På måndagen meddelade israeliska Teva att de försvärvar det internationella läkemedelsföretaget Cephalon. Enligt ett pressmeddelande betalar Teva 6,8 miljarder dollar i kontanter. Cephalon är ett biotechföretag som utvecklar produkter inom områdena smärta, CNS och cancer.
Teva motiverar köpet med att Cephalon har en stark portfölj med omkring 30-talet produkter i sena kliniska faser liksom en mindre del generiska produkter som kommer att komplettera Tevas egna. Senast i april avvisade Cephalon ett bud från Valeant Pharmaceuticals om 5,7 miljarder dollar.
Annons
Månads arkivering maj 2011
Teva köper Cephalon
Särläkemedlen är orimligt dyra
I artikeln liknar TLV:s generaldirektör Gunilla Hulth-Backlund och Göran Stiernstedt på SKL, Sveriges Kommuner och Landsting med utpressning. När ett företag fått en produkt godkänd som särläkemedel utnyttjar man det till att begära ett ofta helt orimligt pris för produkten, anser de två.
Eftersom behandlingen ofta är den enda som finns tillgänglig för en patientgrupp blir det i princip omöjligt för medlemsländerna i EU att säga nej till det begärda priset, då svårt sjuka riskerar att inte får den behandling som nu finns, argumenterar de två.
I artikeln ger skribenterna det nyligen godkända särläkemedlet Vpriv mot enzymbristsjukdomen Gaucher som exempel. Det pris företaget Shire begärt för särläkemedlet är så högt att det inte kan beviljas inom ramen för svensk lagstiftning, det vill säga när priset ska vägas mot nytta, menar Gunilla Hulth-Backlund och Göran Stiernstedt.
Läkemedlet Vpriv som enligt det begärda priset skulle kosta 4,7 miljoner kronor per patient skulle totalt sälja för 140 miljoner kronor per år om cirka 30 patienter i Sverige skulle behandlas med medlet.
Eftersom antalet särläkemedel kraftigt ökar skulle de 20 miljarder kronor som idag används till subvention av läkemedel bara räcka till att behandla 4 000 människor om året i Sverige, enligt de två skribenternas exempel.
Borde jag som apotekare inte fundera på det här?
Jag kan inte direkt minnas några långa utläggningar om vetenskapsteori från apotekarprogrammet. Det som ingick fokuserade mer på vetenskapliga metoder än teorier, medan filosofikursen på gymnasiet som jag minns det främst hade fokus på olika filosofers liv och leverne. Min illa underbyggda uppfattning, om jag ens funderat på det, har nog varit att naturvetare per automatik är positivister, det vill säga att de utgår från att all vetenskap ska vara logisk. Som doktorand inom folkhälsovetenskap har vetenskapsteori plötsligt blivit avsevärt mycket viktigare, det ska ju in i kappan (gubevars). Alltså blir jag mer eller mindre tvungen att fundera över frågor som: Vad är egentligen kunskap? Hur utvecklas ny kunskap? Varför söker vi kunskap? Finns det en mätbar »sanning«? Hur kan man dra slutsatser om exempelvis kausala samband som i mina studier mellan läkemedel, sjukdomar orsakade av läkemedel och kostnaderna för att behandla dessa sjukdomar?
Eftersom jag själv kommer från den naturvetenskapliga traditionen, där så mycket som möjligt ska visas med statistiska beräkningar, så blev det lite av ett uppvaknande. Det pågår en strid mellan forskare som arbetar med kvalitativ respektive kvantitativ forskning, där den kvalitativa sidan försöker få acceptans för sina forskningsresultat medan den kvantitativa sidan kanske egentligen inte riktigt har uppfattat att det finns en andra sida än. Problematiken blir uppenbar exempelvis i samband med införandet av evidensbaserad medicin, eftersom detta konstigt nog blivit liktydigt med behandlingar där effekt visats genom kliniska prövningar och metaanalyser. Var tog »beprövad erfarenhet« vägen, och vad göra när det inte är rimligt att genomföra kliniska prövningar av etiska skäl (som biverkningsstudier)? Kanske handlar striden också mycket om forskningsmedel och publikationsutrymme, om bidragsgivare kräver en tydlig relevans för utvecklingen av evidensbaserad medicin så blir det svårt för induktiva studier att ens söka pengar. Samtidigt kan man diskutera om det verkligen finns någon kvalitativ och kvantitativ forskning, är det inte egentligen bara olika typer av data: bokstäver och siffror?
Jag vill efterlysa ett nytt vetenskapsteoretiskt paradigm. För mig känns det naturligt med en i alla fall teoretiskt sett mätbar sanning, som man dock i praktiken aldrig uppnår på grund av metodologiska svagheter och otillräcklig kunskap (och ju mer artiklar jag läser desto fler svagheter verkar jag upptäcka). Trots den här positiva inställningen till en »sanning« är kanske steget inte så långt till Karl Poppers teorier, men först måste jag nog göra upp med mina förutfattade meningar om hans falsifieringkriterie. Tanken är ju inte att identifiera det berömda »undantaget som bekräftar regeln«, utan att identifiera bra metoder för att förkasta de teorier som är felaktiga, att försäkra sig om att hitta eventuella undantag. Det går alltså aldrig att bevisa att en teori är »sann«, men genom att efter hand identifiera undantagen och utveckla allt bättre teorier, så når vi allt närmare sanningen. Sanning blir alltså ett strävansmål.
I och med Bologna-processen ökar kraven på studenterna. Det finns ett ungefärligt antal poäng vetenskapsteori som krävs för kandidat- respektive masterexamen. Kanske kommer framtidens farmacevter känna sig lika hemma i den ontologiska och epistemologiska debatten som jag gjorde på studentkåren? Fast kanske är den här inget jag som naturvetare ska fundera över, jag kanske borde lämna det till några »kvalitativa« forskare?
Mottagning letar efter fel medicin
En av de första patienterna är en äldre kvinna. Hon har sedan många år bland annat behandlats med det retbarhetsnedsättande läkemedlet Durbis retard. Oklart varför. Men nu har hon och hennes läkemedelsbehandlingar blivit föremål för teamet på den nyöppnade Läkemedelsmottagningen. Här på mottagningen arbetar två apotekare som delar på en tjänst och tre läkare som delar på en knapp halvtid och de har precis installerat sig i Minnesmottagningens lokaler på Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Patienten som under många år, ingen vet hur länge, behandlats med det potenta läkemedlet fångades upp av det nya vårdteamet efter en inläggning på kirurgavdelningen på grund av blödande magsår orsakat av NSAID. På kirurgen åtgärdades magsåret med magsårsantibiotika och protonpumpshämmare, Nexium HP, och sedan var det klart för hemgång. De övriga läkemedelsbehandlingarna och ett labbtest som visade på mycket förhöjda kreatininvärden och låga kaliumvärden ledde inte till något agerande från avdelningen. Det har blivit en av de första uppgifterna för det nya vårdteamet.
– Äldre patienter med en problemfylld och omfattande läkemedelsterapi där det tycks som ingen riktigt har ansvaret för läkemedelsbehandlingen, de är vår målgrupp, säger Ulrika Gillespie. Hon är apotekare och verksamhetsutvecklare och en av de som deltagit i projekteringen av den nya mottagningen.
