Månads arkivering juni 2011

Läkemedelsverket föreslår miljökrav i GMP

0

För två år sedan fick Läkemedelsverket, i samråd med Kemikalieinspektionen och Naturvårdsverket,  i uppdrag av regeringen att ta fram ett underlag och förslag på hur man inom EU skulle kunna ta hänsyn till miljökrav vid tillverkning av läkemedel. Underlaget som nu är klart, är tänkt att utgöra en grund för initiativ som Sverige kan ta inom EU.

I rapporten finns förslag på hur reglerna för kontroll av miljökrav kan skärpas. I stora drag gå de ut på att regler för miljökontroll införs i de regler som gäller för god tillverkningssed, GMP. Tillverkare som ligger utanför EU är skyldiga att följa GMP om de vill sälja sina produkter inom unionen.
– Genom att lägga kraven på hållbar tillverkning inom befintliga GMP-regler kan de införas relativt snabb, säger Charlotte Unger, miljöchef på Läkemedelsverket.

Verket konstaterar i sin rapport att det idag saknas möjligheter att ställa miljökrav på läkemedelstillverkning inom EU: s regelverk. De förslag som läggs fram innebär bland annat att tillverkarnas skyldighet att följa kraven införs i en särskilt rättsakt, något som skulle kräva en ny EU-förordning. I denna skulle det anges vilka substanser som behöver kontrolleras med avseende på utsläpp och vilka nivåer som är okej.

Tallpulvrets effekt får förklaring

0

Spray med cellulosapulver finns i receptfria produkter på bland annat apotek. Det har används under många år för att lindra allergiska besvär men hittills har inga vetenskapliga studier publicerats som bekräftar effekten.

Nu har forskare vid Sahlgrenska akademin och Göteborgs universitet genomfört en liten studie av 53 barn och ungdomar mellan 8 och 18 år med allergiska besvär under björkpollensäsongen 2009. Studiedeltagarna fick behandling med antingen cellulosapulver eller placebo.
– Vi kunde bevisa att barnens allergiska näsbesvär klart förbättrades hos dem som använde cellulosapulvret. Den bästa effekten såg vi vid låga till måttliga koncentrationer av pollen. Dessutom fick vi inga rapporter om biverkningar, säger Nils Åberg, överläkare vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg i en presskommentar.

Resultaten av studien har publicerats i Pediatric Allergy and Immunology. Effekten kommer av att pulvret bildar en barriär inne i nässlemhinnan. Den mekaniska barriär som bildas hindrar helt enkelt allergenerna att tränga igenom.

Nya cancermedel når USA före Europa

0

Amerikanska forskare har tittat på 23 läkemedel mot cancer som godkänts både inom EU och i USA under en sjuårsperiod. Deras genomgång visar att alla de nya preparaten nådde amerikanska patienter innan de europeiska fick ta del av dem.

Att det ser ut så har flera förklaringar. En av anledningarna var att företagen ofta lämnade in sin ansökan om godkännande till amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA innan de vände sig till europeiska EMA. Men en annan är att FDA i snitt tog kortare tid på sig att behandla ansökan än EMA. Under den aktuella perioden godkände FDA totalt sett fler cancerläkemedel än sin europeiska motsvarighet. Mediantiden mellan att ansökan lämnades in och ett godkännande var 182 dagar i USA. För EMA var mediantiden 350 dagar.

Forskarna konstaterar också att tre produkter godkändes för marknadsföring inom EU som fick rött ljus i USA. FDA å sin sida godkände nio läkemedel som fick nej av EMA. Varför myndigheterna kom fram till olika beslut har forskarna däremot inte tittat närmare på.

FDA:s läkemedelschef Margaret Hamburg säger till Reuters att myndigheten inte är ute efter att tävla med andra myndigheter, men att de lägger ett sort värde i att snabbt få ut nya behandlingar till cancerpatienter.

Studien finns publicerad i tidsskriften Health Affairs.

Överläkare polisanmäld för förskrivning

0

Överläkaren som anmälts till Socialstyrelsen arbetar inom landstinget i Värmland. Enligt polisen har läkaren förskrivit stora mängder narkotiska preparat som på kort tid tagit livet av två unga vuxna i 18-årsåldern. Flera andra ungdomar har också missbrukat preparaten.

I samband med att ungdomarna överdoserat hittades narkotikaklassade läkemedel som förskrivits av överläkaren, rapporterar Sveriges Radio Värmland. Läkaren kommer nu att utredas av både landstinget och Socialstyrelsen. Under tiden utredningen pågår kommer läkaren att vara avstängd från sin tjänst säger Gunilla Andersson, hälso- och sjukvårdschef inom Landstinget i Värmland till Sveriges Radio.

Biologiska läkemedel till svårbehandlade psoriasispatienter

0

Synen på psoriasis har förändrats och det bör även behandlingen av patienterna göra menar Läkemedelsverket som nu kommer med en uppdatering av behandlingsrekommendationerna. Dagens riktlinjer är från 2006 och uppdateringen som nu presenteras grundar sig i ett expertmöte som Läkemedelsverket arrangerade i mars i år.

