Annons

Månads arkivering september 2009

DUR-systemet tas över av Servicebolaget

Ingrid Helander
-
0

Apoteket AB har tillsammans med det amerikanska företaget Medco utvecklat en svensk variant av expeditionsstödet DUR. Projektet har fått mycket kritik, bland annat för att det är ett system som bygger på amerikansk läkemedelsinformation och för att arbetet är dåligt synkat med de förskrivningsstöd som utvecklas i Sverige.

Att Apoteket AB påbörjade den här processen precis innan omregleringen är också något som kritiserats eftersom systemet skulle kunna innebära en konkurrensfördel för bolaget och att det kostat stora summor pengar, en siffra som Apoteket själva angett är 50 miljoner kronor. Regeringen mötte den kritiken genom att sanktionera en fortsatt utveckling av projektet med målet att systemet ska bli användbart för alla aktörer på den nya marknaden.

Men Apotekens Service, som är det bolag som är huvudansvarig för alla it-system på den nya apoteksmarknaden, sa i våras att de höll sig avvaktande till att ta över DUR-systemet.

Men enligt tidningen It i vården är det nu klart att det blir Servicebolaget som tar över DUR. Enligt tidningen har Apoteket AB först köpt ut Medco ur det svenska bolag, Produr, som Apoteket AB ägt tillsammans med Medco för utvecklingen av det svenska DUR-systemet. Efter att Apoteket AB köpt ut Medco har sedan alla aktier i bolaget övergått till Apotekens Service AB.

Överflyttningen av systemet ska ske under hösten, och sedan blir det Apotekens Service som ansvarar för att systemet kan börja användas på apoteken.

Lovande hämmare av migränanfall

Birgitta Gerne
-
0
Lovande hämmare av migränanfall

Hur långt har utvecklingen av läkemedlet kommit?
– Det pågår stora kliniska studier på CGRP-blockeraren telcagepant. Den första ansökan kommer att lämnas in i USA under nästa år och så fort den är inlämnad kommer man att ansöka om ett europeiskt godkännande.

Vad har studierna visat?
– De kliniska studierna har visat att telcagepant ger lika bra effekt som dagens standardbehandling med triptaner och att effekten varar längre. Patienterna rapporterar dessutom mindre biverkningar.
I en fas III-studie som publicerades i Lancet i december 2008 jämfördes substansen med zolmitriptan i högsta dos på närmare 4 000 patienter. Där gav CGRP-blockeraren lika bra effekt på symtomen och inte mer biverkningar än placebo.

Vilka är fördelarna med det nya läkemedlet?
– Ett av problemen med triptanerna är att de ofta leder till biverkningar som tryck över bröstet, förhöjt blodtryck eller hjärtklappning. Därför lämpar de sig inte för patienter med hjärtkärlsjukdom. En fördel med CGRP-blockerarna är att man slipper oroa sig för dessa biverkningar. Det är extra viktigt för personer över 50 då det blir vanligare med kardiovaskulära sjukdomar.
– Under hösten avslutas också en studie där telcagepant testas på patienter med angina och högt blodtryck och de preliminära resultaten visar att det fungerar alldeles utmärkt.

Upptäckten gjordes för 25 år sedan, varför har utvecklingen tagit så lång tid?
– De första fynden gjorde vi 1984 då min forskningsinriktning var mekanismer som reglerar blodflödet i hjärnan. Jag försökte ta reda på vilka signalsubstanser som finns i de kraniella känselnerverna. I dessa nervbanor finns förutom peptiden CGRP även en signalsubstans som kallas substans P. Under hela 80- och 90-talet trodde man att substans P var den viktigaste signalsubstansen i smärtförmedlingen och därför tog företagen fram en rad hämmare av dess receptorer. Men när 90-talet var slut hade ingen av dessa läkemedelskandidater kunnat visa någon som helst effekt på migrän.
– Runt år 2000 började man därför leta efter andra infallsvinklar och Boehringer Ingelheim tog fram den första CGRP-blockeraren som heter olcegepant. En klinisk studie visade att den fungerade alldeles utmärkt, problemet var att den måste injiceras. Då gick Merck vidare och lyckades
ta fram substansen telcagepant med en mindre molekyl som kunde tas oralt.

Kommer behandlingen att bli dyrare än dagens migränmedel?
– Triptanerna är ju dyra läkemedel, men nu har det börjat komma generiska varianter av dem. Jämfört med dessa kommer telcagepant säkert att kosta mer, det är ju som alltid att nya läkemedel är dyrare än äldre läkemedel.

Vilken roll kommer det nya läkemedlet att få i terapin?
– De framtida studierna får väl avslöja om triptanerna passar för vissa patienter och CGRP-hämmare för andra. Triptanerna lämpar sig ju inte för alla, hos en del uteblir effekten och som sagt kan kärlsammandragningarna ge ökad risk för hjärtproblem.
 

TNF-Alfahämmare visar sig bättre i jämförelse

Birgitta Gerne
-
0
TNF-Alfahämmare visar sig bättre i jämförelse

Patienter som inte svarar på metotrexat, det vanligaste läkemedlet vid ledgångsreumatism, RA, behöver en mer aggressiv kombinationsbehandling. Den svenska så kallade Swefot-studien, som nyligen publicerades i Lancet, är den första studie som jämfört två olika tilläggsbehandlingar. Resultaten visar enligt forskarna för första gången att den modernare behandlingen är bättre än den äldre. De menar att de biologiska preparaten i många fall bör vara förstahandsvalet för patienter med svår reumatism där den vanligaste behandlingen ensam inte hjälper. De konstaterar samtidigt att en del patienter hade klar nytta av den äldre
behandlingen.
– Den här typen av studier där man jämför både gamla och nya läkemedel borde alltid göras för att komplettera de kliniska prövningarna, säger Nils Feltelius, reumatolog vid Läkemedelsverket.

Den landsomfattande studien är genomförd vid 15 reumatologenheter i Sverige.
Den första delen av studien visade hur man kan begränsa behandlingen till patienter som verkligen behöver läkemedlen.
– Genom att behandla alla patienter med metotrexat i tre till fyra månader utkristalliserades en grupp på 30 procent som skulle ha blivit överbehandlade om alla fått aggressiv kombinationsbehandling redan från början, säger Ronald van Vollenhoven, överläkare på Karolinska universitetssjukhuset i Solna som ingår i styrgruppen för Swefot.