– Man kan väl beskriva målgruppen som patienter som egentligen inte är färdigbehandlade innan det är dags för utskrivning. Med de korta vårdtiderna på sjukhuset finns det ofta inte tid för en ordentlig läkemedelsgenomgång, fyller Henrik Toss, internmedicinare och kardiolog och en av de tre läkarna i teamet, i.
– På ortopeden spikar man ihop höften, men har kanske inte tid att fundera över eller ta ställning till om fallet kan bero på patientens låga blodtryck på grund av medicineringen, förtydligar apotekaren Maria Swartling.
Visionen med mottagningen är förstås att minimera de olämpliga behandlingarna och tanken är att patienterna ska remitteras hit från såväl slutenvården som akutavdelningar och primärvård.
– Men nu under våren och innan verksamheten blivit känd kommer patienterna via apotekarstudenter som praktiserar på sjukhusavdelningar, säger Maria Swartling som på sin andra halvtid är lärare på universitetet.
Det speciella, förutom att det är en helt läkemedelsfokuserad mottagning, är att vårdteamet består av apotekare och läkare med apotekarna i huvudrollen.
Det är apotekaren som gör den första intervjun med patienten och går igenom vilka läkemedel patienten har och vilka man använder, såväl receptbelagda som OTC och naturläkemedel. Det tillsammans med relevanta fakta från journaler blir en läkemedelsgenomgång där tveksamma indikationer, effekter eller misstänkta biverkningar sammanställs och sedan diskuteras med läkare.
– Vi tar också kontakt med specialister och vi kan använda oss av kliniska farmakologer som konsulter när det behövs, säger Ulrika Gillespie.
Vid patientbesöket är både apotekaren och läkaren med och det är apotekaren som ska stå för uppföljningen. Men det är förstås läkaren som ansvarar för förskrivningen och förändringar av den. Ett första besök och kanske ett eller två besök till räknar man med att patienten ska göra på mottagningen.
Vårdteamet har precis haft en genomgång av patienten som kom in för blödande magsår. Den digra medicinlistan, doseringar, indikationer, labbsvar, journaler och specialisten som en gång satte in medlet, har kontaktats.
– Jag måste säga att efter den här genomgången så finns det nog mer att göra än jag kanske hade tänkt mig, sammanfattar Henrik Toss.
Samtidigt understryker han, liksom läkarkollegorna Åke Schwan, distriktsläkare och informationsläkare för läkemedelskommittén, och Christina Mörk, geriatriker och ortoped, att det är ett privilegium att på det här sättet få tid att utvärdera och noggrant gå igenom en patients totala behandling.
– Vi läkare är bra på att sätta in läkemedel och att höja doseringar, men när det kommer till att utvärdera eller sätta ut mediciner är vi generellt osäkrare. Att göra en sådan här läkemedelsrond tillsammans med apotekare och kollegor gör att man kan tränga in djupare och byta erfarenheter och synpunkter jag som distriktsläkare sällan hinner med. Här är ju uppgiften att vara just läkemedelsfokuserad, sammanfattar Åke Schwan.
– Det har vi ju sett tidigare att arbetet i team med apotekare förbättrar vården. Apotekarna hänger med när det gäller interaktioner och har nya kunskaper om sådant som ibland drunknar i all den information vi läkare får, fyller Henrik Toss på.
Henrik Toss, som är ny ordförande i läkemedelskommittén och Ulrika Gillespie är två av namnen bakom en studie som tidigare visat att man genom att integrera apotekare i vården på en avdelning betydligt minskar de läkemedelsrelaterade inläggningarna.
Bland annat som ett resultat av studien arbetar idag ett tiotal apotekare integrerat i sjukvården i Uppsala län, de flesta på de akutmedicinska enheterna. Uppbyggnaden av en speciell Läkemedelsmottagning kan ses som en utveckling av det arbetet. Initiativet togs av Eva-Lena Sjöö, chefsläkare i primärvården, och Urban Säfwenberg, klinikchef för akutmedicin, i slutet av 2009 som tillsatte en projektgrupp med bland andra Ulrika Gillespie. Något liknande den här mottagningen finns inte i Sverige, förutom en utsättningsmottagning i Eksjö som för tillfället inte är igång. Här hade man efter ett år minskat antalet läkemedel med 30 procent hos patienterna som skulle ha mer än 14 läkemedel för att få hjälp. Men på den mottagningen fanns inte apotekare med i teamet.
Att teamet på Akademiska är entusiastiska går inte att ta miste på.
– När jag läste om mottagningen ville jag direkt vara med, säger Christina Mörk som tidigare har arbetat med läkemedelsgenomgångar på äldreboende.
– Arbetet på Läkemedelsmottagningen hoppas vi ska utvecklas till ett kunskapscentrum för den övriga vården.
Men det är i framtiden. Nu handlar det om att få rullning på verksamheten. Och göra en plan och förslag att presentera för patienten som av oklar anledning behandlas med Durbis. Det är ett arytmika som idag används mycket sällan eftersom det kan utlösa allvarliga arytmier, särskilt om patienten har saltrubbningar i blodet och speciellt känsliga tycks kvinnor vara.
– För det första är det så antikolignert att äldre personer i princip inte ska ha sådana läkemedel och i det här fallet tycks det knappt finnas en relevant indikation, säger Henrik Toss.
– Om det sätts in ska det följas upp av en specialist och någon sådan tycks hon i alla fall inte ha träffat de senaste fem åren, enligt dokumentationen.
Idag lutar det mot att Durbis sätts ut.
Magnus Bäck fann inflammation bakom aortastenos
Vid inflammatoriska tillstånd som ledgångsreumatism och astma bildas substanser, till exempel cytokiner, som bidrar till den inflammatoriska processen. Men flera av dessa substanser kan även bidra till utveckling av åderförkalkning. När dessa substanser påverkar blodkärlens celler börjar de uttrycka receptorer för en så kallad leukotrien, LTB4, vilket gör att de skickar signaler som förstärker inflammationen.
Nu har forskare vid Karolinska institutet visat att inflammation kan vara en orsak till utvecklingen av aortastenos som är den vanligaste hjärtklaffssjukdomen och orsakas av en förkalkning av hjärtklaffen. I en studie, som publicerades i tidskriften Circulation, har docent Magnus Bäck och medarbetare visat på förekomsten av leukotriener i förkalkade hjärtklaffar. Det har de gjort genom att studera hjärtklaffar från opererade patienter.
Aortastenos är en sjukdom som främst drabbar äldre, men som även kan bero på ett medfött klaffel och sjukdomen behandlas idag genom att den sjuka klaffen opereras bort.
– Vi tror att det finns stora förutsättningar för att antileukotriener skulle kunna utgöra en framtida behandling av aortastenos. För de ofta äldre patienterna skulle det betyda mycket om man kunde bromsa sjukdomen så mycket att de inte behöver opereras, säger Magnus Bäck.
– Idag används läkemedlen vid behandling av astma och fördelen är naturligtvis att det är ett läkemedel som redan är godkänt, tillägger han.
Tidigare har forskargruppen hittat receptorn för leukotrien B4 i åderförkalkade artärer vilket befäster att det finns stora likheter mellan åderförkalkning och aortastenos. Men statiner, som används för att förebygga åderförkalkning, har dock visat sig verkningslösa mot förkalkning i hjärtklaffen vilket visar att det också finns skillnader.
