Annons

Månads arkivering februari 2009

Dålig spridning av fas I-studier

0

Att resultat från kliniska prövningar som inte motsvarar förväntningarna publiceras i lägre utsträckning än de positiva är ett känt fenomen. Men alla resultat, oavsett utfall, från tidiga fas I-studier tycks spridas sämre än andra. I alla fall om man får tro en genomgång av över 400 franska kliniska prövningar.

Forskarna studerade samtliga kliniska prövningar som fått godkänt i Frankrike under 1994 vilket totalt var 140 fas I-studier och 304 fas II-IV. Resultatet visade att bara 17 procent av de påbörjade fas I-prövningarna publicerades eller på något annat sätt spreds via presentationer på konferenser eller trycksaker. För fas II-IV-studierna var samma siffra 43 procent. Skillnaden fanns även när forskarna enbart tittade på studier där resultaten konfirmerade en önskvärd tes. Då var antalet spridda fas I-studier 25 procent och 63 procent för fas II-IV.

Studien, som publicerats i PLoS Medicine, visar enligt forskarna att resultat från tidiga kliniska studier sprids i för dålig omfattning. Även om studiematerialet var förhållandevis litet och enbart kommer från ett enda land menar de att mycket tyder på liknande tendenser på många håll. De menar att en bättre granskning även av resultat från tidiga resultat borde finnas och att de i större utsträckning ska komma fram förskrivare och allmänheten.

Flera brister i lagförslaget menar fackförbund

0

Sveriges Farmacevtförbund som har en positiv inställning till avskaffandet av apoteksmonopolet är nöjda över att ett lagförslag nu är lagt. Men förbundet saknar en modell för apoteken ska få ersättning för det kvalitetsarbete farmacevterna utför.

Att regeringen valt att inte kräver apotekarkompetens på den som är läkemedelsansvarig på apoteken efter den 1 juli är en stor brist som äventyrar kvalitén på svenska apotek, Sveriges Farmacevtförbund.

Fackförbundet Farmaciförbundet är sedan tidigare starkt kritiskt till hela apoteksreformen och skriver i en presskommentar att de fortfarande saknar viktiga konsekvensutredningar av den omreglerade marknaden. Deras ståndpunkt vad gäller professionen är däremot är att det är bra att både receptarier och apotekare kan bli läkemedelsansvariga.

Blixtsnabb genetisk analys snart möjlig

0

Det nya verktyget, som forskarna nu testar i en klinisk prövning i samarbete med läkemedelsföretaget Pfizer, heter Single Nucleotide Polymorphism Doctor, SNP Dr. Projektet finansieras av Government?s Technology and Strategy Board i Storbritannien.

Apparaten är ungefär lika stor som en mobiltelefon och analyserar små variationer i vårt DNA, så kallade single nucleotide polymorphisms, SNPs. Dessa genetiska skillnader mellan individer gör att exempelvis antidepressiva och kolesterolsänkande läkemedel omsätts olika snabbt i kroppen. Anpassad dosering av läkemedel kan alltså minska biverkningar som ofta gör att patienter hamnar på sjukhus.

DNA-analysen utförs på patientens saliv eller skrapprov från kindens insida. SNP Dr har ett antal datachip som innehåller information om SNPs som påverkar läkemedelsomsättningen. Den informationen jämförs med patientens genetiska uppsättning och ett meddelande visas på skärmen. Läkaren kan sedan bedöma hur mycket av ett visst läkemedel patienten ska ta.

Forskarna hoppas att användning av SNP Dr i sjukvården kommer att leda till säkrare läkemedelsförskrivning.

Nu ska nano ut på klinikerna

0

Nano är hett inom cancermedicinen. Tanken är egentligen enkel. Forskarna kopplar giftiga läkemedel till en partikel som är så liten att den kan färdas fritt genom blodomloppet. När partikeln sedan träffar på en tumör ska de stanna upp och släppa ut sin giftiga last. Eftersom cellgifterna inte längre sprider sig fritt i hela kroppen, ökar dosen vid tumören och förhoppningsvis också verkan av läkemedlet. Dessutom får personen som behandlas färre biverkningar.
Under lång tid har forskare testat all sköns olika nanopartikelbaserade läkemedelssystem i djurförsök. Ofta med väldigt goda resultat. Men nu är det dags att se om detta också fungerar i den krassa kliniska verkligheten. I USA har flera företag avslutat fas I-prövningar riktade mot cancer. Ännu är inga resultat publicerade i vetenskapliga tidskrifter, men flera företag är på väg in i fas II efter, enligt företagens egna utsagor, lyckade fas I prövningar.

Ett av dessa företag, amerikanska CytImmune Sciences, beräknar att starta fas II-prövningar i början av nästa år. De har belagt en 27 nanometer stor guldpartikel med tumör nekrosfaktor alfa (TNF-alfa). CytImmune kallar behandlingen Aurimune.
? TNF-alfa är ett kraftfullt cancerläkemedel, med det är alldeles för giftigt. Det räcker med ett milligram för att ge mycket allvarliga biverkningar. Det kan leda till generell organsvikt, vilket är förödande
och kan vara dödligt, säger Lawrence Tamarkin, grundare och VD för CytImmune Sciences.
Men med nanopartiklarnas hjälp har fyra patienter nu fått 1,2 milligram, vilket är mer än den potentiellt dödliga dosen.
? Vid den högsta dosen av Aurimune fick patienterna en TNF-alfa dos som var 30 gånger högre än vad man kan ge om enbart TNF-alfa injiceras, säger Lawrence Tamarkin.
Enligt Lawrence Tamarkin fick patienterna inte några oväntade allvarliga biverkningar. De fick feber och frossa, men det gick att behandla.
Hemligheten med nanopartiklar är att de automatiskt ansamlas vid tumörer. När tumörer växer bildar de nya blodkärl för att få syre och näring. Dessa blodkärl är till en början inte helt täta. Så nanopartiklarna läcker ut och fastnar i tumören. När CytImmune analyserade prover från en patient med bröstcancer hittade de nanopartiklarna i tumören, men inte i den övriga
bröstvävnaden.
För CytImmune var det viktigt att nå över gränsen ett milligram TNF-alfa. Idag används den dosen i en form av cancerterapi som kallas regional hyperterm perfusion; blodomloppet i en arm eller ett ben snörs av. Sedan behandlas kroppsdelen lokalt med en kombination av cytostatika och TNF-alfa. Behandlingen används framförallt vid malignt melanom och sarkom med bra respons. I flera studier har majoriteten av alla patienter svarat på behandlingen, många gånger har tumörerna försvunnit helt.

Lawerence Tamarkin vill inte kommentera om de har sett någon effekt på tumörerna under fas I-studien. Som alla fas I-studier, var den inte upplagd för att testa behandlingens slagkraft. Det får istället fas II-studien utvisa. Den kommer att dra igång i början av nästa år, säger han. I den ska CytImmune kombinera Aurimune med olika former av cytostatika. Till en början ska patienter med malignt melanom, njurcancer, bröstcancer, äggstockscancer, icke småcellig lungcancer och mjukdelssarkom behandlas.
Amerikanska Introgen Therapeutics rapporterar också att feber som enda genomgående biverkan i deras första fas I-studie med ett nanobaserat läkemedel. Dom använder nanopartiklar av kolesterol för att leverera genen för ett tumör suppressorprotein: FUS1. Den genen är ofta satt ur spel i cancerceller. Med hjälp av nanopartikeln återför företaget genen till cancercellerna och hoppas därmed kunna stoppa tillväxten och spridningen av cancer.
? Det här är ingen kontrollerad studie. Behandlingen jämförs inte med något annat läkemedel. Men ett antal patienter har levt längre än förväntat, säger VD David Nance.
Studien utförs på patienter med icke småcellig lungcancer vid M.D. Anderson Cancer Center i Texas.
Kritiker säger att metoden förmodligen är ineffektiv när det gäller att leverera gener till en cell. För att genen ska komma in i cellkärnan måste nanopartikeln först spontant slå sig ihop med cancercellerna. Sen måste DNA-strängen, som utgör genen, överleva hela vägen in i cellens kärna.
? Men vi har kontrollerat att FUS1-genen uttrycks i tumörerna, säger David Nance.

Ett tredje företag, amerikanska Calando Pharmaceuticals, har också nyligen avslutat en fas I-studie. Deras nanoläkemedel, IT-101, attackerar ett enzym, topoisomeras 1, som cancercellerna är beroende av när de ska dela sig. Calando Pharmaceuticals säger att de snart kommer gå in i fas II med det läkemedlet.
? Den här klassen av läkemedel ger ofta allvarliga biverkningar. Men vi såg inga av dessa med IT-101, säger James Hamilton, vd för Calando Pharmaceuticals.
? Det fanns tecken på att läkemedlet fungerar, men fas II-prövningen är utformad för att testa det, fortsätter han.
Det kommer inte som en överraskning att cellgifter inkapslade i nanopartiklar kan ge färre biverkningar. Läkare använder redan ett sådant läkemedel, Caelyx, till bröstcancerpatienter som behöver behandlas med doxorubicin men som lider risk för hjärtproblem. I Caelyx är doxorubicin inkapslat i en liten fettpartikel, i en så kallad liposom, och går därför mindre hårt åt hjärtat.
Men nanopartiklar kan i teorin också ge kraftigare biverkningar i vissa organ, framförallt i levern och mjälten. Djurförsök har bland annat visat att halterna av doxorubicin i lever och mjälte kan bli högre om cellgiftet kapslas in en nanopartikel . Skillnaden är dock storleksberoende och vid vissa storlekar blir det ingen skillnad alls. Det här kan givetvis också vändas till en fördel när läkarna ska behandla cancer i just levern eller mjälten.

Men för att få än mer träffsäkra nanopartiklar vässar nu forskarna tekniken i andra generationens nanobehandlingar. Vid Uppsala universitet utvecklar Lars Gedda, docent i biomedicinsk strålningsvetenskap, tillsammans med Katarina Edwards, professor i fysikalisk kemi, ett nanobaserat läkemedel där ytan är täckt med en målsökande molekyl. De använder molekyler som dockar till HER 2-receptorn på ytan av cancerceller. Det är samma receptor som bröstcancerläkemedlet
Herceptin binder till.
Själva nanopartikeln, en liposom, fyller Katarina Edwards och Lars Gedda med en modifierad variant av cellgiftet doxorubicin. Till doxorubicin har de kopplat en radioaktiv jodatom, vars strålning har en extremt kort räckvidd.
? Nanopartiklarna ger oss en möjlighet att använda nuklider som annars aldrig skulle vara aktuella. Vi måste få nukliden att sitta på själva DNA strängen för att den ska bli terapeutisk, säger Lars Gedda.
När nanopartiklen binder till HER 2-receptorn sväljer cellen hela partiklen. Väl inne i cellen läcker innehållet ut. Doxorubicin binder till DNA och när jodatomen sönderfaller går strängen av.
I djurförsök har Lars Gedda och Katarina Edwards visat att den målsökande molekylen ger en högre ansamling av nanopartiklar i tumören. Just nu testar de systemets effektivitet genom att spruta in nanopartiklarna i möss strax efter en injektion av fria cancerceller. Tanken är att nanopartiklarna ska fastna på cancercellerna och oskadliggöra dem innan de hinner få fäste i musen och börjar växa.
Bengt Westermark, forskningschef vid Cancerfonden, tycker att utvecklingen inom nanomedicinen är spännande:
? Det flesta tumörer som botas idag botas med kirurgi och strålbehandling. Det återstår oerhört mycket att göra inom behandlingen av framförallt spridd cancer, säger Bengt Westermark.
Han tar bröstcancer, prostatacancer och lungcancer som exempel.
? Dödligheten i dessa sjukdomar går ner väldigt långsamt. Det krävs en utveckling av läkemedelsbehandlingarna och där är olika typer av nanomedicin väldigt intressant. Men det är fortfarande ett utvecklingsområde. Framtiden får visa hur det går, säger Bengt Westermark.

