Månads arkivering april 2007

Det bränns

Duktiga människor skall tjäna mycket mer än genomsnittet. Astrazenecas vd David Brennan tjänade inklusive alla ersättningar 36 miljoner 2006. Det är ett problem för företaget. Läkemedelsföretagens deviser att existera för att hjälpa patienter tappar i trovärdighet inför höga vd-löner. På liknande vis förlorade Stockholms stadsmission för något år sedan sin trovärdighet när dess vd:s lön kom på tapeten. Läkemedelsmarknaden skiljer sig på många sätt från andra affärsområden. Det bör även direktörernas löner göra.

Utsatta läkemedel

På Höglandssjukhuset i Eksjö har den första kliniken för utsättning av läkemedel startats. Det är ett stort steg framåt. Samtidigt är det ett nederlag att behöva inrätta speciella kliniker för utsättning. Varje läkare har skyldighet att sätta ut irrelevant behandling. Men att ändra andra läkares ordinationer anses inkollegialt. För att skyldigheten skall övergå från prat till norm behövs rättsfall. Läkare kan bestraffas för felaktiga diagnoser och underlåtenhet att behandla. Samma sak bör gälla dem, som sätter in eller ignorerar att sätta ut onödiga läkemedel.

Farmacevter kan bli skyldiga att anmäla oseriösa läkare

0

Apotekspersonal är en av de grupper i samhället, förutom missbrukarna själva, som bäst känner till läkare som förskriver beroendeframkallande läkemedel på ett oseriöst sätt.
Redan i juni 2005 framlades en rapport på dåvarande regeringens uppdrag, där ett av förslagen var att få till stånd enklare sätt för apotekspersonal att anmäla suspekta förskrivningar av narkotika. Men nu vill alltså regeringen göra en ny översyn.
Varför behöver ni utreda detta igen?
? Det stämmer att Mobilisering mot narkotika gjort en översyn, och deras rapport finns med i det här arbetet. Men den har inte lett till någonting och vi ansåg inte att den var så konkret att man direkt kunde skriva en proposition på det, säger Karin Johansson, statssekreterare hos socialminister Göran Hägglund.
I den tidigare rapporten finns även förslag om minskade förpackningsstorlekar för beroendeframkallande läkemedel och att recept för särskilda läkemedel skulle ha en kortare giltighetstid, men sådana läkemedelsspecifika frågor kommer enligt Karin Johansson inte att vara en del av översynen. Utredaren ska presentera sitt uppdrag senast den 31 december 2008.


Waran toppar biverkningslistan igen

6

Under 2006 fick Läkemedelsverket in 5130 rapporter om biverkningar, vilket var en ökning med 1000 stycken jämfört med föregående år. Antalet dödsfall där ett samband med biverkningsreaktionen inte kunde uteslutas var 108.

Antikoagulantiabehandling som ges för att förebygga blodpropp har liksom tidigare år en framskjuten plats i rapportering av allvarliga biverkningar och dödsfall. Bland enskilda läkemedel fick Waran flest rapporter om allvarliga biverkningar, 143 stycken, följt av Trombyl (97).

Läkemedel för behandling av reumatoid artrit, Remicade, Humira och Enbrel, kommer alla högt upp på listan över allvarliga biverkningar. Men flertalet av de biverkningar som rapporterats för dessa läkemedel har kommit in via registeruppföljning i sjukvården och representerar därför en intensifierad spontanrapportering som påverkar antalet rapporter.

Flest rapporter registrerades för barn- och ungdomar där det oftast gällde lindriga vaccinreaktioner.
Bland vuxna dominerade åldersgruppen 61 ? 80 år med en överrepresentation för kvinnor.

"Vi kan aldrig föra kårens talan"

LEDAREN I LMV NR 3, FÖRSTA INLÄGGET

Det är givetvis tråkigt att en så kompetent och kunnig yrkeskår som farmacevterna inte tillskansat sig ett givet medialt utrymme. Det finns ju en mycket parallell yrkeskår att snegla på, läkarna. De har tydligt skaffat sig en självklar plats i media genom sin kompetens och genom Läkarförbundet. Enträget och konsekvent har de drivit sina kompetensfrågor och blivit talesperson för en yrkeskår. Arbetsgivarfrågan har inte varit något som hindrat dem.
Farmacevterna har åtminstone tre organisationer som kan föra deras talan, Sveriges farmacevtförbund, Farmaciförbundet och Apotekarsocieteten. Förutsättningarna för att profilera yrkeskåren och driva kompetensfrågorna finns.
Apoteket är ett aktiebolag ägt av staten. Som största arbetsgivare för landets farmacevter har vi givetvis ett ansvar att stötta och utveckla den farmacevtiska yrkeskåren, men vi kan aldrig föra kårens talan. Det måste den göra på sina egna premisser, utan att betrakta sig som offer för omständigheterna. Däremot kan Apoteket se till att det finns utrymme och stimulans för att utveckla läkemedelsexperter med självförtroende. Det gör vi och ser det som en viktig konkurrensfördel i framtiden.