– Det betyder att man sannolikt har en större inflammatorisk komponent vid aortastenos än vid åderförkalkning. Därför räcker det inte med att sänka kolesterolet för att påverka aortastenosen utan man måste nog gå in mer specifikt på själva inflammationen, säger Magnus Bäck.
Peter Savolainen om att göra rekordsnabba DNA-analyser
Hittills har forskare varit begränsade till att köra ett fåtal DNA-prov i taget till en kostnad om 100 000 kronor varje gång. Nu har ni tagit fram en metod som kan kapa kostnaden per provsvar avsevärt. Det är till och med världsrekord i antal prover körda i en enda DNA-sekvens, stämmer det?
– Ja det stämmer, ingen annan har lyckats analysera så här många prover i en enda körning. I stället för att analysera 10 eller 100 prover har vi kunnat analysera 5?000 samtidigt. Det innebär också en sänkt kostnad från 10?000 kronor per prov till runt 20 kronor provet.
Hur kom ni på idén?
– Vi såg att dagens DNA-analystekniker är underutnyttjade när det gäller kortare sekvenser som en gen och när många prover ska köras samtidigt. Vi tänkte att det måste finnas ett sätt att effektivisera processen.
Hur gick ni till väga?
– Tillsammans med min kollega Afshin Ahmadian har jag utvecklat en metod som går ut på att märka varje prov med en unik streckkod och på så sätt kan alla prover blandas i ett provrör och analyseras samtidigt utan att blandas ihop.
– Rent praktiskt fördelas proverna på plattor med 96 positioner. Varje prov märks upp med en DNA-streckkod för den position på plattan de har och ytterligare en kod för vilken platta de finns på. Genom den dubbla märkningen ökar antalet möjliga kombinationer med nästan 100 gånger. Framöver kommer vi nog att kunna skala upp metoden ytterligare för att kunna analysera ännu fler prover.
I vilka sammanhang har man nytta av den nya tekniken?
– Inom den medicinska grundforskningen finns många applikationer, men också för kliniska tillämpningar och diagnostik. Det kommer att få stor betydelse för DNA-forskningen. Redan nu, innan metoden är officiell, finns flera projekt på Science for Life Laboratory som står i kö för att använda metoden.
– Ett exempel är cancerforskningen där det är en fördel att kunna sekvensera samma gen för flera tusen människor och där det är viktigt att kunna se vilka celler och gener som är involverade i cancern. Metoden kan också bli en resurs för sjukhus som behöver analysera prover från många olika patienter.
– En annan tillämpning är vid organtransplantation där det krävs många DNA-analyser för att kunna bygga upp en databas där man kan matcha organdonatorer med mottagaren av transplantatet.
Hur är det med läkemedelsforskningen?
– I förlängningen har läkemedelsforskare nytta av metoden, men de första projekten som ska starta upp nu är medicinsk grundforskning. Man kanske vill veta vilka gener som uttrycks i olika typer av celler, till exempel vilka som uttrycks i huden, i blod, i hår och så vidare. Sammanlagt blir det en massa celltyper och om man också vill jämföra olika individer blir det tusentals prover. Då har man naturligtvis stor användning av vår metod.
Var det din egen forskning på hundens ursprung som visade på behovet?
– Ja det kan man säga. Vi behöver en metod för att köra DNA-sekvenser storskaligt och det har inte funnits tidigare. I det här fallet hade vi ungefär 5?000 prover från hund och vi ville titta på en immunförsvarsrelaterad gen på ett enkelt och snabbt sätt.
– Frågeställningen kan ju betraktas som medicinsk grundforskning genom att man vill undersöka den genetiska variationen för en specifik gen. Men i det här fallet var det alltså en veterinärmedicinsk utgångspunkt.
– Så det var behovet som styrde oss in på projektet. Det i sin tur ledde till den pilotstudie som nu har publicerats i tidskriften PLoS ONE.
Fetmakirurgi påverkar läkemedel
I år väntas över 7?000 personer genomgå fetmakirurgi i Sverige vilket är en fördubbling jämfört med i fjol. Mycket tyder också på att fetmaoperationer kommer att tillåtas vid lägre BMI än idag liksom att metoden kan bli aktuell som behandling av typ 2-diabetes.
Vid gastric bypass, som är den vanligaste metoden idag, kopplas större delen av magsäcken bort och kirurgerna skapar i stället en liten ficka som kopplas till tunntarmens mellersta del. Detta påverkar ytan för absorption av läkemedel, blodflödet till mag-tarmkanalen, förändrar pH-värdet och utsöndring av viktiga enzym. Men hur dessa förändringar påverkar effekten av olika läkemedel eller hur medicineringen ska optimeras för patienter som genomgått fetmakirurgi finns det mycket bristfällig kunskap om.
Ingmar Näslund, docent och överläkare vid den kirurgiska kliniken i Örebro, håller i det svenska kvalitetsregistret för fetmaoperationer. Enligt honom har frågan om läkemedelseffekter hittills inte varit ett kliniskt problem eller tilldragit sig intresse.
– Men i takt med att allt fler opereras ökar också behovet av sådan kunskap. En viktig fråga är till exempel hur användningen av p-piller ska anpassas.
I Örebro har man stor klinisk erfarenhet av fetmaoperationer och Ingmar Näslund gjorde den första operationen redan 1975.
– Mitt bestämda intryck är att läkemedelseffekter efter fetmakirurgi inte har varit något frekvent problem även om man säkert har höjt eller sänkt läkemedelsdoser i vissa fall. Dels måste man ändra doseringen för att kroppsvikten eller den metabola sjukdomen ändras, men det är inte samma sak. Den enda gången där man i en klinisk situation har haft anledning att fundera kring läkemedelseffekten har varit vid Parkinsons sjukdom. Men det är kliniskt ett litet problem som berör få patienter, säger Ingmar Näslund.
En sökning på nätet bekräftar frånvaron av kontrollerade studier på området. Det finns artiklar som utifrån teoretiska resonemang kommer fram till olika läkemedelsterapier som kan behöva justeras när upptaget av läkemedel förändras. Till exempel bör patienter undvika att använda ickesteroida antiinflammatorisk läkemedel liksom daglig ASA-behandling. Orala bisfosfonater är en annan klass läkemedel som kan medföra problem på grund av att magsäckens volym är minskad.
En annan risk som lyfts fram är att förkortad tunntarm kan leda till minskat upptag av läkemedel med förlängd frisättning. Dessa läkemedel absorberas inom ett intervall på två till tolv timmar vilket gör att preparaten kan ha passerat mag-tarmkanalen innan absorptionen är fullständig.
Sammantaget betonas hur viktigt det är att patienterna övervakas för att kunna upptäcka förändringar i läkemedelseffekter. Den största risken bedöms vara minskad effekt snarare än risk för biverkningar, vilket är en naturlig följd av att upptaget av läkemedel minskar.