Placoboeffekt stör studier

0

Vid Turinuniversitetets enhet för neurovetenskap har professor Fabrizio Benedetti under senare tid publicerat flera studier som komplicerat bilden av placebo vid läkemedelsprövningar.  Det är känt sedan 1978 att placebo i sig självt kan lindra smärta. Men enligt Fabrizio Benedetti så kan placebo även fungera effektstärkande på aktiva substanser. Med andra ord, hade du mosat ner tabletten i patienternas mat hade de inte blivit lika hjälpta av läkemedlet. Hans tankar, som presenterades i New Scientist tidigare i höstas, baseras på ett antal studier som han gjort. Bland annat visade det sig i en randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad studie, en så kallad RCT-studie, att en CCK-antagonist mot smärta var överlägsen placebo. Men när samma läkemedel gavs till frivilliga försökspersoner utan att de visste vad det var för sorts läkemedel som de testade, uteblev effekten. Likaså om det gavs helt maskerat så att patienterna inte visste att de fick ett läkemedel alls.

Andra forskargrupper har sedan dess visat att patientens förväntningar i kombination med en CCK-antagonist stimulerar den kroppsegna produkten av smärtstillande endorfiner. Enligt Benedetti ska man därför se det här läkemedlet som en placeboförstärkare, och inte ett vanligt smärtstillande läkemedel.
Det faktum att även effekten av den aktiva substansen påveras av placeobo gör att den kliniska prövningsmetodiken måste revideras, anser han. Till exempel föreslår han en modell där några patienter får veta att de fått den aktiva substansen fast det egentligen är placebo, och tvärtom. Ett annat sätt är att maskera exakt när en läkemedelsinfusion pågår utan att ljuga, därmed uppnår man också kraven på
informerat samtycke.

Ytterligare stöd för att placeboeffekten är mer komplicerad än man tidigare trott finns det i Ted Kaptchuks forskning vid Harvarduniversitetets Oshercenter. Den visar kliniskt betydelsefulla och statistiskt signifikanta skillnader i behandlingseffek-ter mellan resultaten i »tre armar«, där ingen av armarna innehåller farmakologiskt aktiv substans. I en studie av IBS-patienter (inflammatorisk tarmsjukdom) jämfördes tre grupper: en fick simulerad akupunktur och mycket extra uppmärksamhet, den andra gruppen simulerad akupunktur utan uppmärksamhet, och grupp tre sattes på väntelista.
Patienterna som uppmärksammades mådde bäst och rapporterade en lika stor förbättring som den »positiva« prövningseffekt man ser för standardläkemedel vid IBS, på andra plats kom (fejk)akupunkturgruppen utan uppmärksamhet och sist de listade patienterna. Faktorer som bidrar till placeboeffekten, där patient-läkarrelationen är den mest robusta, kan alltså progressivt kombineras ungefär som en gradvis höjning av läkemedelsdosen, menar forskarna.

Men det är långt ifrån alla som håller med om att placeboeffekten gör att de kliniska prövningarna måste struktureras om. 2001 publicerade Asbjorn Hróbjartsson vid Nordic Cochrane Institute i Köpenhamn en metaanalys av 130 kliniska prövningar som omfattade omkring 7 500 patienter med över 40 olika tillstånd. Målet var att se om placebo hade någon effekt jämfört med ingen behandling alls. Slutsatsen var att placebo överlag inte har någon större effekt. Senare uppföljningar bekräftar resultaten, berättar Hróbjartsson. Bakgrunden till studien var att han och kollegerna ifrågasatte Henry Knowles Beechers hypotes från 1955 om placebobehandlingens stora effekter.
? Två slutsatser kunde dras, hypotesen att placebo hade effekter på många patienter vid många sjukdomar höll inte. Man kunde bara se effekt på patientrapporterade effektmål, som smärta. Men variabiliteten var stor, säger Asbjorn Hróbjartsson.
Bland annat visade litteraturgenomgången att placeboeffekten i väl utförda studier ibland var dramatisk, ibland försumbar. Den breda variationen är i sig ett tecken på att placebo fortfarande är ett komplext och dåligt undersökt fenomen. En orsak till att Beechers missförstånd kunnat övervintra i nästan 50 år är att den kliniska epidemiologin då var i sin linda. Placeboforskningen har legat nere, fallit mellan de medicinska specialiteterna, och den begreppsliga oenigheten har varit enorm.
När Benedetti uttalar sig om sin forskning säger han att den observerade interaktionen mellan placeboeffekten och ett läkemedels kemiska effekt visar att den klinisk prövningsmetodiken måste omvärderas. Som de är nu utesluter de inte placeboeffekten menar han, även om det är det de är designade för att göra. Men Hróbjartsson är inte övertygad:
? Benedettis forskning är spännande och ger nya insikter om smärtreaktionerna bakom placebo. Men varför han hävdar att evidensbaserad medicin och de kliniska prövningarna radikalt behöver omvärderas är oklart. För en sådan exceptionell slutsats krävs exceptionella bevis. Sådana saknas. Men självklart ska varje problem belysas med den mest adekvata metoden.

På Läkemedelsverket följer man hela tiden placeboforskningen för att kunna utvärdera dess effekt under kliniska prövningar. Men ännu anser de inte att det finns något skäl att ifrågasätta de kliniska prövningarnas förmåga att kontrollera för placeboeffekten.
? När det är känt att den grupp man vill studera har uttalad placeboeffekt skall man ta hänsyn till det när man planerar studien. Randomiserade dubbelblinda läkemedelsstudier är en oöverträffad utformning, säger Ingrid Wallenbeck, som är  enhetschef för kliniska prövningar och licenser på Läkemedelsverket.
Även industrin försvarar dagens upplägg av de kliniska prövningarna. Om de senaste årens placeboforskning säger Johan Brun, som är medicinsk chef på Pfizer så här:
? Det här är inte nytt och inget som gör att man skulle behöva ändra upplägget på kliniska läkemedelsprövningar, som är till för att rensa bort och minska störande faktorer. Det som hänt på senare tid är
att myndigheter som Läkemedelsförmånsnämnden allt oftare efterfrågar register- eller journalstudier av hur behandlingen fungerar i verkligheten.
Med andra ord finns det en skepticism mot vad effektvärdena i de kliniska prövningarna egentligen är värda i verkligheten. Ingrid Wallenbeck bekräftar att de tar hänsyn till skillnader mellan effekter i en studie (efficacy) och effektivitet vid klinisk användning (efficiency):
? I en klinisk läkemedelsprövning utgör omhändertagandet med tätare besök och flera metoder att följa effekt och säkerhet en påtaglig skillnad mot behandling med känd, befintlig och etablerad läkemedelsbehandling, säger hon.

Oavsett hur de tolkar den senaste tidens forskningsresultat så är forskarna överens om en sak. Placeboforskningen är ännu bara i sin linda.
? Vi vet redan nu att placeboeffekter lika lite som farmakologiska effekter är likvärdiga. Vi letar efter biomarkörer inom framförallt onkologin för att kunna identifiera de som faktiskt svarar på en aktiv behandling. Detta för att inte i onödan behöva behandla så kallade »non-responders«. I det arbetet kommer vi förhoppningsvis även lära oss mer om dem som är sanna »placebo responders«, säger Johan Brun på Pfizer.

TLV föreslås bedöma dyra cancerläkemedel

0

Nationella riktlinjer och en långsiktig strategi efterfrågas i utredningen om en nationell cancerstrategi som idag överlämnades till regeringen. När utredningen idag presenterades fokuserade utredaren Kerstin Wigzell mycket åp betydelsen av preventiv vård för att minska antalet som insjuknar i cancersjukdom.

I utredningen föreslås ett antal åtgärder för att få nationell enhetlighet för tillgången till cancerläkemedel. Som det är idag finns det stora variationer mellan landsting och regioner vad gäller tillgång till läkemedelsbehandling. Få onkologiska läkemedel bedöms tur ett hälsoekonomiskt perspektiv av Tandvårds- och läkemedelsverket, TLV, eftersom det nästan enbart handlar om preparat som används inom slutenvården. I stället är det Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, och Socialstyrelsen som tar fram nationella riktlinjer för läkemedelsanvändning inom vissa terapiområden.

Som ett led i att göra läkemedelsanvändningen mer enhetlig föreslår utredningen att TLV får i uppdrag att göra hälsoekonomiska bedömningar även av cancerläkemedel på rekvisition. Detta är ett sätt att begränsa kommande kostnadsökningar. Främst är det nya dyrare preparat med smala indikationsområden som kommer att användas mer och sättas in tidigare, vilket leder till dyrare behandlingar. Kombinationer av flera preparat med olika verkningsmekanismer också kommer att kombineras allt mer vilket också bidrar till ökade kostnader.

Men utredningen ser också tendenser som kan leda till kostnadssänkningar för läkemedel. En är att det efter 2010, då flera patent går ut, kommer att komma billigare generiska preparat och biosimilairs. Bättre kunskap om sjukdomar och utvecklingen av diagnostiska metoder kan göra att läkemedelsanvändningen begränsas till de patienter där de har en god effekt, menar utredningen.

Cancerfondens generalsekreterare Ursula Tengelin är nöjd med utredningen och säger att det är en viktig insatts för alla cancerpatienter.
–  Framför allt är det bra att den tar tag i hela vårdkedjan och på en gemensam nationell styrning av cancerbehandling och prevention. Men vi skulle vilja se tydligare formuleringar för är hur detta arbete ska följas upp. Det vore önskvärt med en modell där inte landstingen följer upp sig själva vilket är den situation vi har nu i många fall, säger Ursula  Tengelin.

Som konkreta preventiva åtgärder föreslår utredningen att en åldergräns på 18 år införs på solarier för att minska insjuknandet i hudcancer. Där finns också ett förslag om rökavvänjningsenheter på alla primärvårdsenheter år till år 2014.

Stephan Rössner om tumultet kring fetmaläkemedlen

0

Hur ser framtiden ut efter de senaste indragningarna?
? För oss som arbetar med överviktiga
patienter är det ett jätteproblem att det blir så få läkemedel kvar. Vi har haft stor glädje av Acomplia. De patienter som vi har behandlat med läkemedlet har mått väldigt bra och gått ner betydligt i vikt.
? Eftersom vi har så sjuka patienter har valet varit enkelt när det gäller risknytta-profil och vi har följt patienterna väldigt noga när det gäller tecken på depression.
? Jämförelser har också visat att Acomplia var det effektivaste på marknaden.

Tycker du att det var en förhastad indragning?
? Indragningen bygger på åtta självmord varav ett i placebogruppen. Det är förstås djupt tragiskt men man måste sätta det i proportion till de tiotusentals patienter som behandlats med gott resultat. Att ha så stor övervikt som våra patienter är också farligt. En person i medelåldern med ett BMI på mellan 35 och 40 får sin förväntade livstid förkortad med cirka tio år.

Varför är det så svårt att hitta bra och ofarliga fetmaläkemedel?
? Vi har fixat rätt bra läkemedel när det gäller cancer, diabetes och andra folksjukdomar. Men det verkar omöjligt att få till något riktigt bra medel mot fetma. Vår herre har väl en tanke när det gäller att konservera funktioner som är livsnödvändiga för vår överlevnad som mättnad, sexualdrift och temperaturreglering.