Läkemedelsvärlden gör ett bra jobb och lyfter ofta fram goda exempel och farmacevtiska föredömen, men kan säkert göra ytterligare för att föra fram en yrkeskår som inte har media som sin bästa gren. Det är därför lite märkligt att Läkemedelsvärlden, som är en av de mest tongivande tidskrifterna på det farmacevtiska området, beklagar sig över att inte de goda exemplen där farmacevter verkligen agerar som läkemedelsexperter lyfts fram tydligare. Vi vet att det finns många duktiga och framgångsrika farmacevter, bland annat anställda inom Apoteket, som arbetar i olika delar av hälso- och sjukvården inklusive apoteken, som skulle bli glada för att få presentera sin verksamhet och sina resultat i Läkemedelsvärlden.

Stefan Carlsson
Vd Apoteket AB

Felskickat e-recept på psykofarmaka expedierades till 4-åring

0

En fyraårig pojke besökte vårdcentralen med sin pappa på grund av långvarig förkylning med envis hosta. Läkaren skrev ut hostmedicin Lepheton på e-recept.
När pappan senare samma dag besöker apoteket för att hämta ut hostmedicinen får han veta att sonen har ytterligare tre e-recept registrerade. Apotekaren frågar om kunden vill ha ut även dessa:  Propavan 25 mg, B-kombin strong och Buronil 25 mg i ordinationen upp till åtta tabletter på ett dygn. På receptetiketten för Buronil stod ?för att kunna sluta dricka?.
I sitt svaromål skriver apotekaren att hon visserligen känt sig osäker och funderat över varför pojken skulle behöva dessa mediciner, men att hon fått en känsla av att pappan bara snabbt ville ha medicinerna och inte ville tala om detta ?känsliga? ämne. Eftersom Buronil inte fanns i lager började hon däremot undersöka om läkemedlet fanns att tillgå någon annanstans, och ringde och reserverade Buronil på ett närliggande apotek. Först när kunden lämnat apoteket började apotekaren tillsammans med en kollega fundera över hur rimlig ordinationen egentligen var, varpå kollegan ringde läkaren som bekräftade att recepten var avsedda för en annan patient.  


Läkaren förklarar i sitt svaromål att han haft jour på förmiddagen. Han hade en patient med alkoholproblem på sin jourlista, och hade redan öppnat och läst denne mans datajournal. Han bestämmer sig dock för att undersöka fyraåringen först, och förskriver Lepheton.
När det blir dags att skriva ut till mannen med alkoholproblem har läkaren av misstag barnets medicinmodul uppe, och skriver receptet i denna. Med ?ta bort? knappen försvann ordinationen från barnets medicinlista, men läkaren insåg inte att recepten fanns kvar i apotekets system.


Ansvarsnämnden konstaterar att det saknas möjlighet till elektronisk makulering i apotekens system via sjukvårdens journalsystem. Makulering måste ske genom att berört apotek meddelas på annat sätt. Läkaren har genom att utfärda felaktiga e-recept utan att försäkra sig om att apoteket fick kännedom om felet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och medför disciplinpåföljd i form av en erinran.
Nämnden anser också att apotekaren borde ha reagerat på att ett barn ordinerats ett sömnmedel som Propavan i hög dos. Även om det neuroleptiska läkemedlet Buronil inte var aktuellt för omedelbar expedition borde det ha förstärkt apotekarens misstanke om att recepten inte var riktiga. Felet är varken ringa eller ursäktligt, och medför en disciplinpåföljd i form av en erinran.

Abbott fälls för prelansering

0

Abbott har tidigare fällts för marknadsföring av Humira på icke godkänd indikation, psoriasis. Nu har det hänt igen. I ett reklamblad med samma grafiska profil som används i marknadsföring av Humira skriver företaget ?En högre TNF-alfa innebär värre psoriasis? och på baksidan ?TNF-alfa är kopplad till psoriasis? och ?TNF-alfa kan gynna cell-delning i huden?.


IGM påpekar att det är välkänt att Abbot marknadsför TNF-alfahämmaren Humira bland annat på indikationen psoriasisartrit. Det är uppenbart att annonsen antyder möjligheten att använda TNF-alfahämmare även mot psoriasis, alltså prelansering.
Abbott bestrider att informationen kan jämställas med prelansering. De anser att associationen till Humira skulle vara så långsökt att utskicket inte var att klassa som läkemedelsinformation utan terapiområdesinformation. Detta utskick som fokuserar på huden skulle vara det första av tre i en kampanj med syfte att få dermatologer att remittera patienter till reumatologen tidigt.