Den enda mer systematiska studie i ämnet som hittats visar dock att läkemedelseffekterna inte är helt enkla att förutse och inte heller följer väntade mönster. Det är den norska läkaren Jøran Hjelmesæth som undersökt effekten av statinbehandling hos tolv gastric bypass opererade patienter. Han presenterade resultaten med en poster vid en fetmakongress. Bakgrunden var att han var orolig för att läkemedlen skulle fungera sämre hos patienter efter gastric bypass operation. Statiner metaboliseras i tunntarmen av cytokrom P450 enzymet CYP3A4, en vanlig metabolismväg för läkemedel, och eftersom tarmen är kortare antog han att läkemedlen borde tas upp sämre. Men efter att ha undersökt patienterna som behandlades med atorvastatin fann han att efter fem veckor hade åtta av tolv patienter i stället ökat upptaget av läkemedlet. Lika förvånad var han över att statinnivåerna efter två år hade gått tillbaka till samma nivå som innan operationen.
Hjelmesæth tror att förändringarna beror på att det finns enzym som bryter ned läkemedlet i magsäcken och när magen är bortkopplad metaboliseras läkemedlen inte på samma sätt längre.
Hjelmesæths slutsats är att läkare bör vara medvetna om att de kanske måste justera läkemedelsdoser mer noggrant och eventuellt i oväntade riktningar vid olika tidpunkter efter en fetmaoperation.
– Just för statiner är det kanske inte så viktigt eftersom kolesterolnivåerna ofta går ner efter fetmakirurgi och behovet av behandling minskar. Men man måste räkna med att andra läkemedel som metaboliseras på samma sätt kan följa samma mönster, sa han i samband med att resultaten presenterades.
Eftersom kirurgisk viktnedgång blir allt vanligare hos fertila kvinnor är p-piller en aktuell fråga. Före operationen har en fetmarelaterad hormonell obalans ofta gjort det svårt för kvinnorna att bli gravida. Men efter ingreppet kan de i stället bli extra fertila och därför är det viktigt med bra skydd eftersom en graviditet skulle vara farlig både för dem och fostret.
P-piller anses inte som en lämplig metod här, men om det har att göra med bristande effekt eller risk för blodproppar är oklart.
– Sanningen är nog den att vi saknar väldigt mycket kunskap om p-pillereffekter för fetma-opererade kvinnor. Vi ligger i startgroparna med ett relativt stort projekt för att ta reda på mer, säger Jan Brynhildsen vid Linköpings universitet.
– När det gäller biverkningar vet vi att kvinnor med fetma har en ökad risk för blodpropp, en risk som också ökar något vid bruk av kombinerade p-piller, och sannolikt förstärker dessa risker varandra. På grund av detta avråds kvinnor med BMI över 30 från att använda kombinerade p-piller.
Man vet inte heller hur effektivt skydd p-piller ger efter operation. Man kan tänka sig att kvinnor som är fetmaopererade har en snabbare tarmpassage och därigenom riskerar ett försämrat upptag av p-piller i tarmen, säger Jan Brynhildsen.
– I väntan på att det kommer studier på detta brukar nog flertalet gynekologer, för att vara på den säkra sidan, rekommendera att man använder icke perorala metoder istället.
Och att behovet av mer kunskap är aktuellt blir allt tydligare. I början av mars godkände FDA en operationsmetod kallad Lap Band för behandling av patienter med ett BMI över 30 vilket är en sänkning av den internationellt accepterade gränsen på 35.
Drömmen lever
När György Marko-Varga i september 2010 skulle presentera sitt proteinprojekt var han förväntansfull. Inom HUPO-organisationen, som är ledande i den omfattande kartläggningen av människans proteiner som pågår runt om i världen, hade man nyligen bestämt sig för att byta strategi. Från att låta kartläggningen utgå från kroppens vävnader och organ hade man efter en tids debatterande kommit fram till att man istället skulle satsa på att göra kartläggningen kromosom för kromosom.
För att få ytterligare fart i projektet beslöt man att låta olika forskargrupper runt om i världen få ansvar för, eller adoptera, varsin kromosom. Anledningen till att György Marko-Varga, professor vid Lunds universitet, var en aning spänd var att han ville lägga beslag på kromosom 19. Tillsammans med sin forskargrupp hade han redan arbetat en hel del med cancermarkörproteiner i just den kromosomen och kände sig redo för projektet.
– Vi har bland annat tittat på PSA, biomarkören för prostata som är kopplad till just 19. Jag och Per Andrén från Uppsala presenterade vårt upplägg för HUPO:s generalförsamling och berättade att vi ville ta på oss kromosom 19. Två dagar senare fick vi ett ja, berättar han.
Och större skulle det bli. HUPO står för Human Protein Organisation och projektet kan beskrivas som en följd av det betydligt mer kända HUGO, Human Genome Organisation. Men istället för alla mänskliga gener är det proteinerna som gäller den här gången. Och även om den allmänna medvetenheten om HUPO är betydligt mindre än den var kring HUGO, så är förhoppningarna lika högt ställda.
– Den här kartläggningen vi håller på med kommer att få betydelse. Tittar man på läkemedelsutvecklingen idag så bygger vi läkemedel mot ett protein som vi tror har en central roll för en sjukdom. Inom läkemedels- och biotechindustrin bildar man projektgrupper som fokuserar på till exempel en intressant receptor. Jag har själv en bakgrund inom Astrazeneca där vi bland annat jobbade med EGF-receptorn och läkemedlet Iressa på liknande sätt som vi arbetar inom vårt projekt idag, säger György Marko-Varga.
Från HUGO till HUPO
Att György Marko-Varga är entusiastisk över den pågående kartläggningen är inte konstigt. Argumenten för är tydliga men också väldigt bekanta. Får vi bara koll på kartan så kommer vi kunna göra vad som helst. Minns ni hur det lät 1990? Det var då som det till synes omöjliga arbetet med att kartlägga alla människans gener tog fart. Forskare över hela världen samlade sig kring projektet HUGO och föresatte sig att gemensamt ta reda på och dokumentera vår fullständiga arvsmassa. När och fjärran kunde entusiastiska vetenskapsmän höras berätta vilken enorm betydelse detta, om det lyckades, skulle få för människan och vår hälsa. En revolution var på gång som skulle förändra vetenskapen för all framtid.
Snart skulle vi få reda på varför vi får olika sjukdomar och vem som riskerar att drabbas av diabetes eller av en viss typ av cancer. Inte minst var förhoppningarna stora på att vetenskapen snart skulle kunna ge läkarkåren verktyg att bota de flesta tänkbara åkommor. Förväntningarna var minst sagt skyhöga och mer än en gång proklamerades att vi nu skulle få svar på livets gåtor.
– Framför allt inom cancerforskningen var hoppet stort och tron på att vi skulle utveckla nya individanpassade läkemedel. Faktum är att det kom ut ett läkemedel, Glivec, mot en form av leukemi som grundar sig på kunskap om förändringar på DNA-nivå och som blev en stor framgång. Men det visad sig snarare vara ett undantag att man lyckats så väl. HUGO-projektets resultat var inte heller avgörande för att ta fram just det preparatet, säger Ulf Pettersson, senior professor i medicinsk genetik vid Uppsala universitet.
När HUGO- projektet, omkring tre miljarder dollar senare, avslutades 2003 hade man otvivelaktigt fått fram en enorm mängd information om människans gener. Men med undantag för diagnostiska tester var det tunnare med stora genombrott som kunde kopplas till kliniken. Sakta men säkert gick det upp för både forskarvärlden och allmänheten att det inte var så enkelt som man först trott, eller i alla fall hoppats, att omsätta den nyvunna kunskapen till klinisk praktik.