Myndigheten konstaterar att biologiska läkemedel är effektiva för behandling av svår psoriasis och psoriasisartrit som inte svarat på traditionell systemisk behandling eller av andra anledningar inte kan behandlas med traditionella medel.

Vid psoriasis rekommenderar Läkemedelsverket att behandling först inleds med mjukgörande salvor och utvärtes kortisonpreparat. Vid mer utbredd sjukdom bör hudläkare ta över ansvaret från primärvården och sätta in invärtes behandling med exempelvis metotrexat. Patienter som inte svarar på eller tål traditionell behandling kan behandlas med biologiska läkemedel, i första hand TNF-hämmare, i andra hand ustekinumab.

Inhalatorer till KOL-medicin kan ge för hög dos

0

De brittiska och amerikanska forskarna har tittat på användningen av den långverkande bronkdilateraren tiotropium i inhalatorn Respimat Soft Mist Inhaler från Boehringer Ingelheim. De har gått igenom data från fem kliniska prövningar med totalt 6 500 patienter och drar slutsatsen att KOL-patienter som använder Spiriva Respimat löper en 50-procent högre risk för dödlighet än de som fått placebo.

Sonal Singh vid John Hopskins University School of Medicine som lett studien, säger till Reuters att forskarna misstänker att förklaringen ligger i att inhalatorn ger en högre dos av tiotropium än vad som anges. Forskarna bakom studien säger också att en del av den ökade dödligenheten kan beror på hjärtproblem.

Inhalatorn är godkänd för användning inom EU men den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har sagt nej till den i väntan på att mer data kan bevisa att den är säker för användning. En av forskarna som ligger bakom artikeln är svensken Curt Furberg som varit med i flera uppmärksammade studier om bland annat KOL-läkemedel.

Fler örtpreparat spetsade med läkemedel

0

Produkterna det gäller säljs bland annat under namnen Black Bull och Secret for men. De finns i detaljhandeln och marknadsförs som kosttillskott och enligt innehållsförteckningen ska de bestå av bland annat kinesisk jamsrot, gräslök, och kryddnejlika. Men när personal vid Läkemedelsverket analyserade preparaten visade det sig finnas även annat.

I båda produkterna kunde man konstatera höga doser av tadalafil, den aktiva substansen i Cialis och Adcirca. Att ta tabletter med tadalafil kan innebära en särskild risk för personer som behandlas med läkemedel mot kärlkramp och andra hjärt- kärlsjukdomar påpekar Läkemedelsverket.

I maj gick Läkemedelsverket ut och varnade för att produkten MP Gold innehöll höga halter av både sildenafil och tadalafil.

Brilique in i högkostnadsskyddet

0

Astrazenecas blodproppshämmare Brilique (ticagrelor) godkändes inom EU i december 2010 för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna med akut kranskärlssjukdom. Nu har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutat att de tycker att läkemedlet är kostnadseffektivt och att det ingår i läkemedelsförmånen.

Subvention av Brilique gäller från den 9 juni i år. Brilique används tillsammans med acetylsalicylsyra för förebyggande behandling av vuxna patienter med akut kranskärlssjukdom.

Tusen tvålsorter och fem hyllor Alvedon

När Sveriges första Boots öppnade sprakade fotoblixtarna i kapp med Maud Olofssons leende i dörren. Strax därefter slog Doc Morris upp portarna snett över gatan och det gamla apoteket i kvarteret intill blev Hjärtat.
Florence och Yamile som jobbar på Doc Morris kan vinka till sina kolleger på de båda konkurrerande apoteken. På andra sidan Liljeholmsbron finns tre till; ytterligare ett Hjärtat och två Kronans Droghandel.

För svenskar är varumärket Boots lika med hudvård, hygienprodukter och kosmetika. Hardcorefansen har åkt över till England i decennier för att shoppa billig »butter«, »scrub« och »lotion«. Utmaningen är att få kunderna att se apoteket Boots.

De flesta »locals« tar fortfarande en nummerlapp och sätter sig i kön på sitt gamla apotek. Att det numera heter Hjärtat verkar de inte bry sig om. Fullt förståeligt. Det ligger ju där det alltid har legat och det är ju fortfarande Eva som sitter bakom disken.  Hipstern som sitter i kassan jobbade extra här redan före omregleringen. Han ser ingen annan skillnad än att Apoliva åkt ut och Hjärtas egna krämer och schampon åkt in.
Vem i hela världen ska man då lita på?

Esperanza på Boots är stolt över att hennes lilla apotek har »90 procent av de receptbelagda läkemedlen inne«. Hon brinner för naturläkemedel, har rullstolsramp och öppet sju dagar i veckan. Men Doc Morris har också söndagsöppet och här kan du få råd av en hudterapeut och deras prisjämförelser är smått revolutionerande. På Hjärtat kollar farmacevterna blodtryck och vissa blodvärden, men det ska Boots också börja med … och kanske får Doc Morris vid Hornstull så småningom en egen sjuksköterska som flera andra i kedjan redan har …