Därför är det viktigt att inte förkasta den mer etablerade behandlingen bara för att det finns en behandling som är något bättre. Frågan är hur mycket sämre de patienter som behöver läkemedlen blir i sin sjukdom genom att vänta?
– Det är svårt att svara på eftersom man inte vet hur mycket som händer i lederna vid några månaders fördröjning av behandlingen och om en sådan förlust är irreversibel. Det hoppas vi få svar på efter ytterligare uppföljningar av Swefot, säger Ronald van Vollenhoven.
I en kommentar till studien i samma nummer av Lancet håller de två läkarna Tuulikki Sokka från Finland och Theodore Pincus från USA med om att strategin är rimlig. Eftersom så många patienter får en tillräcklig effekt utan biologiska preparat kan tre månaders fördröjning anses acceptabel. De påpekar också att studien sätter fokus på att det är viktigare med forskning kring vilken behandlingsstrategi som är effektivast vid RA än studier som undersöker effekten av enskilda preparat.

De nya biologiska läkemedlen är extremt dyra och kostar mellan 110 000 och 145 000 kr per år.
Därmed toppar de listan över läkemedel som kostar samhället mest pengar och behandlingen är inte en självklar rättighet. Sjukvårdshuvudmännen har länge efterfrågat oberoende hälsoekonomiska studier.
Även om den hälsoekonomiska analysen av Swefot inte är klar tror Ronald van Vollenhoven att den kommer att visa att behandlingen är värd priset.
Ett sätt att minska kostnaderna kan också vara att tidsbegränsa behandlingen. Många läkare efterfrågar därför studier och riktlinjer för när en behandling med TNF-hämmare kan trappas ner eller avslutas utan att patienten mår sämre. I de fortsatta analyserna av Swefot ska forskarna testa om det är möjligt.  
–  Om man behandlar så intensivt som möjligt i början kanske en mindre grupp patienter kan klara sig utan läkemedel genom att behandlingen fått sjukdomsprocessen att avstanna, säger Ronald van Vollenhoven.

En fråga som debatteras bland experterna är vilken betydelse de nya läkemedlen har för att reumatiker idag får mildare symtom av sjukdomen. Under de senast tio åren har antalet sjukhusinläggningar bland reumatiker minskat kraftigt liksom behovet av total ledkirurgi i höft eller knä. Data från olika nationella reumatologiregister visar att förbättringar i patienternas hälsostatus sammanfaller med introduktionen av TNF-hämmare. Men de kommenterande läkarna i Lancet menar att den generella förbättringen av RA-patienter inte enbart kan tillskrivas de biologiska läkemedlen och att förändringen sågs redan innan behandlingen kom. Dessutom är det färre än 30 procent av alla reumatiker som får de biologiska läkemedlen och det finns många kliniska studier med bra resultat som inte involverar de nya läkemedlen. De hävdar att förbättringen snarare beror på aggressiv behandling med metotrexat inom de första månaderna.

I värderingen av de biologiska läkemedlen ingår även olika säkerhetsaspekter. Tillsammans med engelsmän och tyskar ligger vi i Sverige långt framme när det gäller att upprätta nationella patientregister för reumatiska sjukdomar där biverkningar kan studeras. Nils Feltelius har varit med och byggt upp det svenska reumatikerregistret
Artis på över 14 000 patienter.
Läkemedelsverkets samlade bedömning är att de biologiska läkemedlen inte kan anses som mer riskfyllda än andra läkemedel.
– Samtidigt kan man naturligtvis inte slappna av och ett osäkerhetsmoment är fortfarande långtidseffekterna. Men vi måste kunna lämna någon sorts bedömning av nytta och risker baserat på det vi vet just nu, säger Nils Feltelius.
 

Vård utan likhet

Birgitta Gerne
-
0

När Filippa Reinfeldt i programmet Sommarkväll i början av juli fick frågan av Ann Lundberg om sjukvårdens viktigaste uppgift svarade hon att det är att komma till rätta med ojämlikheterna i vården. Det gäller skillnader mellan ung och gammal, man och kvinna och fattig eller rik. Och det är en fråga som är lika angelägen för Stockholms läns landsting där hon är sjukvårdslandstingsråd som landet i övrigt, betonade hon.
Hennes svar är knappast förvånande. När Socialstyrelsen i våras presenterade sin Hälso- och sjukvårdsrapport var den bara en i raden av rapporter som visar på stora ojämlikheter i vården – skillnader som snarare ökar än minskar. Nya dyra medicinska teknologier sprider sig först till medelålders högutbildade män och genom hela vårdkedjan har fattiga kvinnor, utlandsfödda kvinnor och kvinnor med låg utbildning sämre chanser.

Siffrorna är hissnande när man bryter ut dem ur rapporterna. Enligt Socialstyrelsens rapport är till exempel dödstalet i sjukdomar som sjukvården kan behandla drygt tre gånger så högt för lågutbildande som för högutbildade. För särskilt utsatta grupper som hemlösa och missbrukare är vården ännu sämre.
– Det finns flera barriärer för de grupper som har störst behov av vård och det tycker vi är problematiskt, säger Ingrid Smith på Socialstyrelsen som varit projektledare för rapporten. Vården ska ges till de som har
de största behoven, det är en av lagens tydligaste formuleringar.
Sambandet mellan hushållets ekonomi och benägenhet att avstå från läkemedel har visats i flera svenska studier. Så höga siffror som 40 procent av kvinnorna och drygt 30 procent av männen har uppgivit att de inte hade råd att hämta ut förskrivna läkemedel. Kvinnor avstod i högre grad, yngre mer än äldre och fler födda utanför Sverige än födda inom landet.

Floden av rapporter om vårdens ojämlikhet från Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting liksom folkhälsoinstitutet och landets universitet är ett resultat av att beslutsfattarna hittills haft fokus på kartläggningen av problemet. Kartläggningen har setts som en del av arbetet för att komma till rätta med skillnaderna.
Tidigare när ämnet ojämlik vård diskuterats har det framförallt varit skillnaden mellan könen som stått i fokus. Men bilden som nu börjar ta form visar att problemet är större än så.
– Det är först under senare år som vi har börjat titta på hur läkemedel förskrivs utifrån utbildningsnivå och födelseland. Analyserna visar att skillnaderna mellan höginkomsttagare och låginkomsttagares läkemedelsförbrukning är större än skillnaderna mellan män och kvinnor, säger Ingrid Smith.