– Vi har genom HUGO fått mycket värdefulla inblickar i hur kroppen fungerar och i olika sjukdomsförlopp, men man felbedömde hur snabbt en upptäckt kan omsättas i en behandlingsmetod. Vad gäller cancerbehandling är det mest effektiva man kan göra fortfarande att upptäcka tumören tidigt och kirurgiskt ta bort den, menar Ulf Pettersson.
Nyttan med HUGO och det enorma arbete och resurser som lades ner har debatterats under de tio år som gått, men de flesta är idag överens om att det vi lärt oss om människans uppbyggnad var värt insatserna, även om inte på det uppenbara sätt som man först trott. En sak man insett var att det inte slutade vid genomet. Under arbetet med HUGO hade forskarna lyckats ta reda på vilka gener som kodar många av kroppens proteiner men också att variationen av de proteiner som faktiskt bildas är näst intill oändlig. Vilka proteiner, hur många och var de bildas, varierar genom livet och under olika tillstånd som kroppen utsätts för, till exempel vid sjukdom. Det var här som projektet HUPO föddes.
Genom att ta reda på vad det faktiska resultatet av generna är tänkte man sig komma närmre verkligenheten. Helt enkelt ville man gå från sannolikhet till sanning eftersom proteinerna ligger närmare funktionalitet än vad generna gör. Så i februari 2001 lanserade ett antal forskare, företagsrepresentanter och företrädare för nationer den organisation, HUPO, som skulle gå i bräschen för proteinkartläggningen. Målet med projektet, att kunna ta reda på vilka proteiner som faktiskt finns i våra vävnader och i blodet och koppla dem till sjukdomar, gav upphov till en ny våg av framtidslöften.
Febril aktivitet
I Rudbeckslaboratoriets lokaler i Uppsala, lägligt granne med både patologer och tumörbiologer, är en av platserna där det pågår ett intensivt detektivarbete. Framför mikroskop och dataskärmar, omgivna av lådor med små glasskivor och surrande apparater, sitter doktorander och forskare och preparerar och studerar mängder av små, små, bitar av mänsklig vävnad. Genom att låta proteiner i vävnadsprover binda till antikroppar och sedan färga in dem kan fynden fotograferas digitalt och läggas upp på en offentlig sajt.
Just nu finns omkring tio miljoner bilder, imponerande med sina former och detaljrikedom. Forskningsprojektet leds lokalt av Fredrik Pontén, professor vid Institutionen för immunologi, genetik och patologi, och är en del av vad som kallas Human Protein Atlas, ett annat proteinprojekt som startades 2003. Projektet, som är frikopplat från HUPO, har som mål att kartlägga människans alla proteiner. I höstas kunde man fira att arbetet kommit halvvägs då man kartlagt 10 000 av människans 20 000 proteiner. Målet är att vara klara 2015.
– Vi får hit lådor med antikroppar från framförallt forskare vid vår huvudsajt vid KTH i Stockholm som vi testar mot olika proteiner och ser om det fungerar. Varje dag blir det runt tio nya antikroppar som vi ger okej. Som det ser ut nu tror jag absolut att vi kommer att hålla tidsplanen, säger Fredrik Pontén.
Den grupp som levererar antikroppar till Uppsala leds av bland annat Sophia Hober och Mattias Uhlén och som också samarbetar med HUPO-projektet. För Fredrik Pontén är målet med proteinatlas klart:
– Ja, målet är att på sikt hitta nya markörer som kan användas för att bättre diagnostisera olika sjukdomar och med känsligare verktyg än idag förutsäga vilken typ av behandling som är bäst för vilken tumörtyp eller annan sjukdomsform, säger han.
Just kromosom-proteinprojektet inom HUPO kallas HPP, Human Proteom Project, och i dagsläget har man lyckats utadoptera knappt tio av människans 46 kromosomer. Hur de olika grupperna som arbetar inom HPP är uppbyggda och går till väga skiljer sig åt och just eftersom kromosom 19 är en av de största kromosomerna är också forskningsgruppen stor, totalt 60 forskare runt om i världen.
I princip går arbetet ut på att först identifiera och hitta gensekvenser för proteiner som kodas av kromosom 19. I nästa steg används sekvenserna för att bygga så kallade assays, en slags diagnostiska plattformar med vilka proteiner kan identifieras i olika sjukdomar. I projektet har man valt att titta på ett antal olika cancerformer, diabetes, osteoartrit,
reumatoid artrit och hjärt-kärlsjukdomar.
De två assaytyperna som används är dels antikroppsbaserade plattformar där Sophia Hobers och Mathias Uhléns grupp i Stockholm är ansvariga, dels genom masspektrometri som bland andra György Marko-Varga har hand om. I steg tre använder man de två plattformarna för att identifiera proteiner i patientprover från framför allt olika biobanker. Genom att använda prover från humanvävnad i allt från kärnfrisk via sjuk till död så kan man se hur proteinprofilen förändras. När resultaten till sist kvalitetsgranskats av HUPO läggs det upp i organisationens offentliga databas för att kunna användas av forskare inom både akademi och industri. I viss mån finns också samarbetsprojekt med kliniker där forskarna kan använda patientprover, som till exempel mellan Rudbeckslaboratoriet och Akademiska sjukhuset i Uppsala. I slutändan ska allting bli offentligt, så att andra forskare kan använda informationen och ta kunskapen vidare.
Om projektet med kromosom 19 började som ett helsvenskt initiativ är läget idag helt annorlunda. Kromosomen visade sig vara populär och redan på plats i Washington blev svenskarna med György Marko-Varga i spetsen haffade av spanska forskare som gärna ville vara med. Idag, ett år senare, är det forskargrupper i totalt fem länder inblandade i kartläggningen av proteinerna som kodas av kromosom 19 och ett sjätte på väg in i form av Kina. György Marko-Varga är koordinator för hela projektet som delats in i fyra sektioner.
– Kopplingen till klinik är jätteviktig för oss och en av de fyra sektioner som projektet består av är just klinik och biobank. Tittar man på finansieringen så är det ingen som är intresserad av att ge ett generellt stöd bara för att någon ska generera en massa proteinsekvenser.
Glädjekalkyler
Samtidigt som flera svenska forskargrupper arbetar på med kartläggningen finns lärdomarna från HUGO i bakgrunden.
– DNA och proteinkartläggningen är besläktade och vad gäller tillämpningar har HUPO likartade svårigheter som HUGO att omsätta upptäckterna i effektiva läkemedel, säger till exempel Ulf Pettersson, vid Uppsala universitet.
Ändå menar många att glädjekalkylerna har varit mer sansade nu och att det den här gången faktiskt kommer att få en mer direkt koppling till kliniken. En av de som är entusiastiska inför betydelsen är Lars Klareskog, reumatolog och professor vid institutionen för medicin vid Karolinska institutet.
–?Jag tror inte att några av de förhoppningar som uttryckts har varit överdrivna utan att upptäckterna kommer att leda till att vi bättre kan bota reumatoid artrit, cancer och andra sjukdomar. Felet med både HUGO och proteinprojektet har varit tidshorisonten. Ofta har man sagt att om tio år kommer vi kunna ha ett läkemedel eller en diagnostik, men det är omöjligt att säga när något sådant kommer att ske.