Finns det trots allt någon ljusning i sikte?
? I vanliga fall när något medel dras in så brukar det vänta andra i pipelinen, men nu blir det ett stort hål. För de läkemedel som vi har idag börjar patenten gå ut, som till exempel Xenical. Där lanseras nu det
receptfria Alli som innehåller halva dosen av Xenical. Det har fått ett första godkännande i EMEA så det är på väg.
En helt ny substans, tesofensin, är idag det mest lovande som vi har att hoppas på inför framtiden. Av nytillkommet intresse är också en Xenical-kusin som heter cetilistat. Den har lika bra resultat som Xenical men nästan inga bieffekter från magtarmkanalen.

Den är inte godkänd i Europa?
? Nej. De preparat som dyker upp idag har ofta utvecklats av små företag som har varit duktiga på att hitta nya substanser. Men företagen är småhandlare i branschen och inga fas III-studier är gjorda än på dessa substanser. För att ordna finansiering måste de liera sig med stora företag.
? Det finns också ett antal andra infallsvinklar. Till exempel ett läkemedel mot typ 2-diabetes, Byetta, som även ger viktnedgång samt ett medel som verkar via hormonet ghrelin. Men inget av dessa har testats annat än i tidiga studier. Risken är naturligtvis stor att det dyker upp något bakslag även för de läkemedel som är under utveckling.

Vad säger du om trenden mot receptfria fetmapreparat?
? I de länder där det har prövats har man samtidigt haft ett stort säkerhetstänkande. Man är ju livrädd att unga tjejer ska använda det för att hålla sin anorexi stången.
Från myndighetshåll har man också hävdat att det finns en risk i att man inte söker läkarvård utan bara självmedicinerar. Men vi som jobbar med det tycker att riskerna är ganska små.

Här har väl apotekspersonalen en roll att spela?
? I lanseringen av det receptfria Alli har företaget jobbat väldigt systematiskt mot just apotekspersonalen. Men i vissa länder protesterar läkarna, de vill ju hålla i sina privatpatienter. Men varje land ser annorlunda ut. Och med vår välutbildade befolkning är jag över-
tygad om att apotekspersonalen skulle kunna sköta det här alldeles utmärkt.

Brist på alternativ till hormoner

0

Sedan larmen om hormonsersättningsmedlens risker duggade tätt för några år sedan har kvinnorna inte hoppat på hormontåget igen. Och användningen fortsätter att minska. Förbrukningen är nu så låg att läkemedelsföretagen inte längre vill satsa på nya stora studier.
Dessutom råder stor idétorka när det gäller att hitta alternativ som inte baseras på att ersätta med nya hormoner utan på helt andra angreppssätt. De få uppslag som prövats har inte kunnat ge någon nämnvärd effekt på symtom som vallningar och svettningar och deras användning väntas därför bli begränsad. I läkemedelsföretagens utvecklingsportföljer finns det idag 16 olika preparat mot klimakteriebesvär. Endast fyra av dem bygger på en annan princip än hormonersättning.
? Skälet till att det är svårt att hitta alternativ är att symtomen beror på brist på östrogen och den bristen svarar bäst på östrogentillförsel, säger Viveca Odlind på Läkemedelsverket.

Kraven på en ny typ av terapi för övergångsbesvär är högt ställda. Ett nytt preparat måste kunna ge en lika bra effekt som HRT, orsaka lite biverkningar och vara säker i kombination med andra läkemedel som ofta används av kvinnor i åldersgruppen.
Hittills är det främst nya versioner av antidepressiva läkemedel som har studerats. Trots att godkännande av ett sådant läkemedel kan innebära framsteg för den fjärdedel av kvinnorna som får depressiva symtom, är frågan hur intresserade kvinnorna är av att hoppa på en SSRI-behandling.

I USA ligger nu en ansökan hos FDA om godkännande för desvenlafaxin som kan bli det första ickehormonella preparatet för övergångsbesvär.  Företaget hänvisar till en studie på 12 veckor där 100 mg av medlet kunde minska värmevallningar med 64 procent. Läkemedlet
är en uppföljare till Wyeths tidigare storsäljare Efexor
(venlafaxin), och godkändes i början av året under namnet Pristiq i USA. Men i Europa har ansökan dragits tillbaka.
Förutom att det finns få kandidater visar tillgängliga studier att alternativen inte kan jämföras med HRT när det gäller att minska värmevallningar och nattliga svettningar.
Hoppet för de kvinnor som behöver behandling står därför i stort till nyare varianter av HRT.
Utvecklingen när det gäller traditionella hormonpreparat är att de fortsätter att gå mot allt lägre doser, säger Viveca Odlind.
Senare års forskning på HRT har också gett en mycket tydligare bild av nytta och risker. Till exempel publicerades nyligen en dansk studie som är den första stora studien av sambandet mellan HRT och hjärtsjukdom efter Women?s Health Initiative och Million Women Study. Studien som publicerades i Euro-pean Heart Journal den första oktober visar att riskerna med HRT kan minskas genom rätt användning och val av preparat.
I observationsstudien följdes närmare 700 000 friska danska kvinnor i åldern 51-69 år mellan åren 1995 till 2001. Det var i studien ingen generellt ökad risk för hjärtinfarkt hos de som använde HRT jämfört med de som inte behandlats. Men hos yngre kvinnor i åldern 51 till 54 fanns en förhöjd risk som var drygt 20 procent högre jämfört med de som aldrig använt HRT.

Studien sätter också fokus på att riskerna med HRT har mycket med administreringssättet att göra. Långtidsbehandling med en kombination av östrogen och gestagen ökade risken för hjärtinfarkt med 35 procent jämfört med kvinnor som aldrig använt HRT. Men om hormon-ersättningen togs cykliskt via ett behandlingsalternativ som ger blödningar varje månad så fanns en tendens mot mindre riskökning. Det såg man också om ett syntetiskt hormon, tibolon, användes. Ett annat fynd var att om östrogen administrerades via plåster eller gel på huden eller i vagina så minskade risken för hjärtinfarkt med mer än en tredjedel.
? Att studien visar en lägre risk med ett cykliskt kombinerat administreringssätt är potentiellt kliniskt viktigt. Den minskade risken för hjärtinfarkt med vaginal behandling är också ett mycket intressant fynd som inte har testats tidigare i en storskalig observationsstudie, säger Ellen Lökkegaard, gynekolog vid Rigshospitalet i Köpenhamn, som ledde studien.

Studien förändrar inte gällande behandlingsrekommendationer. Men enligt de danska forskarna kan huvudbudskapet kompletteras med att man hellre bör behandla cykliskt än kontinuerligt.
? Vi tror faktiskt att HRT kan minska risken för andra sjukdomar som bröstcancer, blodpropp och stroke. Den här studien är den första, stora observationsstudien som tittat på olika beredningar, administreringssätt och doser och utgör viktig ny information, betonar Ellen Lökkegaard.
Viveca Odlind på Läkemedelsverket tycker att fynden är intressanta.
? Vad jag kan minnas har man inte kunnat visa detta i tidigare studier. Det är svårt att idag säga hur mycket det finns att vinna på transdermal tillförsel av HRT. Läkemedelsverkets rekommendation som är »lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid« tycker jag håller än, säger hon.
I Sverige är det cirka en fjärdedel av de kvinnor som använder HRT som väljer plåster och gel. Docent Marie Bixo vid institutionen för obstetrik och gynekologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå tror att fler kvinnor än idag kan tänka sig plåster eller gel.
? Problemet är att det många gånger inte framställs som ett alternativ. Det beror på att i Läkemedelskommittéernas terapirekommendationer brukar tabletter stå överst eftersom de är billigare, säger hon.

Osynliga makthavare

0

Klockan börjar närma sig 19. Det var ett par timmar sedan den senaste kaffekoppen och känslan av att syret i rummet börjar ta slut är stark. Vattenflaskan, det enda drickbara som får tas med in i mötesrummet, är
sedan länge tom. Bakom flimrande skärmar på kontoret i London sitter ledamöterna i CHMP. Tidigare under dagen har de
intensivt diskuterat bantningspreparatet Acomplia. Rapporter har kommit om att biverkningar visat sig vara värre än vad man tidigare trott. En indragning betyder stora förluster för företaget Sanofi-Aventis och kan vara ett bakslag för patienter vars behandling varit lyckad. I andra ändan finns patienterna som riskerar att drabbas. Till slut har en enig kommitté beslutat att
preparatet ska dras tillbaka.
? Det är stor makt vi har och ibland är det svårt att fatta beslut när det står mycket på spel, säger János Borvendég, Ungerns representant i CHMP.
Ingen kan anklaga honom för att ha fel. Att utveckla nya läkemedel är en lång och dyr historia och eftersom myndigheternas godkännande är avgörande blir beslutet ödesmättat. De är 34 stycken, männen och kvinnorna som avgör vilka läkemedel som ska få säljas på den europeiska marknaden med dess 495 miljoner invånare. De kallas för CHMP och är den vetenskapliga kommittén för humanläkemedel i EMEA, EU-ländernas gemensamma läkemedelsmyndighet. Kommittén består av en ordinarie representant och en ersättare från varje EU-land plus Island och Norge. Fem ytterligare experter finns också som ska fylla luckor i kunskapsområden. Men få vet vilka ledamöterna är, deras diskussioner hålls bakom stängda dörrar och vem som röstade hur i de olika besluten är hemligt för alla utomstående.
I princip har de ganska lika bakgrund, ledamöterna i kommittén. De flesta är anställda av läkemedelsmyndigheten i sitt hemland. Männen dominerar stort, bara 8 av 34 är kvinnor. Omkring 20 av ledamöterna är läkare i botten och lika många är disputerade. Medelåldern är runt 55 år. Just denna höst är många av dem oroliga för den ökande arbetsbördan. Varje månad kommer ett tiotal nya ansökningar in och samtidig fortgår arbetet med pågående utredningar.
? Min känsla är att fler och fler ärenden kommer tills oss. Det i kombination med ökat säkerhetsarbete och alla nya typer av läkemedel är stora utmaningar för oss i framtiden, säger Alar Irs, professor i farmakologi och Estlands representant i CHMP.

Precis som flera andra uttrycker han en oro över att kvalitén och den höga säkerhetsnivån kan komma att sänkas i framtiden. Nya läkemedel ställer nya krav och flera är överens om att säkerhetsarbetet inte är klart bara för att ett preparat är godkänt.
? Det är ett skifte på gång inom det regulatoriska arbetet. Vi tenderar att godkänna läkemedel med relativt lite kunskap om långtidseffekter med argumentet att det är viktigt att de snabbt blir tillgängliga. Vi förlitar oss tungt på information som kommer efter godkännandet men för den regulatoriska processen är den vetenskapliga standarden mindre utvecklad än för tester som görs innan ett godkännande, säger Alar Irs.
Det är en lång resa som den europeiska läkemedelsmyndigheten gjort sedan fröet till den föddes under 70-talet. Under en lång period var det mest en idé som ingen fullt ut trodde på. Men sen började plötsligt hiv-epidemin dra fram över världen i slutet på 80-talet och när nya typer av läkemedel skulle tas fram uppstod bland dåvarande EU-länder ett behov av att träffas och diskutera. Patientunderlaget i varje land var litet och läget kritiskt. Hur skulle dessa preparat användas, vilka fungerade, vilka var säkra? Det var under de här omständigheterna som samarbetet länder emellan på allvar började växa fram. Efter en ny lagstiftning som kom 1995 kan den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA ge underlag till EU-kommissionen som centralt fattar beslut om marknadsföring av läkemedel. Då bildades också CPMP som är föregångaren till dagens kommitté.
-? Arbetet i kommittén nu skiljer sig enormt från hur det var när jag började på EMEA för snart åtta år sedan, säger Thomas Lönngren, svensken som inte sitter i kommittén nu men som är chef för hela EMEA.
Den vetenskapliga kommittén CHMP har funnits i sin nuvarande form sedan 2004, och en stor förändring som kraftigt påverkade kommitténs arbete var EU-utvidgningen från 15 till 27 länder.