IGM anser inte att argumentationen håller. Utskicket har samma färgkod som Humira och handlar uteslutande om att TNF-alfa är kopplad till psoriasis och gynnar celldelningen i huden, med förvärrad sjukdom som följd. Helt klart antyder företaget möjligheten att vid psoriasis använda antingen Humira eller en ny TNF-alfahämmare från Abbott.
Utskicket strider mot artikel 2 och 4 samt artikel 1 i EFPIA-koden. Eftersom IGM tidigare betonat att blotta antydan om annan ändamålsenlighet än godkända indikationer bedöms strängt är överträdelsen allvarlig. Dessutom föreligger ett så kallat åsidosättande, vilket medför dubbel avgift om 200 000 kr.

Alvedon har inte taggar

0

I en annons riktad till farmacevtisk personal vill Glaxosmithkline föra fram Panodil som en liten och lättsväljd tablett. Annonsen domineras av en grovt förstorad bild på en jättelik tablett försedd med kaktusliknande taggar. Eftersom marknaden för paracetamol domineras nästan helt av Alvedon och Panodil anser Astrazeneca att annonsen är misskrediterande.
Glaxosmithkline skriver i sitt svaromål att annonsen aldrig varit menad att misskreditera andra produkter. Annonsens avsikt är, menar de, att belysa sväljsvårigheter vid administrering av tabletter i allmänhet. Syftet har heller inte varit att på något sätt jämföra Panodil med andra produkter.
IGM håller dock med Astrazeneca om att annonsen antyder att konkurrenterna är så stora och har sådan taggiga eller åtminstone på annat sätt ruggiga ytor att de är svåra att svälja, något Glaxosmithkline inte visat belägg för. Att Panodil skulle vara särskilt liten jämfört med Alvedon saknar dessutom grund.
Marknadsföringen strider mot artikel 13 och Glaxosmithkline åläggs att betala en avgift på
80 000 kr.

Novo Nordisk fälls för lyxresor

0

Den första anmälan gäller en diabeteskongress i Kapstaden, Sydafrika, dit Novo Nordisk arrangerade en resa. Enligt uppgift från deltagande läkare tillät företaget att anhöriga medföljde på resan, något som inte längre är tillåtet oavsett om vederbörande själv betalar sin resa. Möjligheter fanns även till sightseeing och utflykter, och deltagarna erbjöds att förlänga resan med vistelse på vingård.

Novo Nordisk framhåller att företaget kontrollerat med LIF om det var tillåtet att anordna en kongressresa till Sydafrika och fått till svar att det går bra. De menar att det då är absurt om det inte skulle vara tillåtet för deltagarna att på egen hand (och bekostnad) ta tillfället i akt och turista lite.
IGM fastslår att den som helt själv via resebyrå bokar en kongressresa också själv beslutar resans omfattning och vilka som deltar. Men om ett läkemedelsföretag i någon mån ikläder sig rollen av arrangör åtar man sig ett ansvar för att resan strikt följer träffade överenskommelser. Därmed får möjligheter för resenären att på eget initiativ utvidga resan till turistresa inte förekomma. Företaget får heller inte på något sätt medverka till anordnandet av sociala aktiviteter, sightseeing eller liknande, utanför det vetenskapliga programmet. Och anhöriga får under inga villkor medfölja, oavsett vem som betalar deras biljetter.
Novo Nordisk har handlat i strid med gällande avtal och IGM-avgiften sätts till 80 000 kr.


Pankor Laut Resort är en mycket exklusiv privatö i tropisk regnskog med femstjärnigt hotell. På denna ?Fantasy Island? anordnade Novo Nordisk en efterkongress i anslutning till en världskongress i gynekologi och obstretik (FIGO) i Kuala Lumpur, Malaysia.
Enligt uppgift från deltagare fanns även anhöriga med på resan.
Novo Nordisk anser att de följt gällande regelverk eftersom enbart deltagare som var vårdpersonal fick följa med.
På lyxön framhåller företaget att de inte valt de bungalows som var utplacerade i vattnet, som är klassificerade som lyxboende, utan standardrum på land.

I sin bedömning skriver IGM att företaget tycks göra tolkningen att anhöriga alltid kan medfölja om de anses tillhöra kategorin vårdpersonal. Men målgruppen för en internationell kongress kan inte anses vara vårdpersonal i allmänhet utan tillräcklig grad av utbildning och kompetens får anses krävas för att kunna tillgodogöra sig den avancerade information som en världskongress för specialister erbjuder.
Vad gäller kongressorten anser IGM att det inte råder något tvivel om att Pankor Laut Resort är ett sådant exklusivt boende som inte är förenligt med överenskommelsen, detta oaktat om villorna var utplacerade på pålar i vattnet eller ej.
Novo Nordisk har därmed handlat i strid med gällande avtal mellan LIF och SKL samt EFPIA och IFPMA Code of Practice. Avgiften bestäms till 80 000 kr.