Lars Klareskog menar att en viktig aspekt är att så länge man är öppen med att man inte vet när, så är pratet om avgörande betydelse inte fel. Liksom många andra nämner han cancer som ett av de mest uppenbara sjukdomsområdena men även i hans eget specialområde autoimmuna sjukdomar finns mycket att hämta vad gäller biomarkörer och behandlingar.
– Vi har idag ett tiotal olika läkemedel som blockerar olika delar av immunsystemet som TNF-hämmare till exempel. Men fortfarande vet vi faktiskt inte vilka patienter som har nytta av vilken behandling, utan måste prova oss fram och det kan visa sig efter ett halvår att den inte ger något resultat. Det här handlar ofta om läkemedel som kostar runt 100 000 kronor om året. Förhoppningen är att med ett blodprov kunna hitta biomarkörer, en proteinprofil, som gör att vi kan särskilja vilken terapi som passar vilken patient, det skulle ge stora vinster både för patienterna och för samhället.
Men än en gång påpekar han att det handlar om förhoppningar, att det i dagsläget är en teknik som knappt kommit ur barnskorna. För att det ska nå klinikerna så småningom krävs också en stor satsning på den kliniska forskningen.
– Annars är risken stor att en massa möjligheter som vi får genom satsningen inom proteinforsningen går förlorade, säger han.
Från industrins sida är det hittills mest företagen som gör tekniken, analysinstrument och mjukvaror som är med på tåget. Det är i många fall de som driver utvecklingen framåt med nya tester. Frågar man runt bland de stora läkemedelsföretagen är det sparsmakat med de som kan se en direkt koppling mellan proteomik och nya resultat. Enligt György Marko-Varga finns läkemedelsbolag med bland de som stöttar HUPO, bland annat Novartis, men att de gärna hade fått vara mer aktiva. Han menar att de är jätteintresserade men inte så benägna att ta kostnaderna så pass tidigt i forskningen. Liksom för HUGO är det främst stater och olika stiftelser som står för pengarna.
Men viss försiktig användning av upptäckterna finns ändå. På Pfizer till exempel använder man inom vissa projekt en kombination av genetik och proteomik för att hitta nya läkemedelstarget och biomarkörer.
– Det hade förmodligen varit lättare att svara på hur HUGO-projektet har hjälpt oss. Prekliniskt är det väldigt få inom Pfizer som känner till arbetet med HPP, vi skulle behöva mer global information om vilka verktyg och databaser som finns att använda, säger Anders Malarstig, genetiker och verksam vid Pfizer i England.
Ett exempel han tar upp är ett pågående forskningsprojekt för att identifiera nya läkemedel mot kronisk smärta. Där har man kopplat genetiska variationer till skillnader i smärtkänslighet och försökt identifiera skillnader i proteinuttryck i framförallt centrala nervsystemet. För att göra det använder de sig av offentliga proteindatabaser som proteinatlas.org för att hitta de celltyper som är aktuella.
Etiken bortglömd
Precis som i fallet med kartläggningen av människans genom finns en etisk aspekt av att kunna ta reda på vilka proteiner som cirkulerar i en viss individs blod eller finns i en vävnad. Men till skillnad från under HUGO-projektet har den etiska debatten hittills varit väldigt tyst. Jan Wahlström är professor i klinisk genetik och sakkunnig i Statens medicinsk-etiska råd. Där har man inte tagit upp frågan.
– Det verkar inte finnas ett lika stort intresse för proteinernas betydelse och etiska frågeställningar runt dessa som för generna. Av någon anledning har det inte ansetts som lika kontroversiellt och mystiskt som generna vilket säkert är fel eftersom proteinerna ligger närmare funktionaliteten än generna, säger han.
När vi idag ser marknaden för DNA-tester växa och företagen som erbjuder screeningar av ditt genom för några tusenlappar är frågan om vi snart kommer att få se liknande för proteinerna? Ja säger många även om det inte är någonting som lurar direkt runt hörnet. Anledningarna är flera men en viktig är att proteiner som material är betydligt känsligare än det stabila DNA:t. Medan du i princip kan hitta en mycket liten mängd DNA från en neandertalare och på labbet göra hundra miljoner kopior av den så är fallet det omvända med proteiner. Behöver du mer material finns det ingen teknik idag som fixar det utan du får helt enkelt fixa mer av blodet eller vävnaden där du hittar det. Men tekniken går framåt och mycket talar också för att hemtester för proteinanalys kommer att dyka upp, ett exempel på ett befintligt är graviditetstester.
– Jag utgår från att det i framtiden kommer finnas hemtester för reumatoid artrit till exempel, den utvecklingen gå inte att stoppa. Det viktiga är att det är individerna som äger informationen och inte försäkringsbolagen. Hela systemet med försäkringar bygger ju på att någonting är oförutsägbart och att man delar lika på riskerna, om någonting plötsligt går att förutsäga genom en biomarkör innebär det att de som haft oturen att födas med en viss gen kommer få betala för dem som befinner sig på solsidan. Det hoppas jag man löser på en politisk nivå genom regleringar, säger Lars Klareskog.
Proteinerna tycks fortfarande vara hett stoff och det labbas och analyseras på många håll i världen, de flesta är förmodligen inte knutna till just HUPO. Att informationsmängden blir större och större råder det ingen tvekan om men till skillnad från under HUGO tycks de flesta överens om att det kommer ta tid innan det får någon avgörande betydelse för kliniken. Hurraropen har mattats av och tidshorisonten har flyttat fram. Och som György Marko-Varga uttrycker det så har projektet med proteinerna egentligen bara börjat när det väl är avslutat.
– De data vi tar fram handlar om grundformerna av de olika proteinerna. När vi gör det publikt är meningen att andra själva ska gå in och undersöka vad som händer med dem till exempel vid sjukdom. Om vi inte skulle lämna det därhän skulle vi aldrig se något slut.
Richard Bergström om att styra upp läkemedelsbranschen i Europa
Han vill inte kalla det för att städa upp. Det handlar snarare om att fullfölja en process som redan påbörjats som han diplomatiskt säger. Men till vissa delar är det samma upprensning som Richard Bergström gjort här i Sverige de senaste nio åren som nu ska göras i Europa.
– Fast det är mycket mindre dramatiska förändringar som måste till i läkemedelsbranschen på europeisk nivå idag jämfört med den process jag sattes att leda här i Sverige för nio år sedan.
Den 1 april tog Richard Bergström över som vd för EFPIA. Förkortningen står för European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations och är läkemedelsindustrins europeiska branschorganisation. De senaste nio åren har han haft samma roll, fast i den svenska Läkemedelsindustriföreningen, Lif. Uppdraget är i stort sett detsamma, att verka för bra villkor för de forskande läkemedelsföretagen. I det ingår att lobba mot politiker och andra beslutsfattare, men också att samla branschen.
– När jag började på Lif fick jag en hel del kritik. Vissa ansåg att de etiska riktlinjer vi tog fram gjorde det omöjligt för medlemsföretagen att göra affärer, men idag är alla nöjda. Vi har inte längre något bråk här i Sverige, alla håller sig till de etiska riktlinjerna. Andra länder sneglar på oss och det är väl delvis därför jag fått det här uppdraget.