Ett av problemen som många av ledamöterna pratar om idag är att verkligen få ett engagemang från alla medlemsländer. Tiden som läggs ner på arbetet skiljer sig mellan de olika länderna. Många från de nyare medlemsländerna är ganska ensamma i sitt arbete och har inte, som till exempel Sverige, ett arbetslag till sitt förfogande vid hemmamyndigheten. För varje ansökan för ett nytt läkemedel utses en rapportör och en co-rapportör bland medlemmarna. Deras uppgift är att ta med sig all dokumentation som företaget tagit fram till sina respektive hemmamyndigheter som gör grundliga genomgångar. Rapportörskapet delas ut efter kunskapsområde och intresse från respektive land. Arbetet tar några månader och för den som är ensam på sin myndighet eller enbart är knuten till ett universitet är uppgiften övermäktig. I praktiken är det en handfull länder som är ansvariga för de flesta av rapportörskapen, ett av dem är Sverige som är väldigt aktivt i arbetet i CHMP.
För att komma tillrätta med en del av fördelningsproblematiken infördes en funktion där en eller flera ledamöter som inte är rapportörer också granskar det utredningsmaterial som rapportörerna skrivit efter en första genomgång. På så sätt kan de nya medlemmarna komma in i arbetet utan att behöva axla det fulla ansvaret.
? Det bygger också in en extra säkerhet i systemet. Tidigare kunde alla ledamöter sätta sig in i varenda ansökan men det är omöjligt idag, nu garanterar vi att ett visst antal personer har gått igenom dem noggrant, säger Thomas Lönngren.

Övervägningarna som görs i mötesrummet i London under långa arbetsdagar en vecka varje månad är många gånger mycket svåra och diskussionerna sker därefter. Diskussionsklimatet beskrivs som tillåtande och rättframt. Många ärenden ska avhandlas under några intensiva dagar och det finns inte utrymme för inlindade argument och försiktighet.
? Vi tar ut svängarna rätt rejält i diskussionerna och det är ingen hemlighet att vi kan tycka olika. Uppfattar man att någon har fel måste det gå att argumentera för sin sak. Men det är hela tiden respektfullt och vi kan gå och fika tillsammans efteråt, mer illa än så är det inte, säger Tomas Salomonson, Sveriges representant och vice ordförande i CHMP.
Han får medhåll av Sif Ormarsdóttir från Island.
? Det kan bli väldigt intensiva diskussioner och tycker vi olika så säger vi det rätt ut, säger hon.
Hon har suttit i kommittén sedan 2004 och hennes roll skiljer sig något från övrigas. När ledamöterna röstar om ett godkännande är hon med men hennes röst räknas inte eftersom Island inte är med i EU. Detsamma gäller Norges representant. Deras röster är också de enda som redovisas öppet.
Att de övriga ledamöternas röster inte redovisas öppet är något som EMEA genom åren har fått kritik för. Frågan splittrar kommittén, vissa tycker att det vore helt okej om rösterna redovisades medan andra tror risken för påtryckningar och risken att känna sig uthängd blir för stor.
? Det intressanta är vilka vetenskapliga data som ligger till grund för våra beslut och vad vi tycker som en enhet, inte vad varje individ tycker i en fråga, säger Metoda Lipnik-Stangelj från Slovenien.
Hon får stöd av vissa medan andra tycker att öppenhet vore en bra idé som skulle öka förståelsen för kommitténs beslut.
? Men i princip är den öppen redan i dag i och med att alla som inte håller med majoriteten om ett beslut skriver en avvikande åsikt, säger Tomas Salomonsson.

De som försöker övertyga CHMP om ett visst läkemedels förträfflighet varje månad är industrin. Och trots de stängda förhandlingarna och en gigantisk organisation är de i princip nöjda med hur CHMP sköter sitt jobb. Men de vet också att förbereda sig noga.
? Det går förvånansvärt bra, EMEA är nog en av de smidigaste myndigheterna inom EU och inte alls den koloss man kan vänta sig, säger Richard Bergström, vd för svenska Läkemedelsindustriföreningen och styrelseledamot i den europeiska motsvarigheten, EFPIA.
Som tidigare chefsförhandlare för Roche i Basel har han upplevt CHMP från industrins håll. Det är ett gediget arbete för företagen att färdigställa en ansökan och en av nackdelarna, enligt Richard Bergström, är att det i princip är omöjligt för små företag att ta sig igenom processen. För de som inte har råd att anlita konsulter eller hålla sig med egna experter är det tufft. Som förhandlare ska man också vara beredd att stå öga mot öga med den granskande kommittén vid så kallade oral-explanations.
? Jag har varit med på vad vi kallade mock-oral explanations, helt enkelt ett rollspel där vi låtsades vara ordförande och ledamöter som ställde de där riktiga »killer-questions« till de som skulle åka.
? Min favorit var att spela den dåvarande franske ordförande, han kunde vara riktigt hård, berättar Richard Bergström.

Idag ser han att myndigheten står inför en stor utmaning i form av att hitta vägar för samarbete med de olika europeiska myndigheter som står för delar av kostnaden. Lika viktigt som att få en produkt godkänd är det att någon betalar för den. CHMP gör sina bedömningar helt ur ett risk-nyttaperspektiv och de ekonomiska bedömningarna står andra för.  Nyligen meddelade den brittiska läkemedelsförmånsnämnden, NICE, att den ska ge rådgivning till industrin för att underlätta utvecklingsprocessen. EMEA har redan en sådan rådgivning och frågan är hur de ska matchas så att företagen inte behöver köra två parallella processer. Ett ökat samarbete skulle också kunna minska risken för att samma läkemedel utreds flera gånger.
? Det är en högaktuell fråga, idag kan utvecklarna få två olika direktiv, ett från myndigheter och ett från betalarna vilket skapar en svår sits, säger Richard Bergström.
Precis som CHMP-ledamöterna själva säger tror Richard Bergström att en allt större del av det regulatoriska arbetet kommer att handla om att följa upp godkända preparat. Bilden av hur en försöksperiod inte slutar när de kliniska prövningarna är klara utan att de fortsätter långt därefter växer sig stark. Detta är viktigt menar flera av ledamöterna men också resurskrävande.
? Industrin är också väldigt måna om att samla in uppgifter, de har i många fall krav på det. Ett slags drömscenario vore ju att kunna följa varenda patient som tar ett visst läkemedel för att få bästa möjliga statistik, säger Richard Bergström.
Trots att nya ansökningarna strömmar in till EMEA så hörs ofta åsikten att mängden nya läkemedel som når marknaden är för liten. Och EMEA-chefen Thomas Lönngren funderar på om vården helt måste ändra riktning och satsa på sjukdomsbehandling istället för läkemedelsutveckling.
? Ibland undrar jag om vi jobbar efter den bästa modellen? Det som behövs är ett sätt att snabbt kunna identifiera kandidater som inte kommer att hålla innan de börjar kosta för mycket. Ser man det ur ett bredare perspektiv kanske vi bör satsa på äldres sjukdomar istället för cancer och hitta nya antibiotika, säger han och påpekar att detta är hans personliga reflektioner och inte EMEA:s allmänna hållning.

LIF kritiserar apotekets dur-system

0

Trots alla turer och kritik mot Apotekets planer på ett långtgående samarbete med det amerikanska företaget Medco fick man i våras socialminister Göran Hägglunds välsignelse att fortsätta. Projektet gäller nu utvecklingen av det elektroniska systemet för receptgranskning, DUR, som man redan hade påbörjat.
Prototypen är snart klar men projektet får kritik från Läkemedelsindustriföreningen, Lif. Det är flera saker som fått organisationen att reagera.
? Det grundläggande problemet är att systemet bygger på amerikansk information om läkemedlen, som baseras på amerikanska lagar och doseringar, säger Per Manell på Lif.
Företagen är mycket kritiska till att de inte får se vilken information som står om deras läkemedel i receptgranskningsregistret.
? Jag tycker inte det varit helt onaturligt om industrin fick verifiera den information man lägger in om våra produkter, säger Per Manell syrligt.

I expedtionsstödet samkörs receptregistret med ett datoriserat beslutsträd som bygger på kliniska regler som översatts och anpassats från Medcos regelsystem.
På Apoteket har en grupp farmacevter sedan i våras arbetat med att översätta, rensa bort och förändra de amerikanska reglerna så att de stämmer med svenska förhållanden.
? Så fort ett recept hamnar i receptregistret triggar besluts-motorn igång och granskar det mot personnummer och de recept som sedan tidigare finns registrerade på det personnumret. Larm och varningar förläggs i en databas som farmacevten på apoteket plockar upp när du hämtar ut ditt recept, berättar Michael Camitz, projektledare på Apoteket.
På Apoteket tar man kritiken från läkemedelsindustrin med ro.
? Att Lif inte gör vågen är självklart. De är rädda för att förlora det informationsmonopol man har via SPC:n som ju är företagens produktmonografier och det de redovisar till läkemedelsverket, säger Michael Camitz.
? Vi har använt SPC:n som en plattform men lägger till den erfarenhet som kliniker och farmacevter haft av att använda läkemedlen. Vi har granskat vartenda ett av de 9 000 läkemedel vi har mot de amerikanska reglerna.

Nu är det inte enbart läkemedelsföretagen som uttryckt farhågor, även andra undrar varför Apoteket valt en amerikansk samarbetspartner när det finns europeiska system som bygger på liknande principer.
? Ja, det finns några stycken, men inget av dem har en sådan omfattning och så mycket samlad erfarenhet, totalt 60 miljoner patientår. Vi har testat och funnit att vi kan använda de amerikanska reglerna för att skapa ett svenskt expeditionsstöd.
Lif är också kritiska till att Apoteket utvecklat systemet utan insyn från vare sig Läkemedelsverket eller Socialstyrelsen.
? Nej, kvalitetssäkringen gör vi själva, säger Michael Camitz.
På Läkemedelsverket säger Erica Hagblom att man fått projektet presenterat, men att det här är en affär mellan staten och Apoteket.
? Så vi vet egentligen ingenting i dagsläget och visst kan man fundera över beslutsprocessen.
Däremot finns referensgrupper knutna till projektet med representanter för SBU, Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholms läns landsting och förskrivare.
? De har verifierat att vi använder en hållbar metodik, men att vi tillsammans måste fortsätta förädlingsarbetet av det kliniska regelverket, säger Michael Camitz.

Även om LIF är de som uttrycker starkast kritik finns också andra som tycker sig se många olösta problem.Till exempel ingår inte pappersrecepten och det finns en risk för att man får ett ohanterligt antal onödiga larm.
Juridiskt finns också frågor som måste lösas.
Vad nästa steg blir, om det införs som ett centralt expeditionsstöd under Servicebolaget, om apoteksägarna på den omreglerade marknaden får välja om de vill använda det eller om det blir tvingande, är liksom många andra frågor obesvarade.
? Det kommer vi att ta ställning till först under våren, säger Olof Englund, Servicebolagets ordförande.
? Men det är väldigt intressant. Om det fungerar vore det förstås väldigt bra när vi har en så hög andel e-recept att kunna köra en interaktionskontroll i flygande fart.