De som är bättre gynnade socioekonomiskt förskrivs till exempel mer blodfettssänkande läkemedel och östrogenpreparat. Och trots att demens är vanligare bland lågutbildade är det vanligare att högutbildade får läkemedel mot sjukdomen. En granskning som Socialstyrelsen gjorde av läkemedelsanvändningen efter utskrivning från sjukhus visade att högutbildade personer förskrevs mer nya dyra läkemedel vid KOL, hjärtsvikt och stroke samt att personer födda utanför EU fick för lite rekommenderade läkemedel efter hjärtinfarkt jämfört med svenskfödda.
Bilden förstärks av en studie från förra året på tre miljoner svenskar som visar att högutbildade tycks utnyttja vissa läkemedelsgrupper mer än vad som kan motiveras av deras förväntade behov. Det gäller främst antibiotika, Viagra, hormonersättningspreparat, läkemedel mot migrän samt angiotensinreceptorblockerare. En gemensam nämnare för dessa läkemedel är enligt forskarna att de är dyrare än andra läkemedel eller att patienten har möjlighet att påverka förskrivningen genom att det finns olika alternativ.

KI-forskaren Mats Lambe har gjort två studier som visar att lågutbildade kvinnor har sämre chans att överleva bröstcancer och att det inte enbart beror på att deras tumörer upptäcks senare och är större. Enligt Mats Lambes forskning är risken med att vara lågutbildad och fattig en faktor som statistiskt kan jämställas med att patienten inte får en viss läkemedelsbehandling.
Orättvisan är kartlagd. Dags att fundera på åtgärder. Filippa Reinfeldt, som självmant tog upp problemet i TV-soffan utan att leverera några lösningar, svarar senare att kunskaperna om ojämlikheterna måste spridas inom vården. Och så vill hon se mer regler.
– Socialstyrelsens nationella riktlinjer behöver bli mer bindande och de så kallade öppna jämförelserna i vården behöver utvecklas ytterligare. Ojämlikheterna handlar även om att vården ser olika ut beroende på var i Sverige vi bor, säger hon.
Lars-Erik Holm, generaldirektör på Socialstyrelsen, tycker att det viktigaste är att medvetandegöra att vården är ojämlik baserat på faktorer som kön, utbildningsnivå och ålder.
– På 90-talet uppmärksammade vi att vården inte är jämställd utan att kvinnor fick sämre vård än män vid hjärtinfarkt samt att de flesta läkemedel var utprovade enbart på friska män och inte på kvinnor. Resultatet är att det har hänt en hel del. När det uppmärksammas finns möjligheter att förändra.
Han påpekar att både regeringspartierna och oppositionen är överens om att vi har misslyckats med att leverera en jämlik vård trots att det är en av paragraferna i hälso- och sjukvårdslagen.
– Därför bör man kanske förtydliga vad den lag om lika bemötande som redan finns innebär, säger han.

Även om den senaste folkhälsorapporten konstaterar att skillnaderna är större mellan fattiga och rika än mellan män och kvinnor finns fortfarande många könsskillnader i läkemedelsbehandlingen.
Behandlingen av hjärtinfarkt var ett av de första områden där könsskillnaderna uppmärksammades. Och här har budskapet fått genomslag med kampanjer för att samla in pengar till forskning på kvinnors hjärtan under motton som Go Red dagen. Däremot är det mer okänt hur det har påverkat behandlingen. Enligt nya studier tycks ojämlikheterna bestå och kvinnor får till exempel inte lika aggressiv förebyggande behandling som män. Idag tas fler kvinnor med i kliniska studier än tidigare, men fortfarande inte alls i proportion till antalet insjuknade.
Lars-Erik Holm menar att det är vården som äger frågan om jämställdhet. Socialstyrelsen har pekat på att landstingen inte levererar en jämlik vård och nu är det upp till landstingshuvudmännen att visa vad de tänker göra för att leva upp till lagens intentioner.

Det Socialstyrelsen kan bidra med är att ta fram vårdprogram av olika slag så att man kan börja arbeta med frågan om det bemötande man ger är likvärdigt, kulturoberoende och utbildningsoberoende, menar Lars-Erik Holm. Ett annat sätt är att ta fram nationella riktlinjer, då får den enskilda läkarens bedömning mindre betydelse i förhållande till gemensamma strategier som är styrande.
– Dessutom blir det lättare för läkaren att stå emot krav om dyra behandlingar från pålästa patienter när det finns tydliga riktlinjer, säger han.

Även om hälsan inte är lika fördelad finns det en hel del som vården har möjlighet att påverka för att utjämna olikheterna, betonar han. Man kan göra primärvården mer tillgänglig och arbeta med sjukdomsförebyggande insatser. Folkhälsorapporten visade att lågutbildade har en högre dödlighet i åtgärdbara dödsorsaker som är tre till fyra gånger högre än för högutbildade.
– Det finns tecken på att klyftorna ökar mellan kortutbildade och universitetsutbildade, framförallt hos kvinnor. Det är bekymmersamt, säger Lars-Erik Holm.
Socialminister Göran Hägglund är inne på samma linje och tycker också att det är viktigt att arbeta med attityder bland vårdpersonalen genom vårdprogram och riktlinjer. Man måste se problemen för att kunna ta itu med dem, menar han.
– Vi har en decentraliserad organisation i Sverige och vården utförs av många olika huvudmän. Därför finns det en risk, trots lagens entydiga besked om att vården ska ges på lika villkor, att det uppkommer
skillnader.
– En viktig och bra metod är öppna jämförelser där vi hela tiden utökar antalet mätpunkter. När sjukhusen upptäcker att man är sämre än andra blir det en väldig drivkraft till att åstadkomma förbättringar. Det här är ett mjukt verktyg men kanske det allra mest effektiva vi har, säger Göran Hägglund.
Däremot tycker han inte att det finns någon anledning att skärpa lagen: den är redan entydig i den meningen att vården ska erbjudas på lika villkor över hela landet. Göran Hägglund tror att mycket av skillnaderna i bemötande beror på den värderingsgrund som vi har. För att komma åt det anser han att Socialstyrelsens riktlinjer är viktiga för att få en entydig bedömning i hur olika sjukdomar ska behandlas.
– De spelar stor roll för att den enskilde läkaren ska kunna behandla alla lika. Jag tror inte att man vill behandla någon sämre utan det är en väldigt omedveten form av diskriminering som kan förekomma, säger han.  

