Månads arkivering augusti 2006

Opinion – Äldres läkemedel mm

Äldres läkemedel

Många äldre i den kommunala omsorgen får sina läkemedel via dosetter. Ibland ligger det för många, ibland för få piller i facken. Det beror på att sjuksköterskorna saknar entydiga rutiner – Sop:ar – samt tillräcklig tid och avskildhet för delningen. Dessutom ökar olika generikavarianter felmedicineringen, vilket nyligen även uppmärksammats inom sjukvården. De gamla själva är oftast ur stånd att avgöra om de får rätt medicin. I slutändan leder det till förlängd sjuktid och kostnader för biverkningar hos landstingen.

Fantasinamn
Sjukvårdpersonal skäller ibland varumärken på läkemedel för fantasinamn och förespråkar generiska namn. Men konsumenterna anser nog inte att Otrivin och Nexium är mer fantasifullt än xylometazolin respektive esomeprazol. Varumärket definierar förutom produktens egenskaper även stödet bakom: patientservicen, äktheten och produktutvecklingen. Det är det som gör att vi har förtroende för en speciell kaffesort eller en viss bilverkstad. Att förskrivarna slipper lära sig olika varumärken är inget skäl för övergång till generiska namn. De senare borde dock få en mer framträdande plats på förpackningen och vara sökbara på apoteket.se. Läkemedelsföretagen bör dessutom övergå till samma varumärke i alla länder för en produkt.

Bunden information
En länge spridd ramsa var ?För varje dollar på läkemedel kostar biverkningar och felanvändning ytterligare en dollar?. Ursprunget var en artikel – producentbunden information – av amerikanska apoteksägare för att få en större del av sjukvårdsbudgeten för att utveckla tjänster, som skulle minska de ytterligare kostnaderna. I Sverige omräknades myten att motsvara en kostnad på drygt 27 miljarder kr per år. Successivt har svenska makthavare på läkemedelsområdet dragit ner på miljarderna till mindre än hälften. British Medical Association, engelska läkarsällskapet, uppskattade nyligen kostnaderna för att behandla läkemedelsbiverkningar hos landets 50 miljoner invånare till sex miljarder svenska kronor. Fyra procent av sjuksängarna uppskattades hysa ett biverkningsfall. Apoteksägarna angav 28,2 procent!

Dokumentationen är inte till Ibumetins fördel

Två av Nycomeds tv-reklamfilmer för Ibumetin (ibuprofen) har anmälts av IGM. I den ena filmen sägs det att Ibumetin ?till skillnad från både Alvedon och Treo kan vara skonsammare för magen?? och i den andra att Ibumetin ?till skillnad från Alvedon oftast är mer effektiv mot huvudvärk??.
IGM kan inte finna stöd för dessa påståenden i Ibumetins produktresumé (SPC), som alltid ska ligga till grund för all marknadsföring. Därför är påståendena felaktiga och missvisande och strider mot artikel 2 och 4 i regelverket.
Nycomed skriver i sitt svar att man inte tycker att det första påståendet strider mot SPC. Att Ibumetin skulle vara skonsammare mot magen menar Nycomed inte strider mot SPC utan menar att det endast avser en jämförelse mot Alvedon och Treo, och inte att Ibumetin skulle sakna magbiverkningar.
Avseende det andra påståendet ger sig Nycomed in i en lång diskussion om olika huvudvärkar utan att nämna SPC:n. Till slut kommer man fram till, efter att ha refererat till ett antal studier, att det föreligger vetenskaplig evidens och konsensus för det aktuella påståendet, och bestrider anmärkningen.
IGM anser i sin bedömning att refererade studier inte ger stöd för påståendet att Ibumetin skulle vara mer skonsamt för magen. Inte heller finns det enligt IGM, med referens till SPC, Läkemedelsboken, Läksak, Fass och www.sjukvardsradgivningen.se, konsensus kring och stöd för att Ibumetin skulle vara mer effektivt vid huvudvärk. Den vetenskapliga evidens och saklighet som Nycomed hävdar föreligga saknas enligt IGM. Dokumentationen är inte entydigt till Ibumetins fördel och därför är Nycomeds påståenden vilseledande och ovederhäftiga.
TV-reklamen strider mot artiklarna 2 och 4 i regelverket, ärendet betecknas av IGM som allvarligt och Nycomed döms att betala en IGM-avgift om 120 000 kr.