Spänt läge kring kol

0

För den drabbade patienten smyger det sig på. Det kan kännas som en höstförkylning som aldrig släpper, en hosta som håller i sig eller att luften i lungorna tar slut redan halvvägs i den korta trappan upp till porten. När han eller hon till slut söker hjälp och får diagnosen KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kan lungorna redan ha hunnit förlora en del av sin elasticitet och patienten har svårt att pressa ut luften. Hur hjälpen sen ser ut beror på vilken läkare de träffar.
– De här patienterna blir ofta sämre med tiden även om de slutar röka vilket kan skapa en frustration hos behandlande läkare. På gruppnivå har farmakologisk behandling av KOL-patienter en rätt marginell betydelse samtidigt som de är väldigt kostsamma. Därför är det viktigt att inte bara ge patienterna läkemedel utan regelbundna utvärderingar. Många menar att KOL är en hjärt-kärlsjukdom eftersom det oftast är sådana åkommor de stupar i. Kanske borde läkarna mer fokusera på att behandla dessa, säger Göran Almkvist, distriktsläkare i Östergötland och medlem i regionens läkemedelskommitté.

Inget av preparaten som används vid KOL kan bota sjukdomen utan lindrar bara symtomen. Det enda som kan bromsa sjukdomsutvecklingen är att patienten slutar röka, den enskilt viktigaste behandlingsåtgärden. De preparat som idag används är luftrörsvidgande beta-2-agonister, inhalations-glukokortikoider och antikolinergika. Förutom symtomlindring har dessa, enskilt eller i kombination, visat sig kunna bromsa exacerbationerna, de försämringsperioder som drabbar patienterna. Men de hjälper långt ifrån alla. Inget av läkemedlen har använts för behandling av KOL någon längre tid utan är astmaläkemedel som givits till KOL-patienterna. Suget efter forskningsrön har därför varit stort. Men rapporterna som kommit har gjort det nödvändigt att ifrågasätta hur bra befintlig läkemedelsbehandling egentligen är.

I Sverige håller två läger på att bildas. Vissa läkare ställer sig frågande till de varnande rapporter som kommit och menar att dagens preparat fungerar utmärkt. De förespråkar medicinering i tidigare stadium som enligt dem skulle hjälpa både patienter och statskassan. På andra sidan finns de som ifrågasätter nyttan med de senaste årens ökning av förskrivning av KOL-preparat och menar att den har en koppling till aktiviteter och marknadsföring från industrin.
– Framför allt är det kombinationsbehandling med beta-2-agonister och kortiko-steroiderna som ökat och som jag inte alltid tror är medicinskt motiverad, säger Göran Almkvist.
Redan 2006 publicerades en metaanalys av studier på omkring 15 000 tusen KOL-patienter i tidskriften Journal of General Internal Medicine som visade att beta 2-agonister som salbutamol och salmeterol ökade risken för andningsrelaterad död jämfört med placebo.

I februari 2007 kom ytterligare en artikel som skakade om i KOL-leden. Då publicerades den stora TORCH-studien som följt medelsvårt eller svårt sjuka KOL-patienter under tre år. I studien fanns tre behandlingsarmar, monoterapi med beta-2-agonisten salmeterol, monoterapi med glukokortikoiden flutikason och en kombination av de båda. Studien finansierades av läkemedelsföretaget Glaxosmithkline som också marknadsför de aktuella preparaten. När alla data i TORCH-studien var sammanställda kunde artikelförfattarna se att de personer som fått kombinationsbehandlingen hade en minskad dödlighet jämfört med singelbehandlingarna. Men bara timmar efter att studien släppts uppstod en diskussion med statistisk spets. Siffrorna visade att kombinationsbehandling gav en minskad dödlighet med 17,5 procent. Men det så kallade P-värdet, det som avgör om ett resultat är statistiskt signifikant, låg på 0,053. Ett värde som inte bör vara högre än 0,05. Men åsikterna om hur resultaten ska tolkas går isär.
– TORCH visar att kombinationsbehandlingen med salmeterol och flutikason minskar dödligheten med 17 procent, de som säger annat vill inte se realiteten. Tyvärr kan det bli så att olika auktoriteter använder studier till att driva sina egna ståndpunkter och då hamnar man i statistiskt hårklyveri vilket inte hjälper patienterna, säger Claes-Göran Löfdahl, överläkare i lungmedicin vid universitetssjukhuset i Lund.

Han sitter med i den expertgrupp på Läkemedelsverket som arbetat med att ta fram nya behandlingsrekommendationer för KOL. En del av fokuset har legat på hur tidigt läkemedelsbehandling ska sättas in. Återigen spretar åsikterna. Kjell Larsson är professor vid enheten för lung- och allergiforskning vid Institutet för Miljömedicin, Karolinska institutet. Han är en av dem som tycker att behandling i många fall bör sättas in tidigt.
– De studier som har kommit den senaste tiden har visat på mycket positiva resultat och att också de som är lindrigt sjuka kan bli hjälpta av läkemedelsbehandling med till exempel antikolinergika. Dessa patienter ska behandlas och medicineras i primärvården vilket minskar behovet av behandling på sjukhus. Som det är nu spar vårdcentralerna pengar genom att vara försiktiga med läkemedelsförskrivning medan kostnaderna för slutenvården ökar, säger han.
Kjell Larsson hänvisar förutom till TORCH till den så kallade UPLIFT-studien som publicerades i oktober förra året. I den tas sikte på uppföljning av patienter som använt Spiriva (tiotropiumbromid), ett av de mest använda antikolinerga preparaten i världen, under en längre tid.  Studien, som sponsrades av tillverkarna Boehringer Ingelheim och Pfizer, är en av de största randomiserade dubbelblinda som gjorts med KOL-patienter där nästan 6 000 patienter följdes under fyra års tid. Resultaten visade att tiotropium tillsammans med gängse behandling gav patienterna minskade mortaliteten och ökade livskvalitet men hejdade inte försämringen av lungfunktionen.  Men också det här resultatet har ifrågasatts och data från UPLIFT kom också att användas i en helt annan debatt, som inte fanns med i beräkningen när studien sattes upp.

 Anledningen var att det i september förra året publicerades en artikel i tidskriften JAMA signerad svensken Curt Furberg och kollegor vid Wake Forest University i USA. Deras slutsats, som grundar sig på studier av omkring 14 700 KOL-patienter, är att risken för stroke, hjärtinfarkt eller död i hjärt-kärlsjukdom bland dem som behandlades med inhalerade antikolinergika, är nästan 60 procent högre än bland dem som inte gjorde det. Studien tittade specifikt på Spiriva och Atrovent (ipratropium) som också marknadsförs av Boehringer Ingelheim. Strax innan hade ytterligare en amerikansk rektrospektiv studie visat på ett samband mellan antikolinergika och en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom bland KOL-patienter. När metaanalysen publicerades i JAMA svarade de berörda företagen snabbt genom att hänvisa till den då ännu inte publicerade UPLIFT. Och Furbergs studie har fått sig en hel del kängor.
– Denna metaanalys uppfyller inte de basala grundläggande kraven och det är häpnadsväckande att en ansedd tidskrift som JAMA väljer att publicera den. Författarna valde till exempel att inte ta med de positiva resultaten från UPLIFT-studien, säger Kjell Larsson.

En del av KOL-problematiken handlar alltså om hur olika studier ska tolkas. Men situationen är ännu lite knepigare än så. De läkemedel som används för att behandla KOL har ursprungligen tagits fram till astmatiker och har sedan börjat användas på KOL-patienter. Just för att preparaten inte är utvecklade för KOL kan det finnas dolda problem och alla varningssignaler bör tas på allvar menar vissa.
– Den drastiska förbättring av lungkapaciteten som till exempel inhalationssteroider ger hos astmatiker har inte setts på KOL-sjuka men företagen kör en hård marknadsföring. Det är också en stor brist på head-to-head-studier som jämför olika preparat men det är ju inte företagen intresserade av, de går istället direkt på kombinationer när de testar, säger Kjell Gunnarsson, läkare på Åby vårdcentral i Östergötland.
Göran Almkvist håller med om att det finns brister i Furbergs studie men tycker att det är bra att diskussionen om KOL-läkemedel kommer upp på agendan.
– Jag tror att det finns risk för övermedicinering av vissa KOL-patienter eftersom de inte alltid förskrivs för de indikationer de är godkända för, som en viss grad av lungfunktionsnedsättning och antalet excerbationer. En annan aspekt är den ekonomiska frågan vad vi får för pengarna med en begränsad budget och en stigande läkemedelsnota?
Trots delade meningar om läkemedlens effekt är den samlade KOL-
expertisen eniga
om den enskilt absolut viktigaste behandlingen.
– Rökstopp, rökstopp, rökstopp. Det är det enda vi vet verkligen hjälper, och borde nästan vara ett krav för att få läkemedelsbehandling, säger Göran Almkvist.
 

Patienter ska bli proffs

0

De kallas för forskningspartner och är en ny aktör i svensk forskning. I princip handlar det om en välutbildad patient som redan tidigt i forskningen, när studien planeras, ska vara med och påverka hur forskningen ska gå till. En pilotutbildning till forskningspartner har nyligen startat.
Det första projektet i Sverige där patientmedverkan sker organiserat är ett program som initierades av Vinnova 2007 för att öka kunskapen om inflammatoriska sjukdomar. Det resulterade i två projekt vid Karolinska institutet: Cidat och Combine.

Ett syfte med projektet är att det ska generera nya metoder för samverkan mellan patienter, vård, forskning och industri som sedan ska kunna spridas till andra områden.
Lars Klareskog, professor och koordinator för Combine, menar att ökat patientinflytande är avgörande för att svensk forskning ska kunna vara fortsatt framgångsrik.
– Det finns få andra länder där så stor andel av de tillfrågade patienterna ställer upp och vill vara med i olika studier och undersökningar.
– Jag tror det beror på att förtroendet för forskning bland patienter och allmänhet är större i Sverige än i många andra länder. Det gör det lättare att utföra kliniska studier på ett bra sätt och innebär en stor konkurrensfördel. Det är avgörande för att forskningen ska bli internationellt gångbar och konkurrenskraftig.      
Totalt har programmen sponsrats med 70 miljoner kronor av bland annat Vinnova, KK-stiftelsen och Vårdalstiftelsen. Flera läkemedelsföretag som deltar i projektet kommer att gå in med ytterligare pengar under den första femårsperioden. Programmet drivs av ett konsortium med Karolinska institutet som huvudkoordinator och det är första gången som landets medicinska fakulteter gör en gemensam satsning på kronisk inflammation.
I Combine-projektet ska man ta reda på mer om de molekylära mekanismerna bakom sjukdomarna och hur genetiken samspelar med miljöfaktorer och immun-reaktioner hos olika patientgrupper.
– Hittills har vi inte varit vana att fråga patienterna om de har kopplat samman sjukdomsdebuten med något i sin omgivning. Traditionellt har man i stället vänt sig till litteraturen för att få svar på dessa frågor, säger professor Lars Klareskog.
– Vi måste använda patientens egen kunskap och erfarenhet och låta dem komma in tidigt i planeringen av studierna. Det gäller både vilka problem som ska prioriteras och vid val av metoder för att studera dessa problem, tillägger han.
I projektet vill man också ta reda på mer om hur patienterna upplever sina sjukdomssymtom. Tidigare har forskarna litat på mätbara faktorer som röntgenförändringar för att uppskatta graden av besvär.
– Men för patienten kan i stället trötthet vara ett större problem än en ledförändring, säger Lars Klareskog.

