En tonåring under 18 år tog en överdos av antidepressiva läkemedel efter att ha fått sin beställning expedierad direkt från ett e-handelsapotek i Enköping.
Farmaceuten missade viktig information i receptet – att tonåringen inte själv får hämta ut eller hantera medicinen.
Anmälde apoteksmiss
Bakgrunden är att den minderåriga patienten beställde det antidepressiva läkemedlet fluoxetin via nätapoteket i januari i år. Enligt dostexten i e-receptet får tonåringen inte hantera sin medicin själv, den ska handhas och delas av vårdnadshavaren. Det här missade farmaceuten som expedierade receptet och skickade läkemedlet direkt till patienten.
Förutom en lex Maria-anmälan till Ivo har apoteket även anmält det inträffade till Läkemedelsverket som en ”allvarlig avvikande händelse”.
I anmälan till Ivo framgår att tonåringen själv hämtade ut tabletterna i ett paketskåp. Sedan överdoserade hen tabletterna i självmordssyfte.
Men tonåringen ångrade sig och sökte därför vård på egen hand. Den medicinska bedömningen blev en lindrig läkemedelsförgiftning med övergående men. Efteråt informerade vårdnadshavaren apotekets kundtjänst om självmordsförsöket.
Ser allvarligt på apoteksmiss
Apotekets kommunikationschef kommenterar händelsen i ett mejl till Enköpings-posten. Hen skriver att företaget ser allvarligt på det inträffade: ”Vi har samtidigt genomfört en intern utredning. (…) Som ett resultat av detta har vi vidtagit ytterligare åtgärder och sett över våra rutiner och internt.”
Enligt apotekets händelseanalys beror apoteksmissen på att farmaceuten inte läste hela doseringstexten. Dessutom saknas tekniska stöd för att stoppa patienter som inte får hantera sina läkemedel själv från att beställa medicinen online.
De åtgärder apoteket vidtagit är att informera alla farmaceuter om vad som hänt och hur sådana händelser ska förebyggas. Dessutom har man påbörjat utbildning av alla farmaceuter. Farmaceuten som felaktigt expedierade receptet ska läsa på om apotekets rutiner vid sådana här så kallade ”problemordrar”.
Stoppar tonåringar från att beställa online
Enligt apotekets uppdaterade rutiner ska recept till barn 13-17 år som man misstänker beställt själv inte expedieras av e-handelsapoteket. I stället ska sådana recept makuleras och patienten ska få ett mejl med information där tonåringen hänvisas till lokalt fysiskt apotek.
Man utreder också om det finns tekniska möjligheter att filtrera ut recept med förskrivarkommentar för särskild kontroll. En annan åtgärd som utreds är om det går att rödflagga recept till patienter 13-17 år, eftersom deras läkemedlen ofta hanteras av vårdnadshavare.
Ivo skriver i sitt beslut att apoteket har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen. Myndigheten anser att vårdgivaren – apoteket – dragit rimliga och adekvata slutsatser. Vidare tycker Ivo att vårdgivaren har eller kommer att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Har haft liknande fall tidigare
Det är inte första gången det aktuella e-handelsapoteket kopplas till en överdos. Förra sommaren avled en man efter att ha överdoserat det receptfria diarréläkemedlet loperamid. Enköpings-posten rapporterade att mannen beställt omfattande mängder från e-handelsapoteket. Även den händelsen anmäldes till Ivo.
Loperamid kan missbrukas, men är inte narkotikaklassat. Därför har svenska apoteken kommit överens om att sälja max två förpackningar loperamid per köp. Däremot finns det inget som hindrar en kund från att göra flera beställningar om två förpackningar vardera.