INBLICK: Regeringen missar poängen i direktiv till forskningsutredning

Sjukvårdens aktiva intresse för kliniska studier har varit ett svenskt adelsmärke. Ungefär hälften av läkarna brukade skriva doktorsavhandlingar. Den svenska medicinforskningen hade unikt stark knytning till klinisk verklighet. Pharmacia och Astra medverkade till att svensk sjukvård också utförde många kliniska prövningar av nya läkemedel. Även utländska läkemedelsbolag med forskningsinriktning, som Merck, förlade en stor del av sina kliniska prövningar till just Sverige.


Detta tycks nu vara på väg att bli en förlorad epok. Andelen läkare som disputerar har på några få år fallit från hälften till en fjärdedel. Den kliniska forskningen i Sverige är i kris. Antalet läkemedelsprövningar har på ett decennium minskat från cirka 550 per år till under 400. Det är till och med svårt att rekrytera patienter.
Mot den här bakgrunden möttes regeringen av applåder när den i mars meddelade att situationen för klinisk forskning och kliniska prövningar i Sverige nu skulle utredas. Dels tillsattes en ?delegation?, under näringsministern, för att kortsiktigt främja samarbete kring klinisk forskning. Dels utsågs en utredningsman under forskningsministern, professor Olle Stendahl, för att komma med mer långsiktiga analyser och förslag.
När bland annat läkemedelsindustriföreningen utbrast i ett ?hurra? över initiativen, förelåg dock inte de skrivna direktiven. Regeringen använde den vanliga skammetoden att göra utspel på en presskonferens utan att dela ut själva den text som ska styra utredningen.


Regeringens direktiv till professor Stendahl visar sig innehålla många krav på ?sammanställningar? och ?kartläggningar?, men förbigår nästan helt de faktorer som ligger bakom att den kliniska forskningen befinner sig i utförsbacke:
Läkare gynnas inte som förr i sin karriär av att ha doktorerat.
Landstingen tog 1982 över hela ansvaret för sjukvården vid universitetssjukhus, men har som regel begränsat intresse för att ge utrymme för forskningen. De ser den mer som ett besvär i förhållande till den sjukvård landstingen vill ha ut ur en ekonomiskt pressad verksamhet. Redan för att rekrytera patienter behövs det underläkare och sköterskor med tidsutrymme och intresse för att aktivt intressera patienter de möter att delta i studier.
Anslagen till klinisk forskning har inte följt med utvecklingen; nu finns åter ett växande intresse för att koppla medicinsk forskning till klinisk verklighet, sedan analyser på molekylär nivå visat sig otillräckliga (man måste förstå hela människan). Det skulle också behövas ett särskilt forskningsråd för klinisk forskning, för att säkra kvaliteten så att inte vad som helst i landstingen kan kallas ?forskning?.
Vad gäller kliniska prövningar från läkemedelsindustrin berör inte direktiven den största attraktionsfaktorn som Sverige har för framtiden: biobankerna, det nya läkemedelsregistret och patientregistren. Värdet av dessa är enormt i en tid när kraven växer på ?post market studies? av läkemedel i verklig patientanvändning (se tidigare artiklar i Läkemedelsvärlden). Men de måste reformeras för att bli verkligt användbara.


Regeringen visar betydande okunskap om verkligheten bakom nedgången för svensk sjukvård som miljö för klinisk forskning och kliniska prövningar ? likaså om den stora potentialen för en uppryckning om rätt saker görs.
Lyckligtvis har forskningsminister Lars Leijonborg valt en utmärkt utredare. Olle Stendahl var tidigare ordförande i Svenska Läkaresällskapet och är en kliniskt erfaren professor i medicin. Han har den erfarenhet och överblick som behövs.
Professor Stendahl borde starta sitt utredningsarbete med att förklara för forskningsministern att han tänker strunta i regeringens direktiv och i stället arbeta för det som rimligen är regeringens bästa intention: att finna de faktorer som är strategiska för att åter göra Sverige till världens ledande land för klinisk forskning och kliniska prövningar. Gör vad regeringen vill, inte vad den säger!

Anhöriga till strokepatienter drabbas på lång sikt

För de anhöriga till delvis beroende ställs det stora krav på egna insatser i hemmet. De som är totalt beroende av hjälp tas oftast om hand på särskilda boenden, säger sjuksköterskan Ann-Cathrin Jönsson.


Hon presenterade nyligen en avhandling där hon har följt samtliga patienter som under ett år för första gången drabbades av stroke i det upptagningsområde som hör till Universitetssjukhuset i Lund. Personerna följdes upp fyra och sexton månader efter slaganfallet. Från början var det 416 personer. Vid det andra studietillfället ingick 305 personer, flera hade avlidit det första året efter insjuknandet.

Ann-Cathrin Jönsson har i studien också följt de drabbades närstående och kunde konstatera att anhöriga till personer med måttliga efterföljande besvär ofta mår sämre än de närstående till personer med grava funktionsbortfall.
Följder som kognitionsstörningar och personlighetsförändringar är naturligtvis påfrestande för den som drabbas, men också för den närstående.
? Det kan bli väldigt jobbigt när man upptäcker att den man lever med förändras, säger Ann-Cathrin Jönsson.


En oväntad upptäckt som hon gjorde var att närstående mår emotionellt sämre, men de strokedrabbade mår emotionellt bättre när en tid förflutit sedan slaganfallet. Detta trots att den fysiska förmågan ofta hade försämrats vid andra undersökningstillfället.
Hennes tolkning är att människan har en förmåga att anpassa sig till nya situationer vilket blir tydlig för de strokedrabbade. De anhöriga däremot tror ofta till en början att situationen ska bli bättre. När inte så sker blir de besvikna.

Ann-Cathrin Jönsson anser att stödet till strokepatienter och deras anhöriga måste stärkas.
För de närstående borde det finnas anhöriggrupper och avlastningsplatser.
? Framför allt bör de anhöriga som står för stora hjälpinsatser få någon typ av stöd. Det finns så kallade avlastningsplatser på särskilda boenden, men det är ingen stor verksamhet. Man skulle nog vinna på att satsa mer på att organisera sådan verksamhet.

Strokepatienter har stor nytta av SSRI

I en studie, presenterad i tidskriften Strokes marsnummer, ingick 188 patienter som överlevt stroke. Den ena gruppen deltog i ett vårdprogram (Activate-Initiate-Monitor) där de först aktiverades att känna igen depressionssymtom och att acceptera behandling, varpå medicinering initierades och sedan följdes och anpassades. Den andra gruppen behandlades av sina läkare på konventionellt sätt, i vissa fall med medicinering mot depression i andra fall utan.


Studieresultaten visar att andelen patienter som uppnådde remission var högre, 39 procent, i gruppen där samtliga patienter medicinerats än hos kontrollgruppen där motsvarande siffra var 23 procent.
Författarna till artikeln uppger att återhämtning hos den behandlade gruppen är jämförbar med eller bättre än den grad av återhämtning som rapporteras i de flesta studier med antidepressiv behandling när depressionen inte är relaterad till stroke.
Artikelförfattarnas antydan om att poststroke-patienter svarar bättre på antidepressiv behandling än andra deprimerade är enligt Lars von Knorring, professor i psykiatri och överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, inte orimlig.


Han hänvisar till en undersökning med sensationella resultat. Studien, som presenterades i American Journal of Psychiatry 2003, jämförde en kontrollgrupp med patienter som fick tre månaders behandling med ett antidepressivt läkemedel i ett tidigt skede efter stroke. Hela 68 procent av dem som fått ett antidepressivum, men bara 36 procent av dem som fått placebo levde nio år senare. Detta gällde oavsett grad av depression hos patienterna.
? Studien är extremt intressant och borde naturligtvis replikeras, men så vitt jag vet är det inte gjort än, säger Lars von Knorring.


I djurmodeller har man visat att antidepressiva läkemedel leder till cellnybildning i hjärnan.
? Ifall det sker också hos människor är inte klarlagt, men det förefaller ganska säkert att den minskade hippocampusstorlek som ses hos den som går lång tid med obehandlad depression inte inträffar om man står på SSRI.
Lars von Knorring tror att förklaringen till medicineringens positiva effekter på strokepatienter är att SSRI skyddar mot förlust av hjärnceller. Men han påpekar att det ännu inte är bevisat.
Han berättar att på vissa avdelningar ges antidepressiva preparat, oavsett depressionsförekomst, rutinmässigt till strokepatienter i ett tidigt skede efter slaganfallet.
? Anledningen är att man har sett så pass positiva effekter och att det ändå är rätt svårt att ställa diagnos nära intill insjuknandet.

Nästa steg är att hjälpa hjärnan att reparera sig själv

0

Idealet vore om strokepatienterna direkt kunde få läkemedel som gör skadan mindre när de kommer in akut, och som sedan ger möjlighet att hjälpa hjärnan att reparera sig under en rehabiliteringsfas. Det säger Olle Lindvall, professor i neurologi vid Lunds universitet.
Han leder en forskargrupp som är en av de världsledande inom området neuroregenerering med stamceller, det vill säga återuppbyggnad av hjärnans celler efter en skada.
? Det vi försöker göra är att ersätta döda celler med nya friska celler, säger han.


Forskningen när det gäller stroke är fortfarande på djurstadiet, men Olle Lindvall och hans forskare har visat att det går att ersätta döda dopaminceller hos patienter med Parkinsons sjukdom med hjälp av insprutade nervceller från foster.
Vid Parkinson är det bara en typ av celler som dör och ska ersättas, vid stroke är det många olika celltyper som dör. Men trots skillnaderna inger försöken på Parkinson-patienter hopp även för strokepatienter.
? Det visar att principen fungerar och att det är möjligt att få nya hjärnceller att överleva och fungera hos sjuka 50 ? 60-åriga patienter, säger Olle Lindvall.
Det är dock en lång och mödosam vetenskaplig vandring kvar innan neuroregenerering med stamceller kan bli aktuellt i klinisk praxis, enligt Olle Lindvall.
? Det kommer att ta minst fem år innan vi kan gå över och göra försök på människor och efter det är det väldigt svårt att säga hur lång tid det tar, säger han.


En annan intressant metod som skulle kunna gå snabbare att realisera är möjligheten att stimulera hjärnans egna stamceller att reparera uppkomna skador. Detta är något som Olle Lindvall och hans kollegor också forskar på.
? Vi kunde för fem år sedan visa att stamceller i hjärnan hos försöksdjur som utsattes för en inducerad stroke började dela sig och vandrade mot skadan och mognade ut till nya nervceller, säger han.

I princip alla patienter som överlever en stroke upplever också en spontanförbättring av varierande storlek. Något som talar för att den mänskliga hjärnan också har en viss förmåga att laga sig själv. Med hjälp av ämnen som stimulerar dessa processer skulle det alltså kunna vara möjligt att sätta ytterligare fart på hjärnans eget reparationssystem.
De stimulerande ämnena finns och de har resulterat i funktionella förbättringar när de testats på djur. Fungerar det på människor är det en enklare och säkrare metod att införa än stamcellstransplantation.

Olle Lindvall tror på en framtid där stimulering av endogena stamceller och transplantation av uppodlade stamceller kommer att komplettera varandra för att hjälpa strokepatienter att komma tillbaka.
? Försöken på djur visar att vi är på rätt väg och jag är optimistisk i ett långt perspektiv, säger han.

Tolvaptan förbättrade kliniska symtom vid hjärtsvikt

0

Under den senaste tjugoårsperioden har det kommit ett flertal nya läkemedel för kronisk hjärtsvikt, men antalet sjukhusinläggningar och risken att dö i sjukdomen är fortsatt hög. Hittills har ingen behandling som sätts in när patienten läggs in på sjukhus kunnat ge mätbara kliniska förbättringar.

I två företagsfinansierade studier som förhandspublicerades i JAMA ingick sammanlagt 4 133 patienter från Nord- och Sydamerika och Europa. Studien pågick mellan åren 2003 och 2006 och patienterna fick förutom standardbehandling tolvaptan eller placebo inom 48 timmar efter sjukhusinläggning och behandlingen varade i minst 60 dagar.

Tio månader senare kunde forskarna konstatera att läkemedlet inte hade påverkat antalet dödsfall eller risk att återinsjukna, vilket var en stor besvikelse. Däremot förbättrades kliniska symtom som andnöd, svullnad och vikt signifikant beroende på att läkemedlet gav så stor vätskeförlust.
De vanligaste biverkningarna var muntorrhet och ökad törst och det fanns ingen förhöjd risk för njurproblem som forskarna hade befarat.
Tolvaptan är det första läkemedlet i klassen selektiva vasopressin V2-antagonister och blockerar ett hormon som svarar för vätskeretention.
I en kommentar i samma nummer av JAMA konstateras att tolvaptan innebär ett framsteg genom att det inverkar positivt på vissa akuta symtom på hjärtsvikt utan att ge allvarliga biverkningar. Men behandlingen bör noga övervägas eftersom data på långtidseffekter saknas.
Det japanska företaget Otsuka Pharmaceutical kommer att lämna in ansökan om godkännande till FDA senare i år.

Optimism om cellskydd kvar trots bakslag

0

Det har visat sig vara en mycket stor utmaning att ta fram ett läkemedel som skyddar hjärnans celler efter en stroke. Av de hittills 114 substanser som har visat goda resultat i djurmodeller och därför flyttats upp i kliniska försök på människor har samtliga misslyckats med att visa effekt. Eller så har de orsakat oacceptabla biverkningar.

Det senaste i raden av misslyckanden är Astrazenecas substans NXY-059. Substansen såg länge lovande ut och i den så kallade Saint I-studien, publicerad i början av 2006, visade den en måttlig, men ändå signifikant, skyddande effekt på människor.
Därför var det något av en kalldusch för hela forskningsområdet när företaget i oktober meddelade att
allt arbete kring NXY-059 lades ner efter att substansen i den uppföljande, nästan dubbelt så stora, Saint II-studien inte visat någon skyddande effekt.
? Resultatet i Saint II-studien väger tyngre eftersom den är större, men inte heller när vi vägde samman studierna kunde vi se någon tendens
till effekt ens för någon undergrupp. Tillsammans ger studierna ett så stort dataunderlag att det var svårt att
gå vidare, säger Tomas Odergren, produktdirektör inom forskningsområdet neurologi hos Astrazeneca och huvudansvarig för projektet NXY-059.


Men trots alla bakslag är forskningsområdet långt ifrån dött. Kewal Jain är professor i neurologi i Basel i Schweiz och författare till den helt färska rapporten ?Neuroprotection ? Drugs, Markets and Companies? (mars 2007). På närmare 500 sidor går han igenom forskningsområdet i detalj. Han har identifierat drygt 120 företag som arbetar med cirka 500 substanser i preklinisk eller klinisk fas.
? Och det är de substanser som vi har kunnat spåra. Helt säkert finns det ännu fler, säger han.

Att kunna undvika eller åtminstone minska de cellskadande effekterna i hjärnan efter en stroke skulle innebära ett enormt framsteg. För även om stroke ?bara? är den tredje största orsaken till död i i-länderna så är det den främsta orsaken till invaliditet och handikapp.

Vid en stroke får delar av hjärnan otillräckligt med syre eftersom blodtillförseln strypts och cellerna dör. I det primärt drabbade området dör cellerna redan efter några minuter och kan inte räddas. Ambitionen är istället att försöka skydda de celler som finns i det omkringliggande området, den så kallade penumbran ? latin för halvskugga. Där är inte blodtillförseln helt strypt, men otillräcklig för att i längden försörja alla celler med syre. Kan dessa celler skyddas från skada minskas de handikappande konsekvenserna av en stroke. Något som skulle innebära stora vinster både för de drabbade och för samhället. Och ekonomiskt är det stora pengar det handlar om. Bara i Sverige kostar strokevården 14 miljarder kronor per år, eller motsvarande nästan halva den totala läkemedelskostnaden för landet.


Men genombrotten har hittills uteblivit. Orsakerna till att det har varit så svårt att överföra lyckade resultat på djur till studier på människor är flera. Kunskapen kring hur hjärnan fungerar och hur den kan skyddas ökar hela tiden och nu vet forskarna att vissa tidigare försök aldrig borde ha gjorts.
? Idag kan vi selektera fram bättre kandidater, säger Kewal Jain.
Dessutom är det ett problem att få läkemedlet till hjärnan, dels på grund av blod-hjärnbarriären och dels på grund av att blodgenomströmningen är så låg i de områden dit läkemedlet ska.
? Det är inte så lätt att få läkemedlet till hjärnan som till andra delar av kroppen. Du kan ha ett bra läkemedel, men du får det inte till rätt ställe i hjärnan. Men nu finns det bättre sätt att leverera läkemedel till hjärnan, säger han.
Något som har resulterat i att vissa äldre, nedlagda, idéer nu tagits upp igen.
Det finns också andra skillnader mellan djurstudierna och verkligheten. Försöksdjuren är unga och friska med rena kärl och förhållandena kring den inducerade stroken är kontrollerade. Så är inte verkligheten. Patienterna är äldre, kommer in till sjukhusen efter olika lång tid och får olika bra omhändertagande. Då kan det vara svårt att urskilja eventuella effekter i studierna.


I sin rapport tar Kewal Jain upp ett 40-tal olika principer, med en eller flera substanser, som studeras för sin potential att skydda hjärnan efter en stroke. Där finns både välkända läkemedelsgrupper som statiner, cox-2-hämmare och antihistaminer, men också nya antioxidanter, glutamat-hämmare och kväveoxidmodulerare av olika slag.
Vis av tidigare bakslag är Kewal Jain försiktig med att ta ut något i förskott.
? Det är väldigt svårt att säga vilken princip som slutligen kommer att fungera. Det finns ett antal substanser i klinisk fas, men det är omöjligt att säga hur de studierna kommer att gå, säger han.
Han kan dock räkna upp några principer som han tror mer på än andra.
På hans lista finns antioxidanter som fångar in de fria radikaler som frisätts i hjärnan vid en stroke. Astrazenecas NXY-059 verkade enligt den principen, men höll inte hela vägen ut.

På Kewal Jains lista finns också mekanismer som påverkar kväveoxidhalten i hjärnan och den återupplivade principen med en skyddande faktor utvunnen ur hjärnan (?brain derived neurotrophic factor?, BDNF) samt cellterapi med stamceller som han tror mycket på i ett lite längre perspektiv.
Men det är inte frågan om att en princip ska vinna över de andra.
? Jag tror att det kommer att krävas mer än en mekanism av neuroprotektion för att lyckas skydda hjärncellerna. En stroke orsakar en mycket komplicerad kaskad av händelser och det är svårt att tänka sig att endast ett läkemedel ska kunna ge ett totalt skydd mot det, säger Kewal Jain.


Med 500 olika kandidatsubstanser i pipeline är forskningsområdet gigantiskt. I princip alla stora läkemedelsföretag har någon substans någonstans i sin forskningsportfölj inom området neuroprotektion. Det finns också många medelstora företag med projekt på gång.
Men i motsats till många andra nya spännande områden finns det inte särskilt många små bioteknikföretag som byggs upp kring neuroprotektion. Området är helt enkelt för osäkert för att någon ska våga bygga upp ett litet företag med bara det som idé.

Kewal Jain har ännu inte sett något av de större företagen ge upp tanken om att hitta ett läkemedel som kan skydda hjärnceller. De kanske dödar en eller annan substans, men de lämnar inte forskningsområdet som sådant.
Även om Astrazeneca, efter besvikelsen med NXY-059, har beslutat sig för att lämna området neuroprotektion vid stroke har de flera projekt kring neuroprotektion vid bland annat Alzheimers och Parkinson, enligt Tomas Odergren.
Kewal Jain är ändå mycket optimistisk kring möjligheterna att finna ett skydd efter stroke.
? Det är redan visat att det går att skydda hjärnans celler med läkemedel. Nu handlar det bara om att hitta rätt kombination av medel, säger han.
? Det är svårt att säga vilken substans eller grupp av substanser som kommer att visa sig fungera, men eftersom det är så många på gång tvivlar jag inte på att vi kommer att kunna skydda hjärnan efter en stroke inom tio år, avslutar Kewal Jain.

Porös polyetylen istället för ben

Malign mediainfarkt är en livshotande typ av stroke. Patienten måste opereras akut för att trycket inne i skallen ska minska. Man tar bort en del av skallbenet, så kallad kraniektomi, och förvarar det nedfryst.
Det optimala är att patienten får tillbaka benbiten cirka tre månader efter operationen. Trots det får många gå utan skallben i flera år eftersom operationen är lågprioriterad. Det fördröjer rehabiliteringen och försämrar livskvaliteten för patienterna, visar en studie vid Sahlgrenska Akademin i Göteborg.
Inte sällan går skallbenet under i frysen och måste ersättas med ett implantat. Tidigare har det varit av plast vilket ibland orsakat vätskeansamlingar och ökat infektionsrisken.


Men nu finns implantat av porös polyetylen som blodkärlen växer in i så att man får cirkulation i det.  På Akademiska sjukhuset i Uppsala har man utvecklat ett tekniskt samarbete med det amerikanska företag som skräddarsyr implantat av det nya materialet.
? Nu betar vi av kön och kan samtidigt operera nya patienter, säger Anders Hedlund, plastikkirurg med kraniofacial inriktning och den som redigerar röntgenbilderna av patientens skalle.


Den tredimensionella bilden skickas sedan  krypterad till en server i USA. Där hämtas de upp av tillverkaren som levererar implantatet cirka sju veckor senare.
? En viktig fördel med blodcirkulation i implantatet är att man kan komma åt en eventuell infektion med antibiotika, säger Anders Hedlund.

Porös polyetylen har tidigare bara använts inom den estetiska plastikkirurgin. I rekonstruktioner efter kraniektomi, traumatiska skallskador och hjärntumörsoperationer används fortfarande plast på de flesta kliniker.
? Men den är på väg ut. Det finns ett konkurrerande koncept med skräddarsydda implantat av titan men i vårt klimat känner patienterna av att metallen är kall. Ett annat alternativ är keramiskt material men inget av dem integreras.

En annan poäng med polyetylenplattan är att den går att ?trimma? under operationen om något oförutsett skulle inträffa.
? Om man värmer den i vattenbad så kan man skära till den med kniv. Det är ju omöjligt med titan och keramik, säger Anders Hedlund.

Den enda nackdelen som han kan komma på med polyetylenimplantatet är att det inte går att sterilisera om.
? Materialet är så poröst att man måste sterilisera det med gammastrålning, det går inte att köra i en autoklav till exempel.

Därför har Anders Hedlund ett reservlager med ?konfektionstillverkade? delar av polyetylen som han kan anpassa efter den patient som ligger på operationsbordet.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng