Frågan om generisk substitution av läkemedel på apoteken framstår måhända som uttjatad efter att ha gått flera varv i olika fackforum. Men bilden som tonat fram av en revirstrid mellan läkare och farmaceuter har sällan ifrågasatts. Frågan är hur rättvisande den är. Läkarförbundets blanka nej till förslaget är knappast representativt för hela läkarkåren, vilket åskådliggörs av Läkarsällskapet och Ragnar Norrbys mer positiva inställning. Men lika felaktigt som att hela läkarkåren skulle vara motståndare till förslaget är påståendet att alla farmaceuter är positiva. Motståndet kommer inte oväntat främst från farmaceuter som sysslar med forskning och marknadsföring av läkemedel.
? De kortsiktiga vinsterna för staten genom generisk substitution måste jämföras med de negativa effekterna för den forskande läkemedelsindustrin, säger Per Boström som är apotekare och arbetar som hälsoekonom på Glaxo-Wellcome.
Tummen upp från apoteken och kunderna
På apoteken tycker många farmaceuter att företagsledningens förändringsiver varit lite väl stor på senare tid, och känner måttlig entusiasm inför ytterligare förändringar. De positiva synpunkterna dominerar dock när frågan om generisk substitution förs på tal. Ett vanligt argument från apotekspersonalen är att man nu kommer att slippa en del tröttande, ofta fruktlösa telefonraider efter svåranträffbara läkare för att få klartecken för byte till ett generikum som finns på lager. Den dominerande synpunkten är dock att förslaget gynnar kunderna eller patienterna.
? Visst är det här bra ur patienternas perspektiv, och det borde ju vara det viktigaste för alla parter. Här samarbetar vi med läkarna utan revirgränser, säger Per Andersson, apotekschef på apoteket Kronan i Södertälje, där man redan nu har en överenskommelse med läkare på orten om generisk substitution.
Enligt förslaget ska apotekskunderna ges möjlighet att tjäna pengar genom att ge klartecken till byte, men förslaget är förstås tänkt att tillämpas så att patienten har ?vetorätt? ? byten mot kundens vilja ska inte ske. Per Boström tror dock inte att detta kommer att fungera om generisk substitution blir verklighet i stor skala.
? När vissa patienter säger sig acceptera och förstå ett byte av läkemedel, betyder det inte att de nödvändigtvis gör det. Dessutom kan en del patienter tro att de inte har möjligheten att välja. För många patienter är det en stor fördel att få ett läkemedel som de känner igen.
En omfattande rundringning som tidningen Diabetes lät göra nyligen visade att majoriteten av de tillfrågade apotekskunderna var positiva till förslaget om generisk substitution, även om några kritiska röster också hördes i undersökningen.
Inte alls bra för patienterna
Från läkemedelsindustrins sida förnekar man att förslaget skulle vara till patienternas bästa. I industrins argumentation anas förstås underliggande ekonomiska motiv, men Läkemedelsindustriföreningens VD Ulf Edstedt undviker att nämna sådana när han ombeds beskriva LIF:s huvudinvändningar mot förslaget.
? Den enskilda patientens behov ska enligt utredningen spela en större roll än tidigare. Det tycker jag också är det främsta skälet mot att införa generisk substitution, patienten i centrum och generisk substitution är oförenligt.
? Vi vet från många studier att behandlingsföljsamheten många gånger är dålig. Den kommer snarare att försämras av generisk substitution, säger Ulf Edstedt.
Oenighet om effekterna för staten och samhället
Ett centralt argument för förslaget är att byten till generika ska bidra till att i viss mån hejda statens ivägskenande läkemedelsnota. Åsikterna går dock isär om hur stora de ekonomiska vinsterna blir för staten om förslaget blir verklighet. Lars Jeding tror själv att förslaget ger ganska blygsamma vinster, omkring 50 miljoner årligen, medan Nätverket för Läkemedelsepidemiologi (NEPI) och Apotekets företagsledning har förutspått i runda tal tio gånger så stora besparingar. De olika siffrorna beror främst på att man definierat begreppet generika på olika sätt. Per Boström ser dock inte positivt på förslagets effekter på samhällsekonomin.
? Även om staten kan göra kortsiktiga vinster så ger förslaget knappast några samhällsvinster i vid mening, snarare tvärt-om, säger han.
? De minskade intäkterna för den forskande läkemedelsindustrin kan bli betydligt större än vinsterna för staten. Detta kan påverka satsningar på nya preparat, vilket i sin tur kan leda till personalminskningar eller att verksamhet flyttas utomlands där de stora marknaderna ligger, säger Per Boström.
Ulf Edstedt på LIF för ett liknande resonemang.
? Med referensprissystemet i åtanke är införandet av generisk substitution en tämligen meningslös åtgärd. Eventuella besparingar står inte i rimlig proportion till de problem som förslaget kan medföra, säger Ulf Edstedt.
Olika åsikter inom förbundet
På samma sätt som läkarförbundet rymmer läkare som är positiva till förslaget, finns följaktligen negativa röster inom Sveriges Farmacevtförbund (SFF). De industriverksamma farmaceuterna motsvarar dock en klar minoritet av förbundsmedlemmarna.
Ordförande i Sveriges Farmacevtförbund Mia Höglin och andra i förbundets centralstyrelse uttalade sig tidigt i positiva ordalag om förslaget om generisk substitution på apoteken. Detta föranledde i höstas en reaktion från styrelsen för industrisektionen inom SFF, som tog avstånd från förbundsledningens uttalanden i ett debatt-inlägg i förbundstidningen.
? Jag hade uppskattat att i förväg få reda på att de skulle uttala sig positivt, säger Per Boström, som också är aktiv i SFF:s industrisektion.
Att åsiktsskillnaden mellan medlemsgrupperna skulle skapa någon större spricka inom förbundet tror dock inte Per Boström.
? Vi har en gemensam grund att stå på i form av vår gemensamma utbildning och de gemensamma kunskaper som finns i båda yrkesgrupperna. Industrifarmaceuternas intressen i stora drag företräds nog knappast bättre av något annat fackförbund.
Sedan polemiken i Farmacevtjournalen har förbundets ställningstagande i frågan om generisk substitution inte heller väckt några direkt våldsamma reaktioner från de aktiva industrifarmaceuterna inom SFF.
? Förutom debatten i höstas har vi inte märkt av någon diskussionsvilja från industrisektionens sida, säger Mia Höglin.
Många remissinstanser
Ännu har inte SFF-medlemmarna på apoteken, inom industrin eller på andra håll fått säga sitt om generisk substitution och de andra förslagen i Lars Jedings läkemedelsutredning. Alla medlemmar har fått ett ?utredningsextra? i brevlådan med en sammanfattning av de viktigaste förslagen, och efter påsk distribueras en enkät till förbundets medlemmar. Efter denna ?medlemsremiss? kommer SFF:s slutliga remissvar vara färdigt i slutet av sommaren. Ytterligare 78 instanser ska dock ta ställning till förslagen, som kan bli verklighet tidigast år 2000.