Vilka är de viktigaste frågorna som du ska driva i Europa?
– Det är egentligen tre huvudfrågor de kommande åren. Det första är att vi måste få betalningsmodellerna för läkemedel att fungera, det andra är eftersvallningarna av finanskrisen och det tredje är att få igång forskningen.
– Det är något som inte stämmer idag. När man pratar med psykiater till exempel så tycker de inte att de läkemedel som finns idag är tillräckliga, dagens antidepressiva hjälper bara hälften av patienterna. Men ändå är det få företag som satsar på forskning på antidepressiva eftersom man inte litar på att marknaden finns. Jag tror till exempel inte att TLV skulle säga ja till att subventionera en ny dyrare klass av antidepressiva. Det här ser vi på flera stora medicinska områden idag. Läkarna efterfrågar nya behandlingar, men företagen vågar ändå inte satsa.
Vad anser du att politikerna ska göra åt det?
– De kan koordinera sina myndigheter bättre. Det europeiska läkemedelsverket fungerar bra idag eftersom de också har ett ansvar för att se till att några nya läkemedel blir godkända. Men så ser det inte ut med subventionsmyndigheterna, de ska bara se till att hålla budget. Och de fattar helt olika beslut i olika länder.
Vill ni ha en europeisk central myndighet som beslutar om ett läkemedel ska subventioneras?
– Njae, men de måste samarbeta mycket mer även om de inte kan fatta ett gemensamt beslut om vad ett visst läkemedel ska kosta, prisbilden är för olika i olika länder. Men de kan samarbeta i den kliniska värderingen, de borde kunna ge ett nytt läkemedel ett värde i klinisk relevans, och sen får varje land värdera vad man tycker det är värt.
Det är bland annat i prissättningen som det har blivit problem efter finanskrisen menar Richard Bergström. Idag använder för många europeiska länder referensprislistor, vilket innebär att priset sätts efter de billigaste länderna i Europa, vilket får konsekvenser för de länder som drabbats hårdast av finanskrisen.
– Även om ett företag vill hjälpa Portugal genom att sänka priserna så kan de inte göra det idag eftersom priserna i Norge och några andra länder per automatik skulle gå ner samtidigt. Men Norge bör vara villigt att
betala mer för läkemedel.
På dig låter det som om företagen och samhället alltid har samma mål. Men företagen vill tjäna pengar och samhället vill spara pengar, den friktionen finns väl alltid?
– Jo, det gör den. Men i grunden har vi samma mål. Det har blivit en konvention att det är näringslivet som ska utveckla nya
läkemedel och i grunden gör vi något som är samhällsnyttigt. I perioder har det blivit fel, med för mycket aggressiv marknadsföring med fina middagar och för mycket forskning som inte ledde till några innovationer. Men då sa betalarna ifrån och det var bra. När det här fungerar bra så överlappar industrins och det offentligas intressen i väldigt stor grad varandra. Det som har hänt nu är att pendeln har åkt för långt åt andra hållet. Nu säger vi från industrin ifrån till det offentliga att nu fungerar det inte längre. Ska vi forska fram läkemedel, som nya antibiotika till exempel, så måste vi veta att vi får betalt.
Hur upplever du att responsen är på ert arbete ute i Europa?
– Jag hade ett bra möte med EU-kommissio-nären för hälsa, John Dalli, tillsammans med tio av de globala koncerncheferna. Jag har fått ett positivt intryck av kommissionen, det är mindre antagonism än man kan tro. Men sen är det svårare med kontakten med socialdepartementen i vissa länder.
Är ni lobbyister?
– Den delen ingår ju, men det är mycket mer än lobbying. Det handlar lika mycket om att vara med och bidra till analyserna och att hjälpa till att genomföra projekt.
Oberoende ägare agerar ihop
Fredrik Skepp från Foxfarmaci är ordförande. Kriteriet för medlemskap är att man inte tillhör eller är associerad till en kedja. SOAF är inte en ny branschorganisation, utan organiserar sig under Sveriges Apoteksförening.
Är det bra med gentest på apoteken?
– Vissa lämpar sig bättre att säljas till allmänheten än andra. Många av de här DNA-testerna finns sedan tidigare att köpa över internet och jag är inte övertygad om att det alltid är så bra. Att testa sig för laktosintolerans är ett enkelt test som visar ja eller nej och resultatet blir inte så dramatiskt. Men min uppfattning är att apoteken bör ta det varsamt när de lanserar DNA-tester eftersom resultaten dels kan vara svårtolkade och dels leda till en ökad oro hos den som testat sig.
Vad är det som kan vara svårt med resultaten?
– Det finns till exempel ett test som ska visa om du har anlag för vinterkräksjukan eller inte. Omkring 20 procent av befolkningen har en genvariant som gör att de mycket sällan blir sjuka av det virus som orsakar sjukdomen. Men det är inte svart eller vitt utan en person kan vara lite mottaglig och bli lite sjuk. Sen kan även den som inte själv blir sjuk föra smittan vidare till andra och viruset kan leva länge på händer och kläder till exempel. Risken är att man vaggas in i en falsk trygghet.
– Tittar man på de testerna som screenar för flera sjukdomar kan man få ett resultat som visar på en risk att drabbas av diabetes som ökat från 1,5 till 3 procent. Det är egentligen inte mycket men utan någon som kan förklara sammanhanget kan det leda till mycket onödig oro. Vid diabetes kan det vara ett tjugotal anlag som spelar in och testet kanske visar på förändring i en av dem. Jag tycker att tester om ärftliga sjukdomar eller faderskapstest till exempel ska göras inom sjukvården där kliniska genetiker och läkare finns som kan svara på frågor.
Men om folk får veta om sina risker så kan de ju ändra livsstil?
– Det är vad förespråkarna brukar säga men studier visar att folk i väldigt liten utsträckning ändrar sina beteenden även när de fått reda på sina riskprofiler.
Vad ska man tänka på om man som apotekspersonal säljer DNA-test?
– Man ska tänka på att det är en tjänst man säljer och inte en vara. Även om det är svenska företag som står bakom så skickas ofta testerna till laboratorier utomlands. Det är idag ingen myndighet som har samlat ansvar för att kontrollera de här testerna och om analysen görs utomlands faller det under det landets lagstiftning vad gäller till exempel sekretess.
Från en till 21
Av de som arbetar på apoteken är knappt hälften receptarier, 8,5 procent är apotekare. De flesta läkemedelsansvariga, 58 procent, är också receptarier enligt statistik från Läkemedelsverket.
I apoteksbranschens första årsrapport kan man också läsa sig till att apoteken i snitt har öppet 53,2 timmar under en normalvecka, att apotekstätheten nu är 8?300 invånare per apotek mot tidigare ungefär 10?000 och att antalet kundbesök var ungefär 103 miljoner under förra året. Under monopoltiden beräknade Apoteket AB att man hade cirka 90 miljoner på ett år.
Det finns idag 21 aktörer, 13 av dem är medlemmar i Sveriges Apoteksförening. De som inte är med är framför allt enskilda entreprenörsdrivna apotek.
Stressen värre nu
Drygt 1000 medlemmar har svarat på fackets frågor om hur de upplever sina arbetsförhållanden.