Samarbetar apoteken? Följer de branschöverenskommelsen och ringer till sina grannar om någon frågar efter ett läkemedel som de inte har i lager. Ja, säger både Florence och Esperanza, de ringer till varandra, men inte till Hjärtat för där har ingen tid att hjälpa till …
Och på Hjärtat säger Eva att deras inarbetade läge förstås är en stor fördel. Lilla farbrorn med rollatorn kommer alltid att gå till samma adress. Han orkar inte längre ta in fler namn, varken på apotek, läkemedel, elbolag, brännvinsorter eller barnbarn. Han bryr sig inte ett dyft om reformen, bara »hans« apotek finns kvar.
Småbarnpappan Niklas är däremot rosenrasande. Han och hans femårige son har varsin rätt så vanlig åkomma. Lille Henry får förstoppning ibland och Niklas prostatit går i vågor. Nyligen blev de dåliga samtidigt. Inte ett enda av de åtta södermalmsapotek som pappa Niklas röjde runt till hade laxermedlet för barn som Henry blivit ordinerad. Flera av dem saknade även diklofenak som Niklas fått recept på.

På det åttonde stället gav han upp, beställde laxermedlet till junior och bestämde sig för att ta en fika. »Om jag mot förmodan skulle orka leta vidare och får tag på medicinen någon annan stans i stan, då kommer jag ju inte tillbaka hit och hämtar ut dem«, sa han som en artig upplysning. Men då rasslade det till i farmacevten bakom disken som smattrade fram: »Men det går inte, då kan vi inte beställa hem, för vi har absolut inte plats för något som inte ingår i vårt ordinarie sortiment.«
Man behöver ju inte heja på Ohly för att varar missnöjd med det utfallet.

Sara Arámbula bytte labb mot scen

Som professionell berättare gör Sara Arámbula ibland berättarronder för barn på sjukhus. Genom sina historier får hon barnen att för en stund tänka på någonting helt annat än sjukdomen.
– Visst kan det vara tungt att möta en ungdom som precis försökt att ta sitt liv eller ett barn där familjen just fått ett svårt cancerbesked. Men genom att fokusera på historierna och inte på sjukdomen får barnen en paus. Aldrig känner jag mig så viktig som berättare som då.

Sedan fem år försörjer sig Sara Arámbula som berättare. Hon har sitt egna företag och ger berättarföreställningar där hon framför sina historier, både i Sverige och utomlands. Men som apotekarstudent i Uppsala var det inte riktigt det hon trodde skulle hända.
– Jag läste i Uppsala och var i och för sig väldigt engagerad i spex och teater på fritiden. Men det slog mig aldrig att det skulle bli någonting annat än en hobby.
Efter avklarad apotekarexamen var Sara inställd på att doktorera men blev erbjuden jobb på det nystartade företaget Zelmic Technologies AB i Lund. Där arbetade hon med uppdragsforskning för läkemedelsutveckling och Sara ansvarade för in vitro-testerna, en tid som hon beskriver som rolig och spännande. Men så kom sommaren som skulle förändra allt. Sara anmälde sig till en sommarkurs i muntligt berättande vilket hon beskriver som en milstolpe i livet. En tanke växte fram – tänk om jag kan försörja mig på det här?
– Man får ju inte veta om man inte provar.
Och nu rullar det på för Sara och hennes berättande. 2009 blev hon nordisk mästare i berättande. På frågan om det är någonting hon saknar från apotekaryrket är svaret de komplicerade excelarken.
– Jag gillade verkligen att mata in en massa information och få till det så att det stämmer.

Sara Arámbula har hittills inte stött på någon annan apotekare som sadlat om till berättare. Men själv har hon ett drömprojekt som hon hoppas göra i framtiden.
–  Jag skulle vilja göra en föreställning för folk i som jobbar med läkemedel, skrönor där apotek, läkemedel och farmacevter står i centrum.

Varnar om hållbarhet i onödan

Det har börjat dyka upp en ny datummärkning på läkemedel; hållbarhet i öppnad förpackning. Ännu handlar det om ett fåtal. Men varför har till exempel Pantoprazol Ratiopharm/Teva och Pantoprazol STADA en hållbarhet på bara tre månader i öppnad förpackning medan andra pantoprazolprodukter inte har någon speciell information om vad som gäller när förpackningen öppnats? Och har gabapentin Actavis sämre hållbarhet när förpackningen brutits jämfört med de andra gabapentinprodukterna?
– Det som bekymrar oss är att informationen om att ett läkemedel har en begränsad hållbarhet efter att förpackningen öppnats har börjat dyka upp på vanliga tabletter där vi traditionellt inte haft en speciell datummärkning, säger Sven-Erik Hillver på Läkemedelverket.

Fenomenet med kortare hållbarhet i öppnad förpackning finns ännu så länge framförallt på nya substanser och nya generika, men ibland också när produktresumén för gamla produkter förnyas.
Sedan tidigare finns en diskussion om att läkemedlens hållbarhet i praktiken är betydligt längre än det datum som anges på förpackningen som utgångsdatum. Nu dyker dessutom ett nytt fenomen upp som förkortar den officiella livslängden betydligt när läkemedlet börjar användas.