Själv har han samlat representanter från olika myndigheter, landsting, fackföreningar och branschorganisationer för att föra upp samtalen om jämlikhetsfrågorna högre på agendan. Det har alltså varit stort fokus på dessa frågor under de senaste åren och visst kan man tycka att det borde ha gett bättre resultat. Men uppenbarligen har vi inte nått ända fram, konstaterar Göran Hägglund.
– Det fordras mer insatser här. Det är ett idogt gnetande på alla olika nivåer i samhället som behövs för att kunna åstadkomma förändringar, säger han.
Ingrid Smith har lagt märke till att vårdpersonalen ofta känner sig dåligt förberedda för att ta på sig uppgiften att verka för en större jämlikhet. Där kan tydligare instruktioner från ledningen ha stor betydelse, menar hon. Erfarenheter har också visat att det går att åstadkomma förändringar och ett konkret exempel gäller väntetider för operationer för grå starr. För några år sedan pekade Socialstyrelsen på att det var orimligt att kvinnor fick vänta längre på operation och hade sämre syn när de väl blev opererade.
– Genom att visa på skillnaderna så började man på kliniker runt om i landet förtydliga riktlinjerna för när man ska opereras och nu ser vi att skillnaderna minskar, säger hon.
Anders Knape, ordförande för Sveriges Kommuner och Landsting, vill verka för att de som är ytterst ansvariga för sjukvården blir mer medvetna om att vården inte behandlar och bemöter patienter lika.
– Vi vill också ta upp en tydligare dialog med staten om hur den organiserar den högre utbildningen så att blivande läkare blir mer medvetna om problematiken, säger han.

Hittills har man alltså lyckats svara på frågan att ojämlikheterna är där. Det pågår också en diskussion om  hur man ska lösa det även om svaren är få. Men ännu färre svar finns det på frågan varför ojämlikheten egentligen uppstår.
Barbro Westerholm, riksdagsledamot och professor emerita vid Karolinska Institutet, tycker att det är mer forskning om vad som styr läkarnas förskrivning som behövs. Hon har reagerat på de stora skillnader som förekommer inom äldrevården. En svensk avhandling visade nyligen att patienter med högre utbildning oftare får nyare mediciner och mera sällan drabbas av problem med polyfarmaci.
– Det är läkaren som håller i pennan och nu behövs ytterligare studier som visar vilka attityder som påverkar förskrivningen. Jag tror inte att läkarna vet om att de skiljer på folk och folk. Men hittills finns det ingen forskning på vad som ligger bakom den här typen av skillnader i läkemedelsförskrivning.
 
Hon menar att det generellt finns en djupt liggande syn på att äldre människor som har lämnat yrkeslivet är mindre värda än yngre grupper.
– Jag ser så mycket av äldrediskriminering inom vården, inte bara när det gäller läkemedelsförskrivning. Ett aktuellt exempel är att äldre med frakturer får vänta längre på akutmottagningarna trots att de egentligen behöver tas om hand snabbare. Ett annat exempel är att äldre kvinnor inte får mammografi.
Hon påpekar att ojämlikheterna blir särskilt tydliga på läkemedelsområdet eftersom statistiken hela tiden har legat steget före all annan hälsostatistik.
– Här kommer uppgifter från vårt utmärkta läkemedelsregistreringssystem, den ena efter den andra som visar på ojämlikheter. Nu måste vi ta reda på vad som ligger bakom och räta ut frågetecknen. Och vi måste vara medvetna om att det även förekommer skillnader på områden där vi inte har så bra statistik.
– Den här forskningen måste vi bara få fram, slår hon fast.
 

Förfalskade nålar i omlopp

Läkemedelsvärlden
-
0

I Holland har man upptäckt att 200 000 av de förfalskade nålarna har kommit in i landet, och holländska myndigheter uppskattar att ytterligare 500 000 finns i Storbritannien och 1,3 miljoner i Polen.

Nålarna är av typen Novo Fine 31G x 6 mm. Bästa sättet att se om nålen är förfalskad är om bruksanvisningen är på engelska, de rätta nålarna ska i Sverige ha en bruksanvisning på svenska skriver Läkemedelsverket. Risken med de förfalskade nålarna är att de lättare kan gå sönder och att de inte passar tillsammans med insulinpennan.

Thomas Lönngren om att våga godkänna ett pandemivaccin

Ingrid Helander
-
0
Thomas Lönngren om att våga godkänna ett pandemivaccin

Han har haft ett par svettiga månader, svensken som chefar över det europeiska läkemedelsverket EMEA. I juni meddelade WHO att världen har drabbats av en pandemi. Några månader senare förväntas EMEA:s vetenskapliga råd CHMP meddela om de tycker att EU-kommissionen ska godkänna de vaccin som finns mot pandemin. Det är extremt kort tid för att godkänna ett läkemedel.

Går det att värdera riskerna utifrån de data ni har?
– Det går att dra slutsatser utifrån de kliniska studier som är gjorda på liknande vacciner. Men studierna är gjorda på 8 000 patienter. När det gäller allvarliga biverkningar från läkemedel brukar frekvensen ligga på 1 per 10 000-15 000 patienter så det finns med andra ord inte tillräckligt med data för att vara säker på att alla biverkningar är upptäckta.

Det EMEA har att väga mot vartannat är två skräckscenarier: De godkänner vaccinet trots lite data, influensan fortsätter vara mild men vaccinet visar sig ge biverkningar. Eller: De väntar på mer data innan de godkänner vaccinet och under tiden hinner viruset mutera och bli betydligt mer dödligt än vad det är idag.
– Nu råder det internationellt konsensus om att det är lika bra att börja använda de här vaccinerna för att bromsa pandemin. Det hjälper inte att vänta in ytterligare en klinisk prövning. Det är först i klinisk användning som vi kan upptäcka eventuella problem i alla fall, och vi analyserar all data löpande och har system färdiga för att upptäcka eventuella biverkningar.