Nycomed föregriper domstolens beslut

I Nycomeds annons för protonpumpshämmaren Pantoloc (pantoprazol) står det ?Och så var det bara 1 original??, sedan en stor bild på en förpackning och under det följer ?? med generell subvention?.
Enligt Wyeths anmälan syftar texten till att förmedla helhetsintrycket att Pantoloc numera är den enda protonpumpshämmaren kvar med generell subvention på den svenska marknaden. Detta är dock fel, menar Wyeth, eftersom man har överklagat LFN:s beslut till domstol. Fram tills att dom faller gäller Lanzos subvention enligt tidigare. Att dessutom nämna Lanzo vid namn och att produkten är utanför högkostnadsskyddet bryter mot artikel 13. Därför, menar Wyeth, bryter Nycomeds annons mot artikel 4, 11 och 13 i regelverket.
Nycomed bestrider anmälan och menar att man efter upphörandeuppmaningen från Wyeth har förtydligat annonsen med tillägget ?enl LFN:s beslut 2006?. Därmed råder det inga tvivel om att det är LFN:s beslut man informerar om och inget annat. Att Wyeth valt att överklaga LFN:s beslut innebär inte att LFN:s beslut ändras, menar Nycomed.
Enligt IGM:s bedömning gör annonsens utformning, med fet stil och stor bild på Pantoloc, vid en snabb och flyktig läsning, det bestämda helhetsintrycket att detta är ett slutgiltigt fattat beslut. Dessutom har inte Nycomed tagit med LFN:s egen reservation att läkemedlen behåller sin subvention tills domstol beslutat annat.
IGM fastslår att annonsen strider mot artiklarna 4 och 11 i regelverket. Nycomed döms att betala en IGM-avgift om 80 000 kr.

Bolagets rykte viktig faktor bakom ambitiöst etikarbete

0

För första gången har forskare systematiskt kartlagt hur och varför företag inom läkemedelsindustrin och bioteknikbranschen arbetar med etiska frågor. Det är forskare vid University of Toronto i Kanada som genomfört ett hundratal djupintervjuer med företrädare för 13 bolag i Europa, USA och Kanada. De har även granskat företagshandlingar och nyhetsartiklar om företagen, för att få en bild av vilket roll etiken spelar i deras verksamhet. Inget svenskt bolag ingick i studien.
De granskade företagen är valda utifrån att de sedan tidigare är kända för att arbeta med etiska frågeställningar. Syftet var att lyfta fram mekanismer som andra företag kan ta till sig. Studien publicerades i Public Library of Science (Plos) i maj i år.

Månar om gott rykte
Vid intervjuerna framgick att bolagens rykte bland allmänheten var en viktig orsak till att de prioriterade etiska frågeställningar. Men det var också ett sätt att attrahera och behålla duktig personal och skapa riktlinjer för ett arbete som ofta sker i vad som benämns som ?okända vatten?.
Ju mer företaget växer, desto mer systematiskt kommer frågor om etik in i verksamheten. Flera av de större bolagen har utvecklat särskilda avdelningar vars enda uppgift är att arbeta med etik. Det gäller exempelvis Novo Nordisk, Merck och Millennium Pharmaceuticals. Mindre och medelstora bolag låter hellre nyckelpersoner i organisationen få de etiska frågorna som ett separat ansvarsområde. Vissa anlitar en etikkonsult redan då man startar verksamheten. Det gäller det engelska bolaget Sciona med ett tiotal anställda och som utför genetiska analyser. Konsultens uppgift var bland annat att se till att företagets verksamhet skulle gå i linje med vad som etiskt accepteras bland allmänheten.
Medelstora bolag bildar i vissa fall etiska råd. Det gentekniska bolaget Affymetrix, med 900 anställda, har ett råd med externa experter inom medicin, juridik, religion och etik. Rådets uppgift är bland annat att upptäcka brister i avtal företaget vill teckna.