Stressigt tycker sju av tio att man har det på jobbet. Och mer än hälften, sex av tio, upplever mer stress idag jämfört med före omregleringen.
– Det bekräftar bilden av lojala medarbetare som sett till att omregleringen gått så bra som aktörerna tycker att den har, säger Kristina Håkansson, ombudsman på Farmaciförbundet.
– Men det är viktigt att det inte fortsätter så här.
Det som är speciellt illavarslande menar Kristina Håkansson är att cirka 800 av de 1062 som svarat på enkäten säger sig under de tre senaste månaderna haft problem som allmän oro, sömnproblem, irritation och eller olika fysiska symtom.
– Och 85 procent av dem tror att problemen beror på arbetssituationen. Det tycker jag är illavarslande, säger Kristina Håkansson.
Tillväxtanalys ska undersöka läkemedelspriserna
Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analys, Tillväxtanalys, är en av de myndigheter som har regeringens uppdrag att följa upp omregleringen på apoteksmarknaden. Tillväxtanalys ska följa hur läkemedelspriserna påverkas av den nya apoteksmarknaden och med det perspektivet utvärdera effekterna av reformen. Tre olika produktmarknader följer man; den receptfria med helt fri prissättning, den receptbelagda utan alternativ och generikamarknaden.
För att kunna bygga upp en databas som gör det möjligt att specifikt följa prisutvecklingen på generika har myndigheten nu fått 1,5 miljoner kronor.
– Om vi ska kunna följa den prisutvecklingen behöver vi tillgång till data på en väldigt finfördelad nivå. Nu kommer vi ned på dagliga transaktioner, olika läkemedel och förhoppningsvis olika apotek, säger Björn Falkenhall som är projektledare.
Just möjligheten att kunna följa de olika aktörernas agerande har varit lite oklar. Myndigheten har tidigare till regeringen påpekat att man behöver kunna följa olika kedjor eftersom just följsamheten till regelförändringarna i apoteksledet är central för att kunna se vilka prisförändringar som beror på de nya reglerna för generikautbytet och vad som beror på avvecklingen av apoteksmonopolet. Man behöver undersöka om reglerna har samma effekt på de olika aktörerna, oberoende på deras avkastningskrav till exempel. Men sekretessen har tidigare sagts göra det omöjligt att få sådana data.
– Men nu får vi nog möjlighet att skilja olika aktörer åt. Det ideala vore att skilja Apoteket AB från övriga rikstäckande och ha en grupp för övriga, just för att se om olika ägare agerar på olika sätt, säger Björn Falkenhall.
– Vi vill ju fokusera på följsamheten, eftersom det är en central fråga när det gäller generikautbytet.
Det ena är att samla in så exakta data som möjligt, det andra att hitta en metod som kan skilja ut vad som beror på omregleringen och vad som beror på ändrade regler för generikautbytet.
– De förändringarna hade ju kunnat göras oberoende av utförsäljningen, påpekar Björn Falkenhall.
För den metodologiska delen har Tillväxtanalys också kopplat in forskare från bland annat Södertörns högskola och Handelns utredningsinstitut.
I slutet av 2011 ska en delrapport vara klar, 2012 kommer en slutrapport.
Första Boots har öppnat
Den 29 mars var det premiär för det första Boots-apoteket i Sverige. Vid invigningen i lokalen i centrala Stockholm var det stor uppslutning och näringsminister Maud Olofsson klippte bandet. Ytterligare apotek i brittiska Alliance Boots och svenska Farmacevtföretagarnas gemensamma satsning har öppnat under våren och till en början främst i huvudstaden. Men enligt vice vd Lennart Axelsson är ambitionen att de ska finnas runt om i hela landet.
I samband med invigningen meddelade Boots Sverige också att de rekryterat en ny vd i form av Per Greber. Han har de senaste tio åren arbetat på Shell och i början av april tog han över efter Margit Unander som varit tillförordnad vd under Boots uppbyggnad i Sverige.
24 timmar ställer till problem
Trots drygt 200 apotek till och nästan fördubblade öppettider har risken att som kund komma till ett apotek som inte har det läkemedel man behöver ökat.
Det konstaterar Johan Wallér, vd på Apoteksföreningen.
– Vi har ingen bra statistik, men min uppskattning är att var tjugonde kund inte expedieras direkt.
Och expedieras man inte direkt då är sannolikheten relativt stor att man inte heller kommer att få läkemedlet inom de stipulerade 24 timmarna, säger han. Till det finns många skäl, men ofta beror det enligt Johan Wallér på omständigheter som apoteken inte rår över.
– Men det är vi som får skäll.
Det har varit mycket fokus på att apoteken inte klarar tillhandahållandeskyldigheten, det vill säga att receptkunder ska få sina förskrivna läkemedel inom ett dygn. När Riksdagens socialutskott tidigare i vår anordnade en hearing om det första omreglerade året var just problemet för apoteken att tillhandahålla läkemedlen i tid en fråga som diskuterades.
På monopoltiden hade Apoteket AB ett eget åtagande att 24-timmarsregeln skulle gälla, visserligen inte under helger – då var ju apoteken stängda – och inte i glesbygd där tiden istället var 48 timmar.
När marknaden omreglerades blev det tidigare frivilliga åtagandet förvandlat till en föreskrift. Enligt regeringen skulle det dock knappast bli något problem »eftersom apoteken i en konkurrenssituation vinnlägger sig om att kunna expediera så många kunder som möjligt vid deras första besök på apoteket och anpassar sin lagersituation efter detta«.
Hur ofta det händer att kunden får vänta mer än ett dygn finns det inte någon redovisad statistik för. Inte heller på Läkemedelsverket. Vid sina påbörjade inspektioner har Läkemedelsverket inte bett om någon sådan redovisning. Signalerna hittills har inte varit så allvarliga, menar Annika Babra på myndigheten, och generellt är leverenskapaciteten hög.
– När vi tittat närmare på orsaken har det ofta visat sig att produkten varit restnoterad, det vill säga den har inte gått att få tag på.
– Men däremot har vi förstått att det finns olika meningar om vad regeln betyder, när den så att säga börjar gälla; är det från när kunden kommer in och frågar efter produkten eller är det när apoteket lagt sin beställning hos leverantören.
Enligt socialdepartementet råder det inga tvivel, de 24 timmarna tickar igång när kunden frågar efter varan, är svaret.
Från apoteksbranschens håll ligger problemet främst på distributionssidan och att leverantörerna av periodens generika inte kan leverera.
– Den gamla distributionspraxisen, med leveranser till apotek en gång varje vardag fungerar inte och finns inte varan hos leverantören då finns det inget vi kan göra, säger Johan Wallér.
De många fler och mer öppna apoteken innebär att fler apotek ska expediera samma antal recept.
– Kunderna har ju inte blivit fler eller sjukare, men det blir så att säga en utspädning av receptvolymerna som gör att de 24 timmarna prövas oftare än tidigare.
Nya apotek med nya kundgrupper som ännu inte hunnit lära sig vilka läkemedel kunderna i deras område använder gör det också svårt att veta vad man ska ha på lager. Mindre lager eftersom apoteken inte vill riskera att sitta på varor de inte kan returnera är också skäl till varför tillgängligheten tycks vara sämre trots 200 nya apotek.