När Thomas Lönngren ska beskriva hur processen varit så här långt berättar han att det var väldigt rörigt de första veckorna när alla ville göra något men ingen visste vad. Först efter ett par veckor kom strukturen, och övertidstimmarna.
– Det är ett oerhört intensivt jobb nu som måste koordineras för att arbetet ska gå så fort som möjligt. Samtidigt får vi hela tiden kritik, vissa anklagar oss för att fördröja godkännandet och andra anklagar oss för att vi godkänner för lätt och så är det de starka vaccinmotståndarna som mer eller mindre dödshotar oss.
Pressen är hård, många efterfrågar besked. Ändå kommer EMEA i slutändan inte kunna ge alla de svar som egentligen behövs.
– När det gäller gravida och barn kommer det att bli problematiskt i början. Det är de som är mest utsatta för viruset, men det är också där vi har väldigt få data om vaccinets effekt och säkerhet. Idag finns inte tillräckligt robusta data för att säga att risk-nytta värderingen för dessa grupper är positiv. Så länge det är så kommer CHMP skriva i SPC:n att det inte finns tillräckliga data för de här grupperna. Det innebär att det blir de enskilda hälsovårdsmyndigheterna i medlemsstaterna som i slutändan kommer få ta ansvaret för om man ska vaccinera gravida kvinnor och barn eller inte. Vi kan bara redogöra för exakt vad vi vet.

Situationen med pandemivaccinerna är dessutom unik på ett helt annat sätt. Det faktum att många europeiska länder redan köpt stora mängder vaccin gör att konsekvenserna av ett avslag kan bli stora. Delegaterna som sitter med i CHMP representerar alla varsitt land, varav många är beroende av att ett visst vaccin blir godkänt för att landet ska ha något vaccin överhuvudtaget. Om Glaxosmithklines Pandemrix inte blir godkänt har till exempel Sverige inget vaccin.

Hur gör ni för att säkerställa att delegaterna inte ska påverkas av sitt hemland?
– De har fått mycket tydliga instruktioner om att de inte får påverkas av detta. Vi sitter som hökar och lyssnar på diskussionen i CHMP i det avseendet. Sen tror jag problemet löser sig av sig själv eftersom en enskild person inte kan påverka beslutet och alla länderna har ju kontrakt med olika företag.
Men situationen oroar honom ändå.
– Jag har varit i den här branschen tillräckligt länge för att veta vad som kan gå fel när man tar fram ett nytt läkemedel. Det kan hända saker under produktionen, allt ifrån att de inte får fram tillräckligt med viruspartiklar till att någon sats blir kontaminerad. Det är klart att det kommer bli besvärligt om ett av vaccinerna börjar krångla och det innebär att hela länder blir utan vaccin, ett av mina orosmoln är hur vi ska agera vid en sådan situation.

Vad säger du till någon som hellre utsätter sig för risken att bli smittad än att vaccinera sig?
– Att även om dödligheten är väldigt låg i H1N1 så är befolkningens skydd lågt och väldigt många kommer att bli sjuka. Det innebär att även om risken är procentuellt liten kommer antalet svårt drabbade personer bli fler än under en vanlig influensa och det är dessutom i övrigt friska personer som drabbas. Det betyder att det finns mycket att vinna på att vaccinera alla så att man minskar antalet sjuka i hela befolkningen.

Vad gör ni om det visar sig att ett av vaccinerna kan leda till en allvarlig biverkan?
– För att ett vaccin ska bli godkänt måste företagen ha en riskminimeringsplan som innebär att de noga följer upp vaccinet.
I den planen måste det också finnas en
beredskap för att dra tillbaka vaccinet om det behövs.
 

Framåt för HPV-vaccin i USA

Ingrid Helander
-
0

När FDA:s vetenskapliga kommitté som utvärderar vacciner träffas på onsdag ska de ta ställning till de båda HPV-vaccinerna Gardasil och Cervarix.

Glaxosmithkline, GSK, har försökt få sitt HPV-vaccin Cervarix godkänt i USA ända sedan hösten 2007. Men vaccinet har stött på motstånd och flera gånger fått lämna in kompletterade uppgifter. Men enligt de bakgrundsdokument som FDA publicerat inför den vetenskapliga kommitténs möte anser myndighetens tjänstemän att vaccinet nu är både säkert och effektivt. Enligt dokumentet kommer vaccinet sannolikt bidra till en betydande hälsoförbättring bland flickor och kvinnor i åldern 10-25 år.

Glaxosmithkline har i flera år velat ta upp kampen med Merck om den amerikanska marknaden för HPV-vaccin. Med sitt Gardasil har Merck haft hela den amerikanska marknaden för sig själv. Men samtidigt som GSK nu är på väg att få sitt vaccin godkänt har Merck lämnat in en ansökan om att få Gardasil godkänt också för män. Den utökade indikationen skulle i så fall gälla förebyggande av genitala vårtor hos män. Och även de kan hoppas på ett positivt utfall av mötet, i den vetenskapliga utvärdering som lämnats över till kommittén står att Gardasil verkar säkert och effektivt för män.

Den vetenskapliga kommitténs rekommendation ligger sedan till grund för det slutgiltiga godkännandet av vaccinerna.
 

Lång lista på receptfritt oroar

Ingert Nilsson
-
0
Lång lista på receptfritt oroar

De flesta receptfria läkemedel är säkra nog för kunderna att köpa utan tillgång till en farmacevt för råd och hjälp. Det är slutsatsen efter att Läkemedelsverket publicerat listan över vilka OTC-preparat som det är fritt fram för handeln att sälja. Av de totalt 665 OTC-produkterna anser myndigheten att 451 kan finnas till försäljning på Coop eller liknande utan några egentliga säkerhetsrisker. I pengar handlar det om att drygt 70 procent av försäljningen på cirka tre miljarder om året kan ske utanför apotek, dock med vissa restriktioner när det gäller exponeringen.

Läkemedel mot halsbränna, allergiläkemedel, vitaminpreparat, avsvällningsmedel, hostmediciner, akutp-piller och östrogensalvor kan alla från 1 november säljas i butiker. Alla receptfria värktabletter, utom de som innehåller nabumeton och diklofenak, kan också finnas utanför apotek, liksom laxermedel utom de i tablettform. Bland dem som fortsatt bara finns att köpa på apotek är protonpumpshämmare, migränmedel, viktminskningspreparatet Alli liksom preparat med resistensproblematik och alla produkter som innehåller klorhexidin.
– Jag tycker det känns lite olustigt att många av de läkemedel som idag bara får finnas i självvalet på apotek om man har utbildad personal i butiken, nu ska få säljas i handeln. Även om de ska finnas bakom disk har ju personalen ingen utbildning, säger Hanna Gyllensten, ordförande i Apotekarsällskapet.