Etikfrågor vid nyrekryteringar
Sex av de 13 granskade bolagen inkluderar intervjufrågor om etik, då det sker nyrekryteringar. Vid åtminstone två av företagen, Millennium och Maxim, är de etiska värderingarna tunga faktorer vid sidan av teknisk skicklighet och yrkeserfarenhet då man avgör vem som ska anställas.
För redan anställda används bland annat filmvisning som utgångspunkt för etiska diskussioner. Ett exempel är dramat Inherit the Wind som handlar om konflikten mellan vetenskap och religion, som hos anställda på Millennium fick utgöra grund för en etikdiskussion med inbjudna experter. Förutom att den interna utbildningen för forskare, säljare och marknadsförare ofta innehåller betydande etikinslag, så har stora bolag som Millennium, Genzyme och Merck dessutom ?etiska hjälptelefoner? för anställda, som de anonymt kan ringa för att få etisk vägledning i sitt arbete.
Av de 13 bolagen hade sju, såväl mindre som stora bolag, utvidgat de egna etiska riktlinjerna till att även gälla samarbetspartners. Bolag som samarbetar med exempelvis danska Novo Nordisk måste uppfylla vissa sociala och miljömässiga krav som företaget ställer. Bryter partnern mot reglerna går Novo Nordisk själva in för att åstadkomma förbättringar.

Osäkert om effekterna
Krav på samarbetspartners finns även i Sverige. Vid exempelvis Active Biotech med ett nittiotal anställda, och som forskar kring immunsystemets sjukdomar, saknas såväl etiska råd som externa etikkonsulter. Men krav på sina partners har de.
– Vi gör noggranna undersökningar av såväl våra partners som deras egna underleverantörer, och har en avdelning för regulatoriska kvalitetskontroller som hela tiden försöker följa upp att kraven efterlevs, säger Cecilia Hofvander som är kommunikationschef på Active Biotech.
– Etik är ständigt närvarande hos oss. Vi var ju tidigare en del av Pharmacia och etikfrågor har följt med som en viktig del i verksamheten sedan dess.
Huruvida ett ambitiöst etikarbete, med konsulter och råd, ger önskade resultat är oklart. Åtminstone visade den kanadensiska studien att bristen på utvärderingar var så omfattande, att det inte gick att dra några slutsatser om eventuella effekter.

Nu blir det konkurrens på läkemedelsnära tjänster

Idag arbetar cirka 150 personer inom Apoteket med läkemedelsnära tjänster åt landsting och kommuner: Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen, utbildning och information till vårdpersonal, analyser av förskrivning, läkemedelsgenomgångar, arbete i läkemedelskommittéer och terapigrupper, med mera.
Det kommersiella värdet på marknaden är svårt att uppskatta, men överstiger förmodligen 50 miljoner kronor för hela landet.
Trots att Apoteket formellt bara har monopol på detaljhandeln med läkemedel, har de läkemedelsnära tjänsterna halkat in i ett ?nästan-monopol?, ofta ihop med avtalen om sjukhusapoteken.
Motivet för att inte följa lagen om offentlig upphandling (LOU) för de här tjänsterna har varit att det inte finns någon annan än Apoteket som kan utföra tjänsterna. Alltså kan man inte upphandla offentligt och då uppstår heller inte en ny marknad utanför Apotekets värld – en negativ cirkel för den som vill se öppen konkurrens.
– Det har väl varit ?same procedure as last year?. Man gör som man gjort tidigare när de här tjänsterna legat invävda i olika avtal, säger Hans Ekman, läkemedelschef i Västra Götalandsregionen.