Arbetet kom igång under hösten 2008 och de patienter som har genomgått utbildning till forskningspartner kommer att vara med i olika delar av projektet. De 12 forskarna i styrgruppen representerar alla universitet i Sverige och har olika forskningsinriktning, från mer vårdinriktad forskning till ren grundforskning. Det är ett krav för alla att beskriva hur patientmedverkan ska ske.
Lars Klareskog påpekar att brukarmedverkan har förekommit i forskningen även tidigare, men inte i så organiserade former. Det gäller särskilt moment i forskningen som handlar om hur information om sjukdomstillstånd ska samlas in på bästa sätt och vilken typ av information som patienten tycker är viktig. På Karolinska institutet har till och med en forskargrupp en patient anställd på halvtid sedan närmare två år.
Vid planeringen av en klinisk studie på ett nytt läkemedel är det särskilt viktigt att den text som ligger till grund för studierna är begriplig för patienterna.  
– Idag är det forskare som utformar texten och etikkommittéer som granskar den. Men om den är begriplig finns det ingen instans som kollar.
Biovitrum är ett av flera läkemedelsföretag som kommer att samarbeta med forskarna i projektet. Dit hör även Astrazeneca, Bristol-Myers Squibb och Wyeth.
Seensalu Rein är ansvarig för klinisk forskning på Biovitrum. Han tycker att samarbetet inom Combine är viktigt för att kunna få med patientbehovet i ett tidigt skede av forskningen.
– För att över huvud taget förstå hur vi ska utveckla våra läkemedel måste vi ha en djup insikt i vad patienterna tycker är viktigast. Vi kan läsa vetenskapliga artiklar och studera molekyler men det tjänar ingenting till om vi inte känner till var behovet finns.
– Jag tror att patientmedverkan är något som kommer att användas mer och mer i forskningen kring nya läkemedel.
Internationellt är brukarmedverkan inom forskningen inget nytt. Redan för tio år sedan gjordes en bred satsning i Storbritannien där myndigheterna tillsatte en nationell rådgivningsgrupp som heter Involve. Gruppens mål är att forskare tillsammans med brukare ska kunna påverka prioriteringar inom forskningen, samt hur forskning genomförs och används. Där anser man att samarbete med brukare leder till forskning som är mer relevant och behovsanpassad.
– Patientperspektivet gör att forskningen mer fokuserar på frågor som patienten upplever som jobbiga, till exempel kronisk trötthet, stigmatisering och risker med långsiktiga biverkningar, säger projektledare Caroline Åkerhielm på Reumatikerför-bundet.

Den första utbildningen till forskningspartner hölls i mitten av december 2008. En som gick utbildningen är Maria Nylander Lundberg. Hon tycker att det är viktigt att patienter får ge sin bild av sjukdomen och att forskningen på det sättet blir mer verklighetsnära.
– Jag ser det som en chans att kunna vara med och påverka. Det är ju faktiskt brukarna eller patienterna som är själva ändamålet med forskningen, säger hon.
Maria Nylander Lundberg är sjuksköterska och vårdlärare och har haft reumatoid artrit sedan 20 år. Det är en bra bakgrund för en forskningspartner eftersom det ställs en hel del krav för att kunna arbeta inom projektet. Förutom att ha erfarenhet av att leva med en kronisk sjukdom ska patienten vara motiverad och intresserad av uppgiften eftersom den kräver tid och engagemang. Man måste behärska engelska för att kunna läsa forskningsartiklar och delta i vetenskapliga konferenser. Man vill gärna att personen ska ha erfarenhet av föreningsliv och vara kommunikativ för att kunna berätta om sin sjukdom till exempel vid vetenskapliga konferenser. Man bör också ha datavana och tillgång till Internet.
Caroline Åkerhielm tror dock inte att kraven kommer att begränsa deltagarna till unga och välutbildade personer.
– I den första utbildningen var det flera deltagare som var pensionärer. Jag tror att de ser det som en utmaning och att man kanske större möjlighet och mer tid att kunna ställa upp då. Vi hade generellt ett brett spann av deltagare från 30 till 70 år och med väldigt olika bakgrund yrkesmässigt.
– Det som var gemensamt för deltagarna var entusiasmen inför ämnet och förväntningarna på sitt nya uppdrag.
 

Sören Andersson om lyckade försök med vacciner via maten

0

Varför valde ni att ge vaccinet i morot?
– I vårt arbete med att ta fram genmodifierade växter som innehåller vaccin har vi haft två huvudmål. Det första var att utveckla tekniken genom att hitta en växt som var tålig och producerar så mycket antigen som möjligt. Där använde vi en ört som heter backtrav, en vanlig modellväxt.
– Nästa steg som är mycket mer fascinerande är att kunna producera den aktiva substansen i en ätlig växt och på det sättet vaccinera eller behandla. Där valde vi morot för att den är global, den går bra att lagra och den accepteras av både djur och människor. Man bör också använda en så säker och kontrollerbar växt som möjligt.

Kan alla växter användas?
– Teoretiskt kan man det, men man väljer i första hand en växt som är praktisk. Internationellt finns det grupper som har använt potatis, tomat och sallad.
– När det gäller tomat är det intressant att man tycks få bättre uttryck så länge tomaterna är gröna medan effekten avtar när de mognar och blir röda. Potatis har nackdelen att effekten försvinner när den kokas och tomat och sallad kan vara svåra att lagra.

Finns det inte risk att vaccinet bryts ner i magen?
– Där har det visat sig att cellväggarna i växterna är så pass tåliga att de klarar magsyran och man får en slags slow-release förpackning naturligt i växten.

Kommer ni att pröva vaccin mot andra sjukdomar?
– I djurmodell har vi hittills bara testat ett protein för hiv, P24. Men vi arbetar också med vaccinkonstruktioner mot klamydia och Helicobacter.
– Sedan prövar vi två andra hiv-proteiner eftersom det troligen inte räcker med ett antigen för att få tillräckligt skydd. Efter-som växter med olika protein kan korsas på vanligt växtförädlingssätt kan man få flera vaccin i samma växt. Därför går det att ge vaccin mot olika sjukdomar i samma växt.

Hur bestämmer ni rätt dos av vaccinet?
– Det kan man göra genom att mäta protein-koncentrationen i växterna och definiera rätt nivå för varje sjukdom. Där tror jag att man har ett rätt stort intervall koncentrationsmässigt för vad som behövs för att få ett bra immunsvar.

Hur fortsätter försöken?
– I samarbete med en grupp vid Uppsala universitet har vi överfört hiv-proteinerna till morot. Nu håller vi på att förbereda för att mata möss med morötterna.
– I vår tidigare studie kunde vi påvisa antikroppar mot hiv-proteinet i blodet hos försöksdjuren bara genom att mata dem med färska växter.

Varför satsar ni på ett ätbart vaccin?
– Det finns många fördelar. Förutom att det är billigt kan växterna odlas lokalt i fattiga länder och i motsats till traditionella vacciner behöver de inte förvaras nerkylda. Dessutom krävs det varken sjukvårdspersonal eller steril utrustning för att vaccinera.
– Projektet har pågått i fyra år och bygger på ett samarbete med Åke Strids forskargrupp som bidrar med biokemi och växtgenetik. Eftersom vi har helt olika kompetenser kompletterar vi varandra vilket har lett till forskning i helt nya banor.

Var finns det största behovet?
– På grund av svårigheterna att utveckla konventionella vaccin mot hiv finns det ett stort behov av nya grepp. Det finns också studier som tyder på att man vid hiv-vaccinering behöver väldigt tät stimulering av immunsvaret vilket gör det komplicerat med ett vanligt vaccin.
– Jag tror att man genom den nya tekniken kommer att kunna bredda vaccintillgängligheten och vaccinera mot sjukdomar där det idag inte finns något vaccin.
 

Omdiskuterad rusning efter statiner

2

Studien visade att statinpreparatet Crestor (rosuvastatin) kan minska dödligheten i hjärtkärlsjukdom hos personer med helt normala kolesterolvärden. Den amerikanske forskaren Paul Ridker från Boston initierade med stöd av Astrazeneca studien för att undersöka om inflammation är en oberoende behandlingsbar riskfaktor för kranskärlssjukdom.

I den internationella studien ingick närmare 18 000 personer som enligt gällande riktlinjer inte ska behandlas med statiner. De hade normala lipidvärden, ingen tidigare hjärtsjukdom men däremot förhöjda nivåer av så kallat högkänsligt C-reaktivt protein, hs CRP, som tyder på en pyrande inflammation i blodkärlen. Männen i studien var äldre än 50 år och kvinnorna över 60 och de behandlades med Crestor 20 mg eller placebo.
Studien stoppades i förtid efter 1,9 års uppföljning då det visade sig att risken att insjukna eller dö i hjärtinfarkt eller stroke var 44 procent lägre i behandlingsgruppen jämfört med placebo. Läkemedlet minskade kolesterolnivåerna med hälften och halten av inflammationsmarkörer med 37 procent. Forskarna fann en liten men signifikant ökning i diabetes, vilket har rapporterats i tidigare studier på statiner.

Baserat på hur resultaten av Jupiter har rapporterats runt om i världen är det många friska personer som nu hoppas på ett bättre skydd mot hjärtsjukdom. Fågan är vilket inflytande resultaten kommer att få på gällande behandlingsrekommendationer.
Företaget räknar med att ansöka om utvidgade indikationer för Crestor under året.
? För närvarande granskar vi data från studien och därefter kommer vi att diskutera med myndigheter runt om i världen vad som är lämpligt att inkludera i produktresumén, säger Kristian Sjöholm som är informationsansvarig för hjärtakärl på Astrazeneca.
Men det höjs också varnande röster. Vissa experter hävdar att fördelarna med statinbehandling för annars friska personer är små. Fokus bör fortfarande ligga på att uppmana till en hälsosam livsstil och kontroll av traditionella riskfaktorer som högt blodtryck och kolesterol.  
I en ledare i NEJM uppmanar professor Mark Hlatky till kritisk granskning av bevisen innan primärprevention med statiner expanderas ytterligare. Han tycker att forskarnas slutsats om 50 procents riskminskning är imponerande men att man måste komma ihåg att alla i studien hade en låg risk till att börja med.

Han pekar också på bristen på långtidsdata eftersom studien stoppades i förtid. Det gäller särskilt sänkningen av kolesterol till nivåer som är lägre än i tidigare studier. Risken för diabetes är ett annat orosmoment, menar han.
När det gäller hur många man måste behandla för att rädda en från att dö i hjärtinfarkt eller stroke råder det lite delade meningar. Mark Hlatky hävdar att man måste behandla 120 personer i två år för att hjälpa en medan studiens författare kom fram till siffran 95. Vissa forskare menar att siffran är ännu lägre.

En annan fråga som studien väcker är om det lönar sig att i större utsträckning än idag basera primärprevention på mätning av högsensitivt CRP? Idag finns inga riktlinjer för hur testet ska användas.
Professor Göran Hansson vid Karolinska institutet menar att det är något som bör övervägas noga och som sjukvården kommer att få ta ställning till framöver.
? Det kan främst löna sig för individer som har andra riskfaktorer och är på gränsen för om de ska behandlas med statiner eller ej. Det kan vara riskfaktorer som bukfetma, diabetes, metabolt syndrom och ärftlig belastning.
? Men vi är ju konservativa i Sverige när det gäller screening. Kanske att man ska vara lite mer aktiv här.
? Samtidigt måste man komma ihåg att det är en dyr behandling och finansieringen är en stor hälsopolitisk fråga, tillägger han.

Göran Hansson har i mer än 20 år studerat sambandet mellan inflammation och artärsjukdom. Enligt honom är det viktigaste med Jupiter-studien att den bekräftar att inflammation är en oberoende behandlingsbar riskfaktor för kranskärlssjukdom. Han tycker liksom Jupiter-forskarna att man aktivt bör söka efter andra målinriktade antiinflammatoriska läkemedel än statiner.
Hans forskargrupp har i samarbete med franska forskare identifierat immunceller som skyddar mot åderförkalkning, vilket i förlängningen kan ge nya läkemedel eller vacciner mot ateroskleros.
? Vi har lovande data i djurförsök och jag hoppas att något leder fram till kliniska prövningar, säger han.
? En annan intressant aspekt är att titta på om patienter som får antiinflammatorisk behandling för andra sjukdomar som exempelvis reumatoid artrit också har lägre risk för kärlsjukdom.