Och det faktum att personal i handeln inte har farmacevtisk utbildning har lett till att de blir försedda med munkavle när det handlar om att hjälpa en rådvill kund. Ingen rådgivning är tilllåten, förutom den information som finns i bipacksedeln.
– Min inställning är egentligen den omvända, att vi behöver mer rådgivning också på apoteken. Nu uppmuntrar man till exempel folk att använda snabbverkande läkemedel som löser problemet tillfälligt. Till exempel är medel mot halsbränna med på listan men inte omeprazol. Nu kommer ingen att fråga kunderna om deras problem och ge dem råd om de behöver mer hjälp, säger Hanna Gyllensten.

Läkemedelsföretagen har liksom detaljhandeln mottagit den långa listan med applåder. Att tillåta försäljning av receptfritt utanför apotek är den enda fråga läkemedelsbranschen drivit när det gällt omregleringen. Inte något företag har klagat över att deras produkter hamnat på listan, konstaterar Jan Liliemark på Läkemedelsverket.
– Man hade ju kunnat tänka sig att något företag ansåg att deras produkt var för speciell eller potent för att säljas var som helst, men det har vi inte hört. Däremot är det något företag vi för samtal med om varför vi anser att deras medel inte ska få säljas i handeln. Än så länge förs sådana överläggningar i samtalsform. Men juridiskt finns det möjligheter för företagen att överklaga Läkemedelsverkets beslut.

Att så stor del av OTC-medlen ska få säljas i handeln innebär förstås inte att bensinmackarna också kommer att saluföra hela sortimentet. Till skillnad mot Norge och Danmark finns inte heller något krav på att den som säljer läkemedel ska ha ett visst basutbud. Handeln får helt enkelt möjlighet att plocka ut russinen. En konsekvens av att handeln får fria händer att välja vad man vill sälja kan bli att butiker väljer att till exempel enbart sälja de lönsamma vuxenprodukterna av till exempel nässpray och febernedsättande, vilket skulle kunna öka risken för feldoseringar till barn. Problemet diskuteras i utredningen men utredarens liksom regeringens hållning var att man inte skulle kräva ett bassortiment eftersom det hindrar handlare att nischa sig.
– Men sådana följder är förstås något Läkemedelsverket kommer att bevaka, säger Jan Liliemark.

Enligt utredarna har också kravet på basutbud i Norge och Danmark medfört att handlare sålt för gamla produkter eftersom de är tvingade att ha ett sortiment som inte efterfrågas. Läkemedelsverket räknar dock med att det, med undantag för större butiker, kommer att vara ett relativt begränsat utbud. Erfarenheterna från andra länder tyder inte heller på att handeln tar över försäljningen.
– Men egentligen kan man inte göra sådana jämförelser, tycker Patrik Hedne på McNeil.
– Lagstiftning och kultur är så olika. I Sverige har vi haft en jämförelsevis liberal lagstiftning, där konsumenterna sedan länge är vana att göra sina egna val och plocka direkt ur hyllorna på apoteket. Steget att göra det i en annan butik är inte så långt menar han.

13 fall av H1N1 resistenta mot Tamiflu

Ingrid Helander
-
0

De 13 resistenta fallen är lugnande siffror enligt Roche som producerar det antivirala läkemedlet Tamiflu (oseltamivir). Enligt vad man tidigare vet från användandet av Tamiflu mot vanlig säsongsinfluensa och resultat från kliniska prövningar kommer en viss andel av patienterna vara resistenta mot Tamiflu, och de 13 fallen visar att frekvensen av resistens är den man kan förvänta sig. De 13 fallen är också isolerade från varandra, och det finns hittills inget som tyder på att den resistenta virusstammen har spritt sig vidare.

Roche har ändå påbörjat två studier där de undersöker om det går att förstärka effekten av Tamiflu genom att ge det tillsammans med antingen amantadin eller rimantadin, två äldre antivirala läkemedel.

Under briefingen berättade också Roche att de är redo att producera 400 miljoner förpackningar av Tamiflu om det behövs.

 

EU:s informationsförslag inte prioriterat

Petra Hedbom
-
0

EU-kommissionens förslag på ny lagstiftning inom läkemedelsområdet, det så kallade farmapaketet, har stött på patrull. För två av delarna, de som rör farmakovigilans och förfalskade läkemedel, går det framåt men för den tredje som handlar om vilken information om läkemedel som får riktas till allmänheten, går det trögt. Ämnet är känsligt och flera av medlemsländerna tycker förslaget öppnar för alltför frikostig läkemedelsreklam.

I förra veckan gick EU-kommissionens vice president Günter Verheugen ut och sade att just informationsförslaget borde skyndas på. Men under Sveriges ordförandeskap kommer frågan inte att prioriteras.
– Vi förstod tidigt att det här är en besvärlig fråga bland annat för att den kan strida mot flera av medlemsländernas grundlagar. Under de sex månader vi håller i taktpinnen har vi valt att fokusera på andra frågor som patientrörlighetsdirektivet och antibiotikaanvändningen, säger Tobias Nilsson, sakkunnig åt Göran Hägglund på socialdepartementet.

Sverige tillsammans med Danmark och Storbritannien tillhör de som till stora delar stöder kommissionens förslag medan Frankrike, Tyskland och Spanien menar att det kommer att tillåta en alldeles för liberal spridning av information från läkemedelsföretagen.

I Sverige där vi sedan länge har Fass med information från producenten som är tillgänglig för alla är förlaget inte lika kontroversiellt. Men om det skulle införas krav på förhandsgranskning av information strider det mot svensk grundlag.
– Det är också svårt med gränsdragningen om vad som är information och vad som är reklam, säger Tobias Nilsson.

Frågan om läkemedelsinformation kommer att diskuteras när EU:s hälsoministrar möts i Bryssel slutet av november. Då är förhoppningen att de ska nå enighet i frågan om patientrörlighetsdirektivet. Men knäckfrågan om informationen kommer alltså vad det verkar att skjutas på framtiden. Det blir upp till Spanien som tar över ordförandeskapet i januari att bestämma om de vill lyssna på Günter Verheugens uppmaning och placera den högre upp på agendan.

Fackhandelskedja startar Ögonapoteket

Petra Hedbom
-
0

I helgen har dagstidningsläsare mötts av stora annonser för nystartade Ögonapoteket. Bakom satsningen ligger Synologen, en detaljistgruppering för optiker med 122 medlemsbutiker i landet.