Det kan förstås finnas skäl till det ibland, men på Läkemedelsverket ser man allt fler ansökningar där man inte anser att det finns fog för en speciell information om bruten förpackning. Resultatet kan bli att fler läkemedel slängs i onödan.
Speciellt när det gäller behovsläkemedel kan det bli betydande kassation. Men även när det gäller kroniska medicineringar.
– Hur många har inte en hjärtmedicin utskriven för tre månader, men med kanske en burk hemma och en i stugan. Då hinner man inte äta upp medicinen inom den stipulerade tiden som ofta är just tre månader i öppnad förpackning, säger Sven-Erik Hillver som beskriver det här som en ofta onödig begränsning.
Ännu är det inte så vanligt men på senare tid har det börjat dyka upp i EU:s godkännandeprocesser. Anledningen kan vara att företaget gjort en så kallad in use stability-studie, alltså en hållbarhetsstudie av läkemedlet i användning.

Det finns riktlinjer om att sådana studier ska göras när det anses nödvändigt. Men riktlinjerna är diffusa och uttalar inte tydligt när studierna kan anses befogade.
– Ett lands representant efterfrågar en sådan studie, andra tror då att det kanske behövs. Det är i så fall svårt att motsätta sig.
Och plötstligt har det etablerats en praxis som kan bli svår att ändra på.
Även om Sven-Erik Hillver egentligen inte vill gå in på enskilda läkemedel så säger han att de olika hållbarhetstiderna för öppnade pantoprazolburkar och gabapentin är typiska exempel på problemet
– Det representerar med stor sannolikhet inte en skillnad mellan produkterna.

Leif Andersson på företaget Actavis tror egentligen inte heller att företagets gabapentin har sämre hållbarhet i öppnad burk än konkurrenternas.
– Men jag kan inte svara på varför man lade till det här. Jag tolkar det som att vi förtydligat att de verkligen håller under de här tre månaderna. Egentligen tror jag inte det är någon skillnad mellan vår produkt och konkurrenternas. Det är bara lite olika formuleringar som gör att man kan bli fundersam.
På Astrazeneca säger Anna Pontén Engelhardt att man på senare tid fått frågor om in use- tester på burkar.
– Sådana görs ju alltid på multidos vialer som till exempel ögondroppar eller lokal­anestetika. När förpackningen och därmed steriliteten brutits så förkortas hållbarheten.
– Det har varit från myndigheterna på de nya marknaderna där det börjat poppa upp sådana frågor. Min tolkning är att när de läser om in use testing så tänker de att en burk är ju också in use.

Tänket kring brutna förpackningar har liksom spillt över på burken. Anna Pontén Engelhardt har själv inte hört att det kommit upp i EU-proceduren.
Men att använda in use-begreppet på burkar är feltänkt, menar hon. När det handlar om orala produkter som tabletter och kapslar är det andra vetenskapliga frågeställningar som gäller. Då tittar man på läkemedlets egenskaper och väljer en förpackning som fungerar under hela livscykeln.
I praktiken är det också i princip omöjligt att testa en burk i användning, menar Anna Pontén Engelhardt.
Även om det vetenskapliga stödet för den förkortade hållbarheten förefaller tunt får informationen konsekvenser vid expedieringen. Regelverken på apoteken gör att personalen måste informera kunden om att tabletterna inte håller så länge som det står på förpackningen.
– Finns det information om speciella förutsättningar i bipacksedel eller produktresumé ska vi tala om det, säger Susanne Elfving på Apoteket AB.
Och dit hör den förkortade hållbarheten i öppnad förpackning.
– Vi måste ju ge den information som företaget lämnar.
Speciellt problematiskt och ologiskt blir det när informationen skiljer sig åt mellan utbytbara produkter. Redan när generikareformen kom i början av 2000-talet blev det en diskussion om att informationen på bipacksedlarna kunde skilja sig åt rätt av­sevärt mellan olika produkter.
Skillnaderna förklarades bland annat bero på att många av originalen till vilka det fanns generika godkänts före EU:s gemensamma läkemedelshantering och att texter godkänts nationellt av enskilda medlemsländer. Med tiden skulle dock de här skillnaderna minska i och med centrala godkännanden.
Men skillnaden i hållbarhetstider för öppnade burkar är ett fenomen som tillkommit trots centrala godkännanden.
När det gäller nya substanser är den trovärdighetsproblematiken förstås inte densamma. Men från Läkemedelsverkets sida menar man att det allt för ofta är en onödig begränsning.
– Vi försöker påpeka det orimliga när det är uppenbart, säger Sven-Erik Hillver. Men till syvende och sist blir man inte sällan tvingad att acceptera skrivningarna.
– Vi kan ju inte hävda att det är ett folkhälsoproblem och därmed driva frågan till skiljedomstol, utan vi måste betrakta det som en mindre men olycklig skrivning i ­produktresumén.
Och som patient ska man egentligen inte göra annat än att tolka informationen bokstavligt, menar Sven-Erik Hillver.

Carlsson har fått tillbaka sin substans

Redan när jag intervjuade Arvid Carlsson 2002 var han missnöjd med hur Pharmacia hade tagit hand om substansen OSU6162. Substansen hade han utvecklat på 1980-talet i sitt företag Carlsson Research. Nu är han desto mer upplyft. Efter många turer har han nu fått tillbaka rättigheterna till sin substans och i en första mindre prövning lyckats visa det han misstänkte, att den skulle kunna hjälpa patienter som lider av hjärttrötthet efter en stroke eller skallskada.
– Det har gått alldeles oväntat bra, jag har aldrig tidigare varit med om att snabbt få så dramatisk effekt och det blev tydligt redan på ett litet antal patienter, berättar han.