Ordnade hearing
Men nu ska det bli ändring på den saken. Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting har sagt upp sina avtal med Apoteket och planerar att upphandla tjänsterna. I Region Skåne gäller ett avtal med Apoteket till 2008.
Först ut är VG-regionen som i juni ordnade en hearing i Göteborg för att informera om vilka tjänster man vill ha anbud på och vilka krav som ställs. Ett 40-tal intresserade personer dök upp på hearingen, allt från små egenföretagare till Astrazeneca, Pfizer, primärvården och förstås – Apoteket.
– Konkurrensverket tipsade oss att ordna en hearing, när man nu inte kan slå i Gula sidorna för att hitta leverantörer, säger Hans Ekman.
VG-regionen köper bland annat tjänster från Apoteket för arbetet i de fem läkemedelskommittéerna.
– Vi har funderat på om vi ska anställa egna apotekare, eller fortsätta köpa från Apoteket. Finns det andra som kan tänkas leverera? Och varför köper vi detta utan offentlig upphandling?

Fri från leverantörer
Hans Ekman erkänner att regionen inte följde lagen när man för tre år sedan tecknade de avtal som går ut snart och att det haft betydelse att Sveriges Farmacevtförbund krävt att även läkemedelsnära tjänsterna ska upphandlas.
– Det är klart att man blir påverkad om någon påpekar att vi inte följer lagen. Vi har definitivt uppdraget att följa lagen.
Men det finns också andra skäl:
– Vi har cirka 25 avtal med Apoteket om olika tjänster, främst sjukhusapoteken, och allihop går ut kommande årsskifte. När vi började fundera på hur ska vi hantera den avtalsförhandlingen, kände vi ett behov av att samarbeta inom regionen, säger Hans Ekman.
– Hittills har varje sjukhus tecknat avtal med Apoteket om sjukhusapoteken och varje primärvårdsområde har tecknat sina avtal, så det fanns ett behov av samordning.
Hans Ekman påpekar att det inte måste vara apotekare eller receptarier som åtar sig uppdragen. Läkemedelsgenomgångar vid äldreboenden, kliniker och vårdcentraler kan till exempel specialintresserade sjuksköterskor eller kliniska farmakologer klara lika bra.
Däremot är det knappast aktuellt att släppa in läkemedelsbolagen, av skäl som handlar om trovärdighet och oberoende.
– Obunden läkemedelsrådgivning är ett av våra huvudområden. Att anlita ett företag som levererar varor inom det segmentet skulle vara väldigt svårt. Jag anser att man måste stå fri från leverantörsintressen, säger Hans Ekman.

Nu finns kompetensen
Bodil Ericsson, handläggare i läkemedelsfrågor på Sveriges kommuner och landsting (SKL), går ännu längre.
– Det här är ju inte läkemedelsbolagens affärsområde. I mina ögon är det totalt uteslutet att de skulle få göra till exempel läkemedelsgenomgångar på äldreboenden, säger Bodil Ericsson.
Hon tror att öppen konkurrens kan sänka priserna på läkemedelsnära tjänster.
– Att vara utlämnad till en leverantör är ett problem för alla som ska handla något. Då har man inte så mycket att sätta emot.
Frågan är då varför landsting och kommuner inte gått ut och upphandlat tidigare.
– Jag vill påstå att vi varit ute och letat ordentligt efter andra utförare, men då har det inte funnits fristående organisationer som kunnat erbjuda rätt kompetens. Vi har hittat läkemedelskonsulenter och produktchefer som startat eget, men de har inte varit kompletta, säger Bodil Ericsson.
Nu anser hon att den kompetensen finns och då är det ?en självklarhet? att göra upphandlingar.
– Vi välkomnar konkurrens, säger Bodil Ericsson, som varit i kontakt med flera landsting i frågan.
– Några av dem, till exempel Halland, håller på och bygger upp en intern organisation med apotekare och receptarier som ska stå för basbehovet. Sen ska man täcka toppar och enstaka, särskilda insatser med externa krafter.

Får inte underprisa
SKL kommer inte att gå ut med rekommendationer till landstingen om hur upphandlingarna bör gå till.
– Nej, vi jobbar inte så. Däremot ska vi ta upp frågan i våra nätverksträffar med folk i landstingen som arbetar med läkemedelsfrågor och diskutera hur vi bäst kan stötta.
Vad är det som säger att ?fria aktörer? gör jobbet bättre än Apoteket?
– Ingenting egentligen. Men jag hoppas att de inte enbart kommer att konkurrera med priset, utan med kompetens och service. Där har Apoteket en jättestor fördel med sin stora organisation som gör det lättare att upprätthålla god service och hög kompetens, säger Bodil Ericsson.
Finns det en risk att Apoteket utnyttjar sin storlek och underprisar för att ta hem uppdrag?
– Nej det tror jag inte på, säger Bodil Ericsson.
– Ägaren staten har gett mycket tydliga anvisningar om hur Apoteket får prissätta och de får inte använda handelsmarginalen för att finansiera andra verksamheter.
Faran att Apoteket skulle ta vinster från handeln för att bekosta konsulttjänster, som då skulle kunna bli oslagbart billiga, avfärdas även av Annema Paus, chef för affärsområdet Avtal inom Apoteket:
– Absolut inte. I avtalet med staten är det synnerligen tydligt att vi inte får göra det. Vi måste hålla isär apotekshandeln och konsulttjänster. Det är därför vi har renodlat våra affärer idag.

Ökat intresse
Annema Paus var en av åhörarna på hearingen i Göteborg och bokade direkt in nya möten med VG-regionen i höst.
– Det var intressant att se vilka som var där. Och regionen redogjorde ju noga för vad de vill upphandla och under vilka förutsättningar, det var också intressanta detaljer, säger Annema Paus.
Hon påminner att den potentiella marknaden är större än den Apoteket har idag. Landstingen gör även en del själva på området, tjänster som Apoteket gärna tar över. Annema Paus tror att totalmarknaden kommer att växa.
– Utbildning är en tjänst som nog kan växa. Och det är ju inte bara landstingen, utan också kommuner och privata företag i vårdsektorn som tillhör målgruppen.
Känner ni er hotade av nya, fria aktörer?
– Nej, vi kommer säkert att tappa en del. På en ökande marknad lär det komma in nya aktörer som gör det vi kan idag. Men vår målsättning är att fortsätta jobba ihop med landstingen och tillhandahålla kostnadseffektiva tjänster, säger Annema Paus.
Hans Ekman konstaterar att intresset för de läkemedelsnära tjänsterna ökat de senaste två åren. Han tror att det beror på att landstingen vill ta ett större ansvar för obunden information och utbildning kring läkemedel. Inte bara för att landstingen har tagit över kostnadsansvaret för läkemedlen från staten.
– Jag tror det beror på etikdebatten och på det nya avtalet mellan landstingen och Läkemedelsindustriföreningen som kom för ett år sen. Och insikten om vilka stora pengar det handlar om och behoven att hushålla på rätt sätt med alla läkemedel.
VG-regionen har ännu inte tagit beslut om upphandling. Vissa av tjänsterna kan komma att drivas av anställda i egen regi, till exempel finns det kliniska farmakologer på Sahlgrenska universitetssjukhuset som uttryckt intresse.
Siktet är dock inställt på en upphandling i höst, så att de nya avtalen kan börja gälla vid årsskiftet.

Fotnot: Läkemedelsvärlden har bett att få se listan över de anmälda till hearingen i Göteborg 7 juni, men VG-regionen vill inte lämna ut den, med hänvisning till den är ett internt arbetsmaterial.

Allt fler företag satsar på antikroppar

0

En av den senare tidens stora läkemedelsframgångar utgörs av monoklonala antikroppar och andra biologiska läkemedel som målinriktat angriper nyckelkomponenter i olika sjukdomsprocesser. Genomslaget har varit störst för TNF-alfahämmarna vid autoimmuna sjukdomar som reumatoid artrit och psoriasis. Olika monoklonala antikroppar får också allt större betydelse inom onkologin.
De första av dessa biologiska läkemedel har nu tagit steget upp bland de verkliga storsäljarna. I Sverige toppades förra året försäljningen av slutenvårdsläkemedel av tre preparat baserade på monoklonala antikroppar: TNF-alfahämmaren Remicade (infliximab), lymfommedlet Mabthera (rituximab) och bröstcancermedlet Herceptin (trastuzumab).
De kliniska och kommersiella framgångarna med antikroppsläkemedel har banat väg för en intensiv forskningsaktivitet inom läkemedelsindustrin. Enligt en genomgång från september 2005 fanns då fler än 150 antikroppsbaserade läkemedel i olika skeden av klinisk prövning runt om i världen.

Mer förutsägbara biverkningar
Svensken Lars Ekman är forskningschef på det amerikanskirländska företaget Elan, som bland annat står bakom det omskrivna antikroppsbaserade MS-medlet Tysabri (natalizumab). Han ser flera bakomliggande skäl till varför monoklonala läkemedel blivit så attraktiva inom läkemedelsutvecklingen.
– Först och främst har det visat sig att man kan angripa måltavlor som är svåra att komma åt med lågmolekylära substanser. Specificiteten som går att uppnå med protein-proteinbindningar är svårt att åstadkomma med syntetiska molekyler. Tillsammans med det faktum att proteinläkemedel inte metaboliseras på samma sätt som syntetiska läkemedel leder det till ett biverkningspanorama som är mer relaterad till verkningsmekanismen än okända faktorer.
– Det har också konstaterats att betydligt högre andel av antikroppsbaserade läkemedel överlever genom de olika utvecklingsfaserna jämfört med konventionella läkemedel. En annan fördel gentemot syntetiska substanser är att den tidiga utvecklingen går förhållandevis snabbt efter att du definierat en måltavla. Samtidigt finns det förstås nackdelar, som att man bara kan slå på extracellulära måltavlor och administrationssättet är begränsat till parenteral tillförsel, säger Lars Ekman.

Astrazeneca storsatsar
Fram tills nyligen har utvecklingen av monoklonala antikroppar drivits av mindre läkemedels- och bioteknikföretag som marknadsfört sina produkter i samarbete med större bolag. Men nu börjar även de stora läkemedelsbolagen att storsatsa på området. Under det senaste året har flera affärer gjorts där mindre bioteknikföretag inriktade på antikroppar har köpts upp av större läkemedelsföretag.
Ett aktuellt exempel är att Astrazeneca, som traditionellt varit inriktat på lågmolekylära substanser, i maj lade ett bud på det brittiska företaget Cambridge Antibody Technology. Kring det uppköpta företaget ska den svenskbrittiska läkemedelsjätten nu bygga en utvidgad kapacitet att utveckla monoklonala antikroppar och nya typer av biologiska läkemedel. I och med affären räknar Astrazeneca med att en fjärdedel av alla substanser i sen fas II-prövning år 2010 utgörs av biologiska läkemedel.

