsenheten jobbat hårt med införandet av arbetsplatskoder på recepten. Hans Ekman tycker, kanske inte så oväntat, att nyordningen innebär en klar förbättring.
– När läkemedlen ersattes enligt en löpande nota så visste vi inte var läkemedel för en av de tre miljarderna skrevs ut! Det handlade om oerhört stora offentliga pengar som vi inte följde upp, säger Hans Ekman.
Enheten har vid två tillfällen brevledes informerat de 10 042 förskrivarna inom regionens gränser om hur de skall gå tillväga i samband med reformen. I mitten av september var 92 procent av recepten i regionen kodade.
Patienterna har informerats via media och en folder med den aningen paradoxala parollen ”lika bra fast bättre” har tagits fram.
Illusion om integritet
Regionen driver flera läkemedelsrelaterade projekt, exempelvis förskrivarstöd, IT-stödets utveckling med fokus på e-recept, apotekare i vården och en gemensam läkemedelslista som ska kunna nås från sjukhus, vårdcentraler, sjukhem och apotek (se LMV 5/02).
Gemensamt för några av satsningarna är att politikernas motvilja att ändra lagen om receptregister krånglar till det hela, något som Hans Ekman inte direkt jublar över.
– Med den falska illusionen om att värna den personliga integriteten har möjligheterna att rationalisera läkemedelsanvändningen begränsats.
Han arbetar också för att få igång en systematiserad satsning på motion på recept (se LMV 11/01). Lokala projekt där särskilda receptblock används pågår bland annat i Lidköping och Falköping.
Västra Götalandsregionen ståtar med den näst högsta läkemedelsnotan av landstingen – över tre miljarder kronor årligen går till mediciner. Andraplatsen i riket är logisk med tanke på befolkningsunderlaget, men kostnaderna per capita ligger tre procent över riksgenomsnittet. Hittills i år har ökningen dock varit något mindre än i resten av landet.
Hans Ekman tror inte att närheten till Astrazeneca i Mölndal har bidragit till den höga nivån.
– En rimlig hypotes är snarare att vi har relativt många Apodospatienter. Det var ju här som det systemet startade. Apodos säkerställer en bättre följsamhet, vilket är bra, men systemet har också en tendens att addera läkemedel eftersom det är så lätt för förskrivaren att förlänga en ordination. Många förlängningar sker rutinmässigt, säger Hans Ekman.
Västra Götaland ligger dock under genomsnittet vad gäller övriga sjukvårdskostnader.
– Om integreringsambitionerna lyckas kommer intresset att riktas mot den samlade sjukvårdsnotan per capita, inklusive läkemedel, istället. Det är den jämförelsen som är intressant, säger Hans Ekman.