Vägrar tro på ökade kostnader

0

Målet med både prispress och ökad tillgänglighet, kommer ni att nå det?
? Ja. I första hand har vi fokus på att öka tillgängligheten eftersom det är den stora bristen i Sverige.  

Om det bara gäller tillgängligheten, varför ger ni inte Apoteket AB i uppgift att öppna fler apotek?
? För att vi har kommit till vägs ände med monopolet. Såvida inte staten är beredd att ta pengar från hälso- och sjukvård och äldreomsorg för att föra över pengar till Apoteket så kan inte Apoteket AB genomföra ett sådant uppdrag. Det är de tydliga med själva också.

Många av de stora kedjorna säger att de är avvaktande, vad gör ni om ingen av dem vill gå in i Sverige?
? Det vi gör är att i lagstiftningen öppna för nya aktörer att komma hit. Det handlar inte om att göra det obligatoriskt, utan om att göra det möjligt för nya aktörer att komma in. Men om ingen kommer hit så har vi ju inte konstruerat modellen på ett bra sätt eftersom vi då inte uppnår en ökad tillgänglighet. Men min övertygelse är att den proposition som vi lämnar till riksdagen kommer att leda till att vi får in fler aktörer.

Ni räknar med att omregleringen ska leda till en prispress på originalläkemedel, hur ska det gå till?
? Får man in fler aktörer som tävlar om marknadsandelar så kommer det att spela en roll för att hålla priserna i schack.

Men om apoteken lyckas pressa priserna så ska ju den marginalen gå direkt till apoteken, hur ska det sen komma statskassan till del?
? Dels ska den modell vi har idag där TLV gör hälsoekonomiska analyser vid prissättningen av läkemedel vara kvar. Vi vill också att de ska vara mer aktiva än vad de har varit hittills för att hålla koll på prisutvecklingen. Man ska komma ihåg att det viktigaste målet för reformen inte är att pressa ner kostnaderna utan att öka tillgängligheten.

De flesta räknar med att TLV måste sätta en högre marginal än idag för att apoteken ska bli lönsamma, har ni satt något tak för vad tillgängligheten får kosta?
? Nej, något sådant finns inte.

Kan ni acceptera att kostnaden för läkemedel blir större?
? Jag tror inte att utvecklingen kommer att vara sådan. Poängen är att ha en grimma på prisutvecklingen så att vi kan hålla koll.

När det gäller kompetenskraven på läkemedelsansvarige på apoteken, kan du förklara lite hur ni har tänkt där?
? Det är klart att man vill lägga sig på en så hög kompetensnivå som är ekonomiskt rimligt och praktiskt möjligt. Om man skulle säga till exempel att du skulle behöva vara professor i farmakologi för att vara läkemedelsansvarig så skulle det komma till en orimligt hög kostnad. Därför gäller det att hitta en lösning som säkerställer att vi har en tillräcklig säkerhet. Vi har valt att landa på farmacevter eftersom det inte kommer vara praktiskt genomförbart om vi kräver apotekarkompetens.

Oppositionen säger att de ska dra tillbaka omregleringen om de vinner nästa val, vad säger du om det?
? Ja, jag tror inte Ylva Johansson tror på det där själv ens. Ingen regering kommer, efter att vi öppnat upp marknaden, kunna gå fram med krav under parollen »låt oss bli som Kuba och Nordkorea och återställa ett statligt monopol«. Det kommer de aldrig någonsin att göra.

Vad är ditt huvudsakliga argument för att driva igenom den här omregleringen?
? Jag tycker att varje person eller parti som förordar ett monopol är svaret skyldig på den frågan, varför ska det vara monopol?

Jo Langmoen, koncernchef för Tamro, säger att »regeringen går från ett monopol till en planekonomi«, vad säger du om det?
? Det var slagkraftigt formulerat. Men det är viktigt att komma ihåg att det här är ett område som inte duger för någon vildavästern-ekonomi. Här handlar det verkligen om att säkerställa trygghet och säkerhet kring potentiellt farliga produkter.

Om alla förhandlingar med potentiella köpare strandar, kan ni ändra förutsättningarna då?
? Inte i den här propositionen. Vi har haft väldigt mycket samtal med olika intressenter och vi har gjort våra avvägningar. Den proposition som är på gång kommer att se ut så som den remiss som skickades till lagrådet.

Monopolets sista timmar

0

Tamros koncernchef Jo Langmoen har bilden klar för sig:
– Om lagförslaget går igenom innebär det att regeringen går från ett monopol till en planekonomi.
Han är bekymrad. Han förstår inte att en borgerlig regering har så liten tilltro till marknadskrafterna.
– Staten måste naturligtvis reglera den här marknaden på vissa sätt, men det lagförslag som regeringen presenterat är så komplicerat och styrande att den svenska marknaden tappar sin attraktionskraft.
Jo Langmoen är inte den enda som är missnöjd med det lagförslag som regeringen offentliggjorde strax innan jul. Läkemedelsindustrin, landstingen, professionen och inte minst oppositionen har alla kraftiga invändningar mot förslaget. Men klagosången är inte samstämmig.

Follow the money
För att hänga med i alla turer kring apo-teksmonopolet finns det en gammal tumregel som kommer väl till pass: follow the money.  I det här fallet handlar det om drygt 20 miljarder. Det är så mycket pengar som staten har budgeterat för att finansiera receptbelagda läkemedel per år de kommande åren. Det är det här som skiljer läkemedelsmarknaden från de flesta andra marknader: det är inte konsumenten som betalar, i dagsläget betalas 80 procent av läkemedelsnotan med skattepengar.
Pengarna ska sedan finansiera hela kedjan från läkemedelsföretagens forskningsportföljer, till läkemedlens tillverkning, grossisternas distributionskostnader och slutligen apotekens vinstmarginaler. Drygt 20 miljarder är billigt i ett internationellt perspektiv.

Men regeringen vill ha mer. Först och främst gillar inte den borgerliga alliansen statliga monopol. Men de är också fast övertygade om att en friare apoteksmarknad skulle minska köerna och leda till utökade öppettider. Eller de var det i alla fall. Nu har de istället börjat tala om målkonflikten.
– Det finns en teoretisk målkonflikt mellan att man från statens håll vill ha låga läkemedelspriser och samtidigt ha ökad tillgänglighet, säger Sofia Wallström, samordnare av omregleringen på socialdepartementet.
Tamros koncernchef förtydligar konflikten ur sitt perspektiv:
– På en konkurrensutsatt marknad kommer omsättningen per apotek att minska eftersom vi kommer ha två apotek bredvid varandra trots samma kundunderlag. Många apotek kommer att tvingas ha långa öppettider för att de ligger i köpcentra som har långa öppettider. Allt det här kostar pengar för den som äger apoteken och ägarna måste få möjlighet till inkomster som täcker de här kostnaderna, säger Jo Langmoen.
Kort sagt vill regeringen få fram ett par hundra nya apotek, utan att betala en krona mer.

TLV ska trolla
Utredaren Lars Reje identifierade tidigt den här målkonflikten mellan låga priser och ökad tillgänglighet och presenterade i sin utredning en lösning som sågades av samtliga remissinstanser. Regeringen lyssnade på kritiken och började i sitt arbete med lagförslaget leta efter pengar i systemet som skulle kunna finansiera de nya apoteken.
De hittade dem i generikamarknaden.
– Under resans gång har det kommit fram att vår modell för prissättning av generika är bra, men att den kan bli bättre, säger Sofia Wallström.
Dagens modell, där generikaföretagen öppet konkurrerar om lägsta priset och där apoteken har en skyldighet att alltid sälja det billigaste, har av många beskrivits som en svensk succé. Men regeringen tror att det går att pressa priserna ännu mer. Det ska i sin tur leda till att statens utgifter för dessa läkemedel blir lägre. De pengar som staten sparar på det kontot ska istället betalas ut till apoteken i form av en större handelsmarginal. I princip ska de alltså göra en omfördelning av pengarna som staten betalar för läkemedlet. Läkemedelsföretagen ska få en mindre del och apoteken en större.

Den som ska se till att det verkligen blir så är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. Det är de som fått regeringens uppdrag att utveckla nya modeller för prissättning av framförallt generikaläkemedel. Det är också TLV som ska räkna ut hur mycket av de pengarna som kan flyttas över till apotekens handelsmarginaler.
– Det är ett roligt men väldigt svårt uppdrag som ligger framför oss, säger TLV:s generaldirektör Ann-Christin Tauberman.
– Men vi ska göra en lönsamhetsvärdering utifrån ett europeiskt perspektiv för att bestämma vilka handelsmarginaler som apoteken behöver, det måste bli marginaler som gör att det känns tryggt att komma hit och öppna apotek, säger hon.

Hur själva prispressen ska gå till kan hon dock inte svara på ännu. Den första april förväntas hon ha ett svar.
Men TLV:s uppdrag tar inte slut där. I slutet av året ska de också presentera en modell som bättre än idag pressar ner priset på originalläkemedel. Grundprincipen, att läkemedelsföretaget föreslår ett pris som TLV sedan räknar på för att se om det är hälsoekonomiskt försvarbart, ska finnas kvar. Men regeringen räknar med, utan att precisera hur, att Ann-Christine Tauberman och hennes kollegor på något vis ser till att priserna blir lägre. Återigen en besparing för statskassan som, om det behövs, kan flyttas över till apoteken. Det är det här som fått läkemedelsindustrin att slå bakut.

Industrin vs kedjorna
Att industrin ska sänka sina försäljningspriser för att öka mellanhändernas vinst är ingenting som branschen ser med blida ögon på.
– Förslaget är en enorm smäll på käften. Regeringen hade inte räknat med att det skulle vara så svårt att locka hit grossister och nu försöker de få hit dem på bekostnad av industrin. Det här kommer att slå hårt mot företagens forskning och hotar investeringar i läkemedelsföretagen på den svenska marknaden, säger Richard Bergström vd för Läkemedelsföretagens branschorganisation, Lif.
Enligt honom innebär det system som regeringen nu planerar att Sverige inte längre kommer att vara en attraktiv marknad för läkemedelsindustrin. Argumentet är att ingen kommer att vilja investera i svensk forskning när staten inte längre är villig att betala för de produkter som forskningen leder till.

Även oppositionspartierna, med Ylva Johansson i spetsen, reagerar kraftigt på förslaget. De anser att det är orimligt att eventuella pengar som går att lösgöra ska tillfalla grossister och apotekskedjor och inte staten och konsumenterna.
– Det är mycket märkligt att regeringen vill garantera företagens vinst och inte medborgarnas, säger hon.

Motargumentet från regeringen är att det är en samhällsekonomisk vinst när fler medborgare får tillgång till sina läkemedel snabbare.
Samtidigt som industrin hotar med att dra in EU-jurister om regeringen genomför sin planerade omfördelning av läkemedelskronan från en bransch till en annan så muttrar de stora kedjorna om att lönsamheten ändå är för dålig. Ingen av de stora kedjorna är idag beredd att säga ja till att etablera sig på den svenska apoteksmarknaden, i alla fall inte officiellt. Förklaringen till varför är snarlik från de olika aktörerna: Handelsmarginalen måste bli större för att täcka deras kostnader för att hålla fler apotek öppna. De vill också ha större utrymme för förhandling med läkemedelsindustrin.