I 95 av dessa finns nu en särskild avdelning som från den 1 november kommer att erbjud receptfria läkemedel för ögon- och synvård.  Men redan idag finns egenvårdsprodukter och kosttillskott i hyllorna.
– Vi kommer att erbjuda kunderna kompetent rådgivning vad gäller allting som har med ögat att göra, säger Thomas Elfsberg, vd för Synologen.

I nuläget finns inga planer på att göra Ögonapoteket till ett fullsortimentsapotek. I de butiker där konceptet finns kommer kunderna att erbjudas ett urval av receptfria produkter som tårersättningsmedel och antihistaminer.
– I våra butiker finns kompetens i form av legitimerade optiker som kan ge råd inom ögonområdet som inte alltid finns att få på vanliga apotek. Vi kommer inte att vara experter på smärtlindring men vi kommer definitivt att vara det inom ögonområdet där vi erbjuder en koppling mellan tjänst och varor, säger Thomas Elfsberg.

Ögonapoteket kommer inte att ha egna fristående lokaler utan vara integrerade i Synologens medlemsbutiker. Tanken är inte att konkurrera med de stora kedjorna utan att nå ut till sin specifika kundgrupp enligt Thomas Elfsberg.

Bra säkerhetsrapportering efter godkännande

Petra Hedbom
-
0

Fler läkemedelsföretag än väntar lämnar in uppföljande data för sina godkända läkemedel i tid. Det visar en nyligen avslutad genomgång utförd på uppdrag av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA. I genomgången ingick 1531 så kallade postmarketing studier och av dessa var 80 procent inlämnade till myndigheten i tid.

Företagen har krav på sig att följa upp sina nya läkemedel och rapportera in data angående säkerheten till myndigheten varje år. Janet Woodcock, chef för läkemedelsavdelningen inom FDA säger i ett pressutlåtande att hon är nöjd med resultatet och att det visar att de flesta företagen följer sina åtaganden.

Men av rapporten framgår också att det finns företag som slarvar både med att hålla tiden och att lämna fullständiga data. Systemet har också fått kritik för att patienterna i studier som görs efter ett godkännande inte alls är lika noggranna som prekliniska studier innan godkännandet.

Rapporten presenterar ett antal förslag som skulle göra övervakningen av nya läkemedel ännu mera effektiv. Av dessa har myndigheten redan genomfört några som till exempel att ta fram tydliga riktlinjer och manualer för hur säkerhetsstudierna ska genomföras.

?Professionalism måste nu säkerställas?

Läkemedelsvärlden
-
0
?Professionalism måste nu säkerställas?

Läkemedelsverkets förslag på receptfri lista till dagligvaruhandel är förvånansvärt om-fattande. ICA och Coop efterfrågar nu en utökning med antifungorala vagitorier och läkemedel mot diarré,  för att göra kunderna nöjda. Även om önskemålet inte förändrar rekommendationerna i praktiken är signalen och säljfokuseringen oroväckande. Mycket tyder på att kunder inom en snar framtid själva inträder en roll för professionella bedömningar där det krävs medicinsk eller farmacevtisk kompetens. Läkemedel använda av rätt person, med rätt dosering, i kontrollerad kombination med andra läkemedel, under rekommenderad behandlingstid kan innebära stora hälso- och livskvalitetsförbättringar. Fel använda kan till och med flera av de vanligaste receptfria läkemedlen innebära livsfara.

Professionalism måste nu säkerställas och kundens verkliga behov prioriteras. Avvägningar i säljsituationen, inte minst på en marknad med större fokus på vinst än tidigare, kräver ofta en farmacevtisk utbildning. ICA:s och Coop:s efterfrågade läkemedel kan dessutom vid okontrollerad försäljning försena allvarliga diagnoser och kontakt med sjukvård, användas för feltolkade symptom, generera resistensutveckling och försena en adekvat behandling. Läkemedelsverket bör snarare överväga att förkorta listan.

Att rådgivningsmöjlighet helt kommer att saknas vid inköp av storsäljarna inom egenvårdsområdet bör betänkas noga. Till synes ?enkla? produkter som paracetamol och antiinflammatoriska läkemedel har en tydligt definierad lämplighetsprofil som bör säkerställas före köp. Kunden, som traditionellt anser att apoteks- och sjukvårdskedjan är trög, är ofta benägen att göra egna bedömningar och ?testa? läkemedel. Då det inte finns någon att fråga återstår informationen som står på förpackningen som hjälp. Att bryta förpackningarna och börja läsa bipacksedlar etcetera är ju inte tillåtet. Förhoppningsvis kommer vissa aktörer ändå erbjuda kunderna tillgång till Fass.se eller Patient-Fass som informationsstöd vilket kan förebygga något.

Jag har jobbat som apotekare i Storbritannien i två år, bland annat på apotek i varuhus med läkemedel inom och utom apotekets ?domäner?. Där är man restriktiv med förpackningsstorlekar i dagligvaruhandel, och begränsar oftast till högst en veckas förbrukning och en försåld förpackning per kund. Dessutom förvaras känsliga receptfria läkemedel bakom disk på apotek för att lämplighetsbedömning och tillräcklig rådgivning ska säkerställas av ansvarig apotekare.

Som exempel kan nämnas produkter för diarré, svamp i underlivet, kolesterolsänkande simvastatin, protonpumpshämmare för hämmad syraproduktion, läkemedel mot smärta, inflammation och migrän samt dagenefter-piller. För vissa produkter, som migränläkemedlet sumatriptan och dagen efter-piller krävs en separat apotekarkonsultation där man dokumenterar rådgivningen på ett formlär. Skulle akut-p-pillret Postinor® säljas på motsvarande sätt i Sverige skulle man i konsultationen informera bland annat om:
?    Akutp-piller ska tas inom 72 timmar (så tidigt som möjligt) efter samlag.
?    Det krävs en ny dos om man kräks inom tre timmar efter intag.
?    Extra preventivt skydd bör användas fram till nästa menstruation eftersom effekten av p-piller påverkas. Kan vara aktuellt om akut-p-pillret används exempelvis för att man gjort ett uppehåll eller glömt en dosering av sitt p-piller.
?    Läkemedlet är inte lämpligt vid vissa diagnoser.
?    Intag av vissa andra läkemedel och naturläkemedel kan vara olämpligt.
?    Nödåtgärden bör absolut inte ses som en ersättning för preventivmedel då akut-p-pillret uppskattningsvis endast förebygger 84% av förväntade graviditeter (ref. Fass.se, Postinor®, 090904).