Historien om Arvid Carlsson och OSU6162 är bara en pusselbit i den kritik som nobelpristagaren riktat mot läkemedelsföretagen genom åren. Deras strävan att hitta snabba genvägar till nya läkemedel gör att de misslyckas menar han, och samma sak menar han hände med det egna företaget Carlsson Reserach AB som han var vd för fram till 2002 och som han tillslut blev utmanövrerad från.
– Tyvärr är det sätt som nya molekyler testas på ofta väldigt ytligt. Man fiskar efter en sak och om det inte blir som man hade tänkt sig så lägger man ner projektet. Det är en strategi som har visat sig föga framgångsrik och man skulle vinna på en större insikt om den levande organismens komplexitet.

Substansen som Arvid Carlsson nu fått tillbaka härstammar från den upptäckt av signalsubstansen dopamin som han gjorde i mitten på 1950-talet, och som gav honom nobelpriset i medicin år 2000. Den nya kunskapen lade inte bara grunden för dagens behandling av Parkinsons sjukdom med L-DOPA utan bidrog också till att vidareutveckla antipsykotiska läkemedel där principen är att korrigera den överfunktion av dopamin som bidrar till sjukdomen. Det som sedan hände var att läkemedelsföretagen utvecklade allt mer specifika medel – något som enligt Arvid Carlsson inte innebär någon vinst för behandlingen utan i stället risk för allvarliga neurologiska biverkningar. Det ledde fram till hypotesen bakom dopaminstabilisering som Arvid Carlsson arbetat med under många år och där målsättningen var att hitta substanser som ger jämnare dopaminfunktion.
– Carlsson Research utvecklade förutom OSU6162 flera dopaminstabiliserare där den mest framgångsrika är ACR 16. Där är det danska företaget Neuroserch i gång med kliniska studier för behandling av Huntingtons sjukdom med ACR16, nu omdöpt till Huntexil.
Inom schizofreni har Carlsson Research licensierat ut rättigheterna för ACR16 till det japanska läkemedelsbolaget Astellas. Ett antipsykotiskt läkemedel som bygger på samma princip, Ability, finns sedan ett par år på marknaden. OSU6162 utvecklades i samarbete med det dåvarande amerikanska Upjohn. Man hade flera lovande resultat i djurstudier och inledde kliniska pilotstudier på flera indikationer som L-DOPA-utlösta dyskinesier och Huntingtons sjukdom. Det här var i en fas då Upjohn ganska snart sammansmälte med Pharmacia och sedan med Pharmacia Corporation.
– Och sen kom Pfizer och slukade alltsammans och under sådana perioder blir det lätt en ganska stor förvirring, säger han.

Eftersom Arvid Carlsson ville forska vidare på sitt koncept med dopaminstabilisering började han undersöka möjligheterna att återta OSU6162. Då visade det sig att företaget hade slarvat bort nästan hela dokumentationen. Men som tur var hade de lämnat in en ansökan till FDA där alla viktiga prövningar fanns med. Men innan Arvid Carlsson kunde få ut dokumenten var det mycket dramatik på vägen. Först kunde man inte hitta diarienumret på de dokument som skickats in till FDA och därmed tog det stopp. Men det visade sig att en hel del av de tidiga dokumenten hade hamnat hos det svenska Läkemedelsverket eftersom Pharmacia var svenskt. Och dessa, sammanlagt över hundra sidor, kunde Arvid Carlsson få ut.
– Men jag kunde fortfarande inte hitta det viktiga diarienumret någonstans. Till slut fick jag i alla fall syn på numret som fanns på ett enda blad och därmed kunde jag få ut hela dokumentationen från FDA, säger han och skrockar förnöjt.

Och turen fortsatte att hålla i sig genom utformningen av det ursprungliga uppfinnaravtal som man hade med Upjohn. Där framgick att om företaget inte hade något pågående projekt med substansen så skulle uppfinnarna kunna få tillbaks alltsammans gratis. 2006 kontaktade han Pfizer och eftersom de inte hade något på gång fick han tillbaka rättigheterna.
– De har dessutom gett mig alla dokument som krävs för att jag ska kunna gå vidare med substansen och har till och med skickat en hel del överbliven substans. Så de har varit väldigt hyggliga, säger han.
Och under de senaste åren har Arvid Carlsson och medarbetare gjort en hel del forskning på substansen och hittat nya infallsvinklar. De har en pågående prövning på L-DOPA-orsakade dyskinesier där man inte har brutit koden ännu samt en studie på Huntingtons sjukdom.
– Men eftersom den här studien på strokedrabbade har gett så fantastiska resultat så vill vi fokusera på den.
Forskningen om hjärntrötthet bedriver Arvid Carlsson tillsammans med dottern Maria Carlsson, docent i farmakologi, och ett forskningsteam i Göteborg med bland annat professor Lars Rönnbäck och överläkare Elisabeth Nordquist-Brandt. Upprinnelsen till samarbetet var att Arvid Carlsson lyssnade på en föreläsning om hjärntrötthet som Elisabeth Nordquist-Brandt höll 2006 och efteråt erbjöd henne att pröva OSU6162 på patienter med dessa symtom. Mental trötthet eller hjärntrötthet kan uppstå efter en skallskada eller stroke och kännetecknas av en påtaglig uttröttning redan efter måttlig mental aktivitet. Typiskt är också en påfallande lång återhämtning för att återfå den mentala energin.
– När patienterna är utvilade fungerar de helt OK, men om de måste jobba intellektuellt i låt säga två timmar så kan de bli helt utpumpade och måste kanske vila även nästa dag. Det leder till att de blir stresskänsliga, lättirriterade och inte kan sköta sitt jobb, förklarar Arvid Carlsson.
– Man kan se att patienterna redan vid den lägsta dosen och efter några dagars behandling känner skillnad och de får ork att kunna jobba mer. När man slutar med behandlingen återkommer alla symtom.