Så som lagförslaget ser ut idag kommer inte apoteksägarna få köpslå om inköpspriset på generikaläkemedel. Det pris som läkemedelsföretaget rapporterat in till TLV är det som gäller. Men däremot kommer det bli fritt fram för de som kan att försöka få ner inköpspriset på originalläkemedel. För flera av kedjorna hade möjligheten att få förhandla på generikasidan inneburit betydligt större vinster än den nuvarande modellen.
– Jag tror att regeringen missbedömer hur attraktiv apoteksmarknaden blir i Sverige. De verkar tro att de stora kedjorna kommer, oavsett vilken prismodell regeringen väljer, men för oss är chansen större att vi säger nej tack än ja så som förslaget ser ut nu. Och det beror på att regeringen vill liberalisera en marknad utan att tro på marknadens möjligheter. Regeringen står inför risken att allt går fel väg, säger Jo Langmoen på Tamro.

Men regeringen är inte beredd att offra de besparingar man hittills gjort på generikareformen. Kompromissen, att ändå tillåta förhandling på originalsidan, har kommit till för att sockra budgeten för de stora kedjorna. Det är bara de som regeringen tror kommer kunna sätt press på de stora globala läkemedelsföretagen.
– Det här ger ju de stora kedjorna en extra möjlighet att öka sin handelsmarginal. Det är bra för det gör att de kan möta sina högre avkastningskrav, säger Sofia Wallström.

Men den här teorin ger ingen av kedjorna särskilt mycket för. Eftersom
läkemedelsföretagen har monopol på att sälja sina läkemedel med patent ser kedjorna inte några större möjligheter att förhandla ner priset. Apoteken måste tillhandahålla alla läkemedel och har då inte mycket att sätta emot.  
– Jag är mycket skeptisk till det upplägget. Det bygger på att vi kan utnyttja parallellimportörer för att få ner priset, men de är alldeles för opålitliga. Det är lite till och från med vilka läkemedel de kan leverera. Det där är något som fungerar i teorin men inte i praktiken är vår erfarenhet, säger Arne Överby, styrelseledamot i Norsk Medisinaldepot som ägs av Celesio.

Det som är en sämre modell för de stora kedjorna, välkomnas desto mer av de små entreprenörerna.
– Som egenföretagare handlar det inte om de stora vinsterna utan om en livsstil. Mitt mål är att gå runt och det tror jag absolut kommer att gå, jag är inte orolig för att marginalerna kommer att bli för små, säger Laila Ibrahim Bengtsson, entreprenör och apotekare som redan idag äger tre hälsobutiker som hon planerar att göra om till fullsortimentsapotek på den nya marknaden.
En liknande bild ges av det finska Universitetsapoteket som också funderar på att etablera sig i Sverige.
– Vi hade gärna sett att alla handelsmarginaler var lika för alla apotek. På så sätt skulle vi kunna konkurrera enbart på service och tjänster, säger Göran van der Brink, ansvarig för affärsutvecklingen på den svenska marknaden.
– För oss som inte också är grossister hade det varit en bättre marknad.

Styckningen
Idag är Stefan Carlsson vd för ett bolag med 920 öppenvårdsapotek. Om ett halvår kan det var 261. Allt beror på vad styrelsen för Omstruktureringsbolaget beslutar på sitt styrelsemöte efter det att riksdagen röstat igenom propositionen. Med ansvar för hela försäljningen av statens apotek sitter de med den stora makten över hur den framtida apoteksmarknaden kommer att se ut. Men ett halvår innan den nya marknaden är ett faktum är fortfarande mycket höljt i dunkel.
– Vi kan inte påbörja någon försäljning förrän riksdagen har gett oss det mandatet, säger Eva-Britt Gustafsson, vd för Omstruktureringsbolaget.
Men hon och hennes två kollegor i bolaget är långt ifrån sysslolösa. Arbetet med att analysera de apotek som finns inom Apoteket AB och räkna på deras lönsamhet pågår för fullt.

Men precis som alla de företagsledningar och konsulter på köparsidan som sitter och räknar har Omstruktureringsbolaget problem.
– För att kunna räkna på apotekens framtida lönsamhet måste vi kunna uppskatta vilka handelsmarginalerna blir och hur prissättningsmodellen slutgiltigt kommer att se ut, och där väntar vi precis som alla eventuella köpare på besked från TLV.
Omstruktureringsbolagets plan är att erbjuda intresserade köpare ett antal portföljer med olika apotek till högstbjudande. Glesbygdsapotek kommer att samsas med mer centralt belägna. Givet att Apoteket AB äger 920 apotek får Omstrukutreringsbolaget som mest sälja 459 av de 920 apoteken till privata aktörer. Av de apotek som sedan är kvar i statlig ägo ska ytterligare maximalt 200 flyttas över till ett statligt ägt entreprenörsbolag. En lösning som regeringen baxat in i sista stund för att få in småföretagare på marknaden.

Modellen innebär också att de personer och företag som vill köpa ett enstaka apotek kommer att bli hänvisade till att köpa en andel i det statliga entreprenörsbolaget. Men hur ägandeformen för dessa apotek egentligen kommer att se ut återstår att se. Det är till exempel inte klart om dessa entreprenörsbolag ska ligga under ett nystartat statligt bolag
eller om de kommer att uppgå i ett redan befintligt. I det senare fallet ligger Apoteket AB nära till hands. Och tidsbristen gör att flera bedömare tror att det är den lösningen regeringen kommer att välja.
– Vi håller på att ta fram en modell för det här, men den är inte klar, säger Eva-Britt Gustafsson som inte vill resonera alls om olika ägandeförhållanden.
Det är de här 200 apoteken som Farmacevtförbundets bolag Farmacevtföretagarna gärna vill köpa loss.
– Vi gör det inte för att tjäna pengar utan för att hjälpa våra medlemmar som vill starta eget att kunna göra det, säger Lennart Axelsson, vd i det nybildade bolaget som under våren ska försöka hitta finansiärer.

Regeringen har också valt att reglera vilka som får äga apotek och inte. Till exempel får den som tillverkar läkemedel inte äga ett apotek. Det här är ytterligare en fråga som rört till det för eventuella internationella köpare som ingår i stora koncerner där moder- dotter- eller systerbolag kan vara läkemedelstillverkare. För att inte stänga ute samtliga av dessa har regeringen valt att säga att det är ok om ett bolag i samma koncern tillverkar läkemedel, så länge det bolaget inte har så kallat bestämmande inflytande över det bolag som ska äga apotek.  Det här kommer att bedömas från fall till fall. Regeringen har gett Läkemedelsverket uppdraget att avgöra vem som får tillstånd att äga apotek, men de kommer inte kunna göra de bedömningarna innan försäljningsprocessen drar igång.
– Det är helt centralt för oss att Omstruktureringsbolaget gör en analys av köparna och bedömer om de är ok. Vi kommer att ha en dialog med dem, men det kommer vara omöjligt för oss att hålla koll på alla ägarstrukturer. Där räknar vi med Omstruktureringsbolaget, säger Christina Åkerman, Läkemedelsverkets generaldirektör.
I praktiken innebär det att det under våren blir Omstruktureringsbolaget som bestämmer vem som är lämplig som ägare eller inte.
– Vi kommer att titta på de köpare som är intresserade, och om det är så att de troligtvis inte kommer kunna uppfylla Läkemedelsverkets krav så kommer vi inte låta dem vara med i förhandlingarna eftersom det bara kommer att störa processen, säger Eva-Britt Gustafsson.

Erfaren eller utbildad
Vem är kompetent nog att vara läkemedelsansvarig på apotek? Remissinstanserna är oense. Regeringen för ett långt resonemang i sin lagrådsremiss om att de helst hade sett att det krävdes apotekarexamen hos den läkemedelsansvariga. Men eftersom Apoteket under de senaste decennierna i stor utsträckning satsat på receptarier på ansvarsposter gör regeringen bedömningen att det inte finns tillräckligt många apotekare med rätt kompetens för att möta efterfrågan. De skriver därför att Läkemedelsverket ska godkänna även receptarier som har rätt erfarenhet som läkemedelsansvariga. För de apotekare som länge kämpat för sin profession var det beskedet en besvikelse.
– Det här ger en dålig säkerhet på apoteken. Vi apotekare har en längre utbildning och kan göra riskbedömningar på ett helt annat sätt än övrig personal. Apoteket AB har varit dålig på att visa skillnaderna mellan yrkesgrupperna, och ibland undrar man om Stefan Carlsson ens vet skillnaden, säger Laila Ibrahim Bengtsson.
Att det skulle vara Apotekets fel att det finns så få apotekare ute på marknaden vill inte företagets vd kännas vid.
– Vårt förhållningssätt är att man ska vara farmacevt för att vara kvalitetsansvarig på ett apotek, inte nödvändigtvis apotekare. Frågan om titlar tror jag hör forntiden till. Ska man lyfta fram skillnaden mellan yrkeskategorierna tror jag att man ska använda helt andra sätt än att låsa fast vissa karriärvägar till respektive yrkesgrupp.
Apoteket AB kommer fortsätta med sin syn att även receptarier är lämpliga som läkemedelsansvariga. Om Tamro väljer att etablera sig i Sverige ser de lite annorlunda på frågan.
– Vi är vana från Norge att ha minst en apotekare per apotek, och det skulle vi gärna se även i Sverige. Men jag tror att regeringen har rätt i sin bedömning att det kommer råda brist på den formella kompetensen på den nya marknaden, säger Jo Langmoen.
Hur höga kompetenskraven i slutändan blir är det upp till Läkemedelsverket att bestämma, och där förs diskussionerna för fullt. Planen är att det ska framgå tydligt i den blankett för tillståndsgivning som myndigheten ska ha klar till den 1 mars.
– När man söker tillståndet kan man ju inte redan ha anställt personal, men det måste vara tydligt vilken kompetens vi räknar med att de anställer efter att de fått tillståndet, säger Christina Åkerman på
Läkemedelsverket.

Marknaden 2011
Många tvivlade nog in i det längsta på att omregleringen skulle bli av. Flera tunga utredningar har stupat på mållinjen, men den här gången fanns en vilja av stål. Men om mindre än två år är det val igen. Oppositionen lovar att den reform som regeringen är på väg att genomföra kommer att rivas upp om de kommer till makten.
– Jag ser inget självändamål med att ha ett apoteksmonopol. När det gäller de receptfria läkemedlen tror jag att marknadsmekanismerna kommer att fungera. Men jag kan inte leva med att vi kommer ha så dålig kontroll över skattebetalarnas pengar som den här omregleringen innebär, säger Ylva Johansson.
Att oppositionen så tydligt säger att de ska backa bandet är en osäkerhetsfaktor som kedjorna tvingas ta hänsyn till i sina kalkyler.
– Det bekymrar mig. Allt beror nu på hur kraftfullt och marknadsinriktat regeringen lyckas genomföra den här reformen. Om de misslyckas under 2009 kommer allt bara bli ett pilotprojekt vilket kommer att göra det mycket lättare för en ny regering att backa. Det här är en av de mycket viktiga riskbedömningar vi gör nu, säger Jo Langmoen på Tamro.
Men även om oppositionen är tydlig i sina intentioner, så kan de inte svara på hur en återgång skulle gå till.
– Det beror på hur verkligheten ser ut och hur långt omregleringen hunnit, säger Ylva Johansson.
För Apotekets VD Stefan Carlsson finns det bara en sak som gäller: fler apotek.
– Absolut, det är en jätteviktig fråga för oss. Vi ska ha en offensiv etableringsstrategi på sikt. Det ligger i reformens målsättning att öka tillgängligheten, och om man tänker sig 400 nya apotek så är det klart att vi ska ha en stor andel av dessa, säger han.
 

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng