I juni-numret av Lancet Psychiatry publiceras en studie som säger sig ha hittat de optimala doserna av vissa ADHD-mediciner. Doserna gäller på populationsnivå och individuella variationer kan förekomma, men forskarna ser sina fynd som en god vägledning till beslutsfattare för kliniska riktlinjer och kliniskt verksamma läkare kring hur de ska tänka kring dosering.
ADHD-mediciner som metylfenidat, amfetaminer och guanfacin uppvisar ett tydligt dos-respons-förhållande där effekten förbättras upp till en viss dos varefter effekten inte längre ökar trots ökande dos. Det gör istället biverkningarna och risken att patienten avslutar behandlingen på grund av oönskade effekter. Det kan en stor internationell forskargrupp konstatera efter en meta-analys av 113 randomiserade och placebokontrollerade studier omfattande drygt 14 000 barn och ungdomar och 11 000 vuxna.
Riskerar underbehandling
Studier av hur barn och ungdomar faktiskt behandlas, så kallade real-world data, visar att många unga startar på låga doser utan någon egentlig upptitrering av dosen. Något som gör att de riskerar att bli underbehandlade och kan gå miste om den fulla effekten av behandlingen. Forskarna menar att studiens resultat generellt bör ge läkare tillräckligt underlag för att öka doseringen om patienterna inte får tillräcklig effekt.
Samtidigt ställer de sig tveksamma till strategier som innebär att ge väsentligt högre doser till patienter som svarar dåligt på behandlingen. I och med att de tydligt kan se en platå eller till och med en minskad effekt vid högre doser är det inte en strategi som stöds av tillgängliga data, menar de.
Barn och ungdomar bäst dokumenterade
Bäst dokumenterade är behandlingarna för barn och ungdomar där behandlingar med metylfenidat, amfetaminer och guanfacin visar tydliga dos-respons-samband med platåer i behandlingseffekt. Doseringen av amfetaminpreparaten innehållande antingen amfetamin, dexamfetamin eller lisdexamfetamin omvandlades till dexamfetamin-ekvivalenter. Vid separation av de olika amfetaminerna var det dock endast lisdexamfetamin som kunde visa ett dos-respons-samband med en platå.
För vuxna är det bara amfetaminer som uppvisar en behandlingsplatå medan metylfenidat istället uppvisade en stadigt ökande effekt med ökande dos, något som eventuellt kan bero på otillräckliga data, enligt forskarna. När det gäller atomoxetin och modafinil (som inte har indikation ADHD i Sverige) var resultaten inte entydiga, dock med låg uppskattad effekt och hög osäkerhet.
Gäller på populationsnivå
Forskarna är också tydliga med att deras resultat gäller på populationsnivå och inte kan användas som enda vägledning vid dosering av enskilda patienter. Individuell variation är väldokumenterad vid behandling med dessa preparat och högre doser kan behövas i speciella fall, skriver de. Samtidigt som individer som behöver ovanligt höga doser för att få symtomlindring kan behöva en omvärdering av diagnosen för att utesluta psykiatrisk eller utvecklingsneurologisk samsjuklighet som ångest, depression, sömnproblem eller autism, som kan misstas för ADHD och påverka medicineringens effekt.
Trots dessa invändningar menar de att deras fynd kan vara av stort värde vid skapandet av kliniska riktlinjer liksom vid beslut om dosering i klinisk vardag så länge resultaten förenas med personliga överväganden för varje patient och en försiktig dostitrering av behandlingen.