Ska kunder förutsättas kunna göra det själva?

Jag saknar en debatt om risk för felaktig läkemedelsanvändning. Redan idag, när rådgivning finns tillgänglig, kostar dessa problem samhället miljardbelopp och stort lidande varje år. Göran Hägglund sa under fjolåret att apoteken och läkemedelsförsäljning inte ska bli någon krämarverksamhet. Det är dock myndigheten som sätter ramarna.

JOHAN OLOFSSON, APOTEKARSÄLLSKAPET

Medel minskade antalet långa förlossningar

Ingrid Helander
-
0

Totalt har fas II-prövningen följt 263 kvinnor. Syftet med studien har varit att se om substansen tafoxiparin påverkar förlossningstiden. Substansen utvecklas av företaget Dilafor som är ett bolag inom Karolinska Development.

Enligt ett pressmeddelande från företaget kunde resultaten inte visa några signifikanta värden för hur många timmar förlossningarna förkortades med tafoxiparin. Däremot var antalet kvinnor som hade en förlossningsförlopp på över 12 timmar signifikant färre i den behandlade gruppen jämfört med den obehandlade. Resultaten visar också att antalet komplikationer på grund av långdraget värkarbete var färre, och att antalet kejsarsnitt beroende på långa förlossningar var färre.  

Tafoxiparin framställs från heparin. Företaget ska nu leta efter en samarbetspartner som de kan genomföra en fas III-studie tillsammans med.

Första resultat med en-dos vaccin

Petra Hedbom
-
0

En pilotstudie med 100 friska försökspersoner mellan 18 och 50 år har enligt företaget Novartis visat sig ge ett relativt starkt immunsvar. Vaccinet som går under namnet Celtura är ett cellbaserat vaccin med ett adjuvantsystem som kallas MF59.

De personer som fick två doser av vaccinet uppvisade i 90 procent av fallen en stark immunreaktion. Studien att de personer som fick två doser av vaccinet fick högre nivåer av serumantikroppar än de som fick en dos. Men enligt företaget resulterade en dos i att 80 procent av försökspersonerna fick ett immunsvar som är potentiellt skyddande mot H1N1 två veckor efter vaccinationstillfället.

Pandemrix från Glaxosmithkline som är det vaccin som kommer att används i Sverige innehåller virus odlat i hönsägg vilket idag är den vanligaste metoden för framställning av vaccin. Under fågelinfluensan började fler företag att ta fram cellbaserade vaccin. Cellbaserade vaccin har inte hunnit testas i samma omfattning som de äggodlade men tidigare i år blev företaget Baxter först med att få ett europeiskt godkännande för sitt cellbaserade vaccin Celvapan. 

Novartis skriver i ett pressmeddelande att de nu kommer att inleda kliniska prövningar med 6000 personer.

Gregory Hartl, talesman för WHO, uttryckte en försiktig optimism om resultaten. Till nyhetsbyrån Reuters sade han att det inte finns tillräckligt med data än men att ett vaccin som möjliggör en singeldos vaccinering möjliggör vaccinering av fler människor. 

Vaccin rekommenderas till gravida trots få data

Ingrid Helander
-
0

Igår publicerade Läkemedelsverket sina slutsatser när det gäller risker och nytta med Pandemrix mot H1N1 för gravida kvinnor och barn. Slutsatsen är att gravida kvinnor ska vaccineras så tidigt som möjligt under graviditeten.
? Vi har funderat lite extra när det gäller vaccination i den första trimestern, normalt är man ju rätt försiktig med alla läkemedel under den perioden. Men influensan i sig är en risk för gravida kvinnor och många kommer att bli sjuka om man inte vaccinerar. Dessutom finns det en viss tveksamhet kring hur bra gravida kvinnor svarar på vaccinet senare under graviditeten. Och med de data vi har kunnat se och de kunskaper vi har så landar vi i att risken inte är så stor med vaccinet.

Det som är nytt och oprövat i Pandemrix är kombinationen av de adjuvans som används, skvalen och vitamin E. De studier som finns på det aktuella adjuvanset är de prövningar som ligger till grund för godkännandet av prototypvaccinet. Men i de prövningarna ingår inga gravida. För att bilda sig en uppfattning ändå har Läkemedelsverket också fått ta del av studier på andra vaccin från Glaxosmithkline där samma adjuvans används.

Men inte heller i de studierna har det ingått gravida kvinnor, vilket inte är särskilt märkligt enligt Hillar Kangro, medicinsk rådgivare på Glaxosmithkline.
? Rent etiskt går det inte att designa en studie med gravida kvinnor. Det går inte att sätta som endpoint att se om det händer något med fostret, det är inte etiskt möjligt.
Till grund för säkerhetsvärderingen ligger istället både teoretiska resonemang och det faktum att de två adjuvanserna har använts i stora populationer var för sig.
? Skvalen har getts till miljontals människor i andra vacciner, även till väldigt många gravida, och det har inte setts några som helst risker med det. Likadant är det med vitamin E. Att det skulle uppstå någon ny risk när man blandar dem är mycket osannolikt, säger Hillar Kangro.

Det som adjuvanset gör är att det först ser till att det rekryteras fler vita blodkroppar till platsen för injektionen. Det innebär att det blir en starkare inflammatorisk respons vilket leder till ett starkare immunsvar. Efter det bidrar adjuvansen också till att de antigenpresenterande cellerna, de dendritiska cellerna, tar upp mer av antigenet vilket också bidrar till det starkare immunsvaret.
? Vaccinet injiceras dessutom i muskeln vilket gör att adjuvansen aldrig når blodomloppet i någon större utsträckning. De bryts ner snabbt, säger Hillar Kangro.

När det gäller barn rekommenderar Läkemedelsverket att barn under 3 enbart ska vaccineras om de tillhör en riskgrupp.
? Det vi inte vet riktigt med barn är om det är vanligare att de drabbas av feber som biverkan av vaccinet. Men för barn som redan är sjuka är det en risk vi tycker man kan ta eftersom det är farligare för dem att drabbas av influensan. Men för de små barn som inte tillhör någon riskgrupp blir värderingen annorlunda, säger Jan Liliemark.
 
För barn 3-12 år rekommenderas en halv dos av vaccinet med 3 veckors mellanrum, och barn över 13 år ska få en full dos med tre veckors mellanrum, precis som den vuxna befolkningen.

1...456Sida 5 av 6