Och nu är Arvid Carlsson trots sina 88 år i full färd med att planera nästa studie som ska starta senare i år. Den ska omfatta 30 personer mellan 30–65 år som ska ha haft symtom under minst ett halvt år. Då kan man räkna med att det är fråga om bestående besvär. En del av dessa patienter har hel sjukpension och en del kan kanske arbeta deltid och det påverkar deras liv i högsta grad.
– Vi tycker att det är ett väldigt intressant nytt perspektiv och det är fråga om symtom som drabbar många patienter. Det är också ett fenomen som anknyter till en hel rad olika hjärnsjukdomar som MS och framskriden Parkinsons sjukdom. Så fort man har någon skada eller störning i hjärnkretsarna så uppkommer den här tröttheten, påpekar Arvid Carlsson.
– Därför vill vi prioritera det i högsta grad.

Den första indikation som OSU6162 ursprungligen prövades på var L-DOPA-utlösta dyskinesier. Det gjordes bland annat försök på apor som hade experimentellt framkallad Parkinssons och som när de behandlas med L-DOPA fick mycket tidiga dyskinesier. Där kunde man blockera de ofrivilliga rörelserna utan att störa den normala rörligheten. Det gjordes också något försök med engångsinjektion på människa med dramatisk effekt, berättar Arvid Carlsson.
– Sedan tog Upjohn över projektet och skulle göra en stor studie i USA. Men de la upp studien så oerhört klantigt att projektet lades ner.
Arvid Carlsson tror att dopaminstabiliserarna på sikt kommer att förändra klassifikationen av en rad psykiska och neurologiska sjukdomar.
– Psykiatrin är alldeles för fäst vid sina diagnoser. Medicinerna däremot bryr sig inte om de diagnostiska gränserna när de verkar i hjärnan, säger han.
– Vår molekyl ser ut att kunna stabilisera både dopamin och serotonin, två av hjärnans signalsubstanser som sköter kommunikationen mellan nervcellerna i hjärnan. Många neurologiska och psykiatriska sjukdomar kan ha sin förklaring i att det råder obalans mellan dessa två signalsubstanser. Det behöver inte vara något större fel på någon av dem men samverkan mellan dopaminet och serotoninet är mycket subtilare än vi tror.

Eva Lesén fann samband mellan inkomst och val

Hälften av alla personer över 75 år använde psykofarmaka under 2006 och en femtedel använde psykofarmaka som kan anses olämpliga. Det visar en avhandling av Eva Lesén vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap, NHV.
Hon kunde konstatera att ju lägre inkomst den äldre hade desto vanligare var användningen av den äldre typen av psykofarmaka trots att säkrare alternativ finns.
– Genom användning av olämpliga psykofarmaka får de äldre en onödigt hög risk för biverkningar som dagtrötthet, kognitiv svikt eller fallolyckor, säger hon.
– Det strider också mot hälso- och sjukvårdens mål om en god och jämlik vård för alla.

Eva Lesén har inte undersökt anledningen till det olämpliga förskrivningsmönstret, men har tankar om vad som kan ligga bakom.
– Jag skulle kunna tänka mig att det har med utbildning att göra, om man har fått information om att det finns nya läkemedel som är bättre kan man också efterfråga dessa.

I undersökningen kunde hon också se att civilståndet påverkade, de som var ogifta fick mer olämpliga alternativ.
– Jag skulle kunna tänka mig att det har med socialt stöd att göra, att man har någon att prata med om sina läkemedel, någon som kan komma med råd.
Trots att äldre personer använder många läkemedel förekommer det också en viss underanvändning. Avhandlingen visar på en låg användning av antidepressiva läkemedel bland 95-åringar med depression trots att läkemedlen har visat god
effekt för åldersgruppen.
– Att depression är underbehandlat och att det förskrivs så mycket sömnmedel och ångestdämpande kan beror på tidsbrist och slentrian. Det visar att det behövs någon som tar helhetsansvar för patientens läkemedelsanvändning och ger sig tid att prata.
Men avhandlingen visar även på en del förbättringar över tid. Genom att jämföra försäljningen av rekommenderade psykofarmaka med icke rekommenderade för varje grupp av antipsykotika, ångestdämpande, sömnmedel och antidepressiva läkemedel kunde hon se att andelen rekommenderade psykofarmaka ökade under åren 2000-2008.