Större betydelse i framtiden
Mycket pekar på att målinriktade biologiska läkemedel kommer att få större betydelse också inom andra indikationsområden än autoimmuna sjukdomar och cancer.
– Jag tror att vi kommer få se utveckling vid svåra och kroniska tillstånd, som till exempel neurodegenerativa sjukdomar. Vi själva ligger i fas II-studier med en antikropp mot beta-amyloid som kan bli den första sjukdomsmodifierande behandlingen vid Alzheimers sjukdom. Det är få områden inom framtidens diagnostik och terapi som inte kommer att påverkas av monoklonala antikroppar på något sätt, säger Lars Ekman.
En trend är antikroppsbehandlingar som nu utvecklas mer och mer består av helt humana antikroppar (se faktaruta). Ansträngningar görs nu också för att förbättra funktionen av antikroppar genom olika modifikationer av proteinstrukturen.
– Den konstanta delen av antikroppen kan till exempel förändras så att antikroppen binder bättre till effektorcellen vid cancerbehandling. Här pågår mycket arbete men som ännu inte är kliniskt validerat. Något som jag tror är helt givet att vi får se framöver är olika typer av antikroppsfragment som har bättre penetrationsförmåga i kroppen och är lättare att producera. Hur starkt terapeutiskt genomslag detta kommer att få får framtiden utvisa, säger Johan Wallin, som är ansvarig för utveckling av biologiska läkemedel inom CNS- och smärtområdet på Astrazeneca.

TGN1412 sätter spår
Ett problem vid utveckling av biologiska läkemedel jämfört med konventionella läkemedel är att prekliniska modeller är förhållandevis dåliga på att förutsäga farmakodynamiska effekter på immunsystemet i människa. Denna svårighet blev bistert aktuell i och med det mycket uppmärksammade försöket med den monoklonala antikroppen TGN1412 i mars 2006.
I djurmodeller hade antikroppen, som var tänkt att användas vid reumatoid artrit och lymfom, inte gett upphov till toxiska reaktioner. Men när den för första gång prövades på människa fick sex friska frivilliga försökspersoner intensivvårdas sedan deras immunförsvar börjat löpa amok bara minuter efter att läkemedlet administrerats. Två personer var mycket nära döden men kunde till slut räddas.
I läkemedelsbranschen finns nu en oro för att försöket med TGN1412 ska leda till skärpta dokumentationskrav för biologiska läkemedel som för första gången prövas på människa, något som i sin tur skulle kunna bromsa utvecklingen. Bengt Danielsson, som är professor och ämnesområdeschef för farmakologi och toxikologi på Läkemedelsverket, menar att händelsen sannolikt kommer att sätta spår i regelverket.
– Exakt vad som kommer att ske är för tidigt att säga. Men det ligger förstås nära tillhands att man inte kommer att tillåta samtidig dosering till flera försökspersoner, vilket var fallet med TGN1412. Det är också möjligt att regelverket mer kommer att betona uppskalning av farmakologisk effekt av biologiska läkemedel vid sidan om traditionella toxstudier, säger Bengt Danielsson.

“Idag screenar vi mot bättre måltavlor”

0

Under 90-talet talades det mycket om kombinatorisk kemi och high throughput screening som metoder för att öka produktiviteten i läkemedelsutveckling. I backspegeln, hur tycker du att de här teknikerna har levt upp till förväntningarna?
– Kombinatorisk kemi ser jag som ett mycket långt experiment som pågått i bortåt 15 år. Under de tidiga åren gick mycket fel. De substanser som då kom fram anser man i dag inte ha särskilt stort värde, bland annat på grund av orenheter och dåliga fysikalkemiska egenskaper. Eftersom utvecklingstiderna är så långa lever vi med dessa misstag än i dag. Men nu är metoderna helt annorlunda med fokus på att ta fram mindre bibliotek av substanser med högre diversitet.
– Beträffande high throughput screening var man sett till biologin rätt ute. Problemet var en svårighet att hitta kemiska substanser som kunde interagera med många av de måltavlor man screenade mot, till exempel fosfataser som är involverade i kaskadreaktioner. Men också här har man dragit lärdom. I dag screenar man mot ?bättre? måltavlor som till exempel olika kinaser, även om det har visat sig svårt att hitta riktigt selektiva kinashämmare.
Vad anser du vara den största