Birgitta Segebladh om hur hormonerna påverkar PMDS

Premenstruella besvär brukar i dagligt tal kallas för PMS. Vad är skillnaden?
– PMDS, som är förkortning för premenstruellt dysforiskt syndrom, är den idag vedertagna beteckningen för svåra premenstruella besvär. PMS, som användes tidigare, har genom åren fått beteckna allt möjligt som kvinnan anses ha problem med inför och under menstruationen. Det finns sedan länge internationellt fastslagna kriterier för syndromet och 2010 slog Läkemedelsverket fast den svenska beteckningen PMDS.  
–De vanligaste symtomen vid PMDS är humörsvängningar och nedstämdhet och man räknar med att det drabbar tre till åtta procent av kvinnor i fertil ålder.

Vad var syftet med din avhandling?
– Jag ville undersöka sambandet mellan PMDS och hormonella och psykologiska faktorer. Progesteron eller gulkroppshormon är väl studerat men däremot inte östrogenets betydelse. Vissa studier har antytt att andra orsaker kan bidra till PMDS som stress eller att kvinnan varit utsatt för våld eller sexuella övergrepp. Där visar existerande studier inte några entydiga resultat.
– Enligt mina studier verkar den viktigaste utlösande faktorn vara både östrogen- och progesteronsvängningar under menstruationscykeln.

Hur var studierna upplagda?
– Ett flertal studier har visat att medicinsk behandling för att tillfälligt ta bort ägglossningen med en GnRH-analog ger en klar förbättring av PMDS-symtomen, dock till priset av att kvinnan försätts i ett klimakteriellt tillstånd. Behandlingen är ett elegant sätt att studera hormonell effekt hos PMDS-patienter.
– I en randomiserad dubbelblind klinisk studie fick 25 kvinnor sådan behandling med tillägg av progesteron och två olika doser av östrogen samt placebo. Den högre dosen östrogen i kombination med progesteron gav mest återkommande symtom av nedstämdhet och irritabilitet jämfört med placebo. Bäst mådde kvinnorna med östrogen och placebo.

I vilken utsträckning förekommer sådan behandling?
– Mycket lite. Men för kvinnor med mycket svåra besvär kan man använda det under en begränsad period, normalt ett eller två år.
– Idag är den vanligaste behandlingen för PMDS antidepressiv behandling med SSRI och där har studier under de senaste 20 åren visat en tydlig effekt. Men tyvärr vet man att det finns en mycket stor placebo-effekt och det är inte alla som blir hjälpta.  Dessutom kan de sexuella biverkningarna vara besvärande.

Det är en behandling som ofta kritiserats. Är det något att rekommendera?
– Kontakt med de kvinnor som deltog i studierna visade att de har ett allvarligt tillstånd som inverkar på livskvalitet och det bör behandlas med tillgänglig evidensbaserad medicin. PMDS är varken ett inlärt fenomen eller något som är socialt konstruerat för att sälja läkemedel till annars friska kvinnor.
– De som försöker sätta sig in dessa kvinnors problematik använder i första hand SSRI och det är det jag i första hand förskriver.

Du har också undersökt effekten av P-piller?
– Många kvinnor upplever humörbiverkningar av p-piller och därför gjorde jag en tvärsnittsstudie på 118 kvinnor med olika erfarenhet av p-piller. Kombinerade p-piller innehåller både gulkroppshormon och östrogen och mina studier visar att sambandet kan vara mer komplext än bara exponering för hormoner.
– Om p-piller var den viktigaste orsaken till en ökad förekomst av depression och oro borde det vara en lägre förekomst hos tidigare användare vilket det inte var.
– Dessutom har man sett att nyare p-piller har kunnat ge en liten förbättring av symtomen hos vissa patienter.

Actavis siktar på biosimilars

Actavis behöver hjälp för att komma in på marknaden för att göra biologiska kopior och de letar därför efter företag att ingå partnerskap med. Det berättar företagets vd Claudio Albrecht för nyhetsbyrån Bloomberg.
–  Den nuvarande modellen för generika håller på att dö, säger Claudio Albrecht till Bloomberg.

De stora patent som kommer gå ut de kommande åren handlar framförallt om komplicerade biologiska läkemedel, och dess kopior kallas för biosimilars eftersom de aldrig kan garanteras vara exakta kopior. Idag krävs det att man visat på kopians säkerhet och effektivitet i kliniska prövningar för att få den godkänd för försäljning i EU. Detsamma kommer sannolikt att gälla i USA när lagarna för biosimilars blir klara där. Därför vill Actavis hitta ett bioteknikföretag som redan har forskning och produktion igång för biologiska kopior. Planen är sen att börja sälja i vissa utvecklingsländer där det inte finns krav på särskilda kliniska prövningar. Pengarna som kommer från den försäljningen ska sedan användas för att genomföra de prövningar som krävs för den europeiska och amerikanska marknaden.

Actavis letar samarbetspartners i Indien eller i Latinamerika och kan tänka sig att investera mellan 200 miljoner och en miljard euro i ett företag .

Läkemedel mot biverkningar nästa mål

Lätta darrningar är en vanlig följd av Parkinsons sjukdom men större okontrollerade ryckiga och flaxande rörelser, så kallade dyskinesier, är inte en följd av sjukdomen i sig utan orsakas av behandling med L-DOPA. Biverkningarna kan vara allvarliga och överskugga läkemedlets positiva effekter. Även nya terapier som skulle kunna vara ett alternativ till L-DOPA som nervcellstransplantation har visats kunna ge upphov till dyskinesier. En överaktivering av glutamatsignaler i nervkretsar som löper mellan hjärnbarken och de basala ganglierna spelar en viktig roll i uppkomsten av dyskinesier. Nu visar ny forskning att dyskinesierna kan minska med hjälp av läkemedel som hämmar glutamatreceptorn mGluR5, och flera substanser testas nu i kliniska försök.
– Idag finns ingen annan realistisk terapi som gör att man kan undvara L-DOPA så det bästa vi kan göra för patienterna är att behålla de positiva effekterna av behandlingen och lindra uppkomsten av komplikationer med ett annat läkemedel, säger professor Angela Cenci-Nilsson, neurobiolog och Parkinsonforskare i Lund.
– Det är ett mycket forskningsintensivt område. Man vet fortfarande inte vad som orsakar Parkinsons sjukdom men däremot vet vi allt mer om de motoriska biverkningar som behandling med L-DOPA ger, tillägger hon.

Hennes forskargrupp var först att upptäcka att antagonister till glutamatreceptorn mGluR5 kunde minska uppkomsten av L-DOPA-inducerade dyskinesier på djurmodeller av Parkinsons sjukdom. I en nyligen publicerad artikel i Movement Disorders visas nu att Novartis mGluR5 antagonist, AFQ056, förbättrar dyskinesier hos Parkinsonpatienter. I artikeln rapporteras resultatet från två olika fas II-studier med substansen där behandlingen gav effekt redan efter 16 dagar.
– Det är mycket glädjande för oss att få en bekräftelse på den effekt vi tidigare sett i djurstudier hos patienter, säger Angela Cenci-Nilsson.

Hon menar att den positiva effekten av glutamatantagonisten beror på att den normaliserar en obalans som finns mellan olika typer av signalsubstanser i hjärnan. Överproduktionen av glutamat uppstår delvis på grund av sjukdomen i sig och den obalansen blir ännu större när man behandlar med L-DOPA.
– Problemet med att använda antagonister till glutamatreceptorer är att de ofta har besvärande biverkningar, men den aktuella glutamatreceptor mGluR5 har visat en gynnsam profil.
– Receptorn sitter utanför synapsen och därför aktiveras den kraftigt bara när det finns för mycket glutamat. Detta gör det möjligt att enbart blockera den överaktivering som uppstår i en sjuklig situation utan att interferera men den normala signalöverföringen i den glutamaterga synapsen, förklarar hon.
Förutom AFQ056 har bland annat företaget Addex en hämmare, substansen dipraglurant, av samma receptor i kliniska studier. En andra fas II-studie på dipraglurant som ska starta senare i år är finansierad av den amerikanska stiftelsen Michael J Fox Foundation som är världens största privata bidragsgivare till Parkinson-forskning. Den grundades av den amerikanska filmstjärnan Michael J Fox som själv lider av sjukdomen.
– Vi tror att hämning av mGluR5 är en lovande princip för att begränsa de allvarliga biverkningar av L-DOPA som drabbar majoriteten av patienterna efter några år. Vi har gett stöd till forskningen kring receptorn sedan 2005 och är glada över att arbetet har gett positiva resultat och att det nu finns kandidater som kan testas kliniskt, sa Todd Sherer, forskningschef för stiftelsen i samband med att projektet presenterades.

Studien är en dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie på 72 patienter under fyra veckor. Resultat väntas under första halvan av nästa år. Företaget utvecklar också en annan substans, dipraglurant-ER, med långsammare verkan för behandling av dyskinesier. Där kommer man att starta kliniska studier om något år.   
Daniella Rylander vid samma institution som Angela Cenci-Nilsson har i sin avhandling prövat att blockera den aktuella receptorn mGluR5 med läkemedlet fenobam som används för behandling av en form av ärftlig utvecklingsstörning. I tidiga tester i djurmodeller av råtta och apa har hon visat goda resultat av behandlingen.
– Djurens okontrollerade rörelser avtog med upp till 70 procent samtidigt som den positiva effekten av L-DOPA bestod, säger hon.

Studien fick en hel del uppmärksamhet eftersom fenobam är ett läkemedel som redan har prövats på människa och därmed ger ett försprång i kliniska tester.
– Men för att testa en substans för en viss indikation måste ett företag betala för en klinisk prövning och om någon kommer att satsa på det är ovisst idag, säger Angela Cenci-Nilsson.  
Fenobam testas för närvarande i en klinisk prövning för Fragil X syndrom där man också har sett en överaktivering av mGluR5. Det är en form av ärftlig utvecklingsstörning som främst drabbar pojkar. Den ger olika grader av utvecklingsstörning som sen talutveckling, inlärningssvårigheter och autismliknande drag. Även Novartis substans AFQ056 prövas för behandling av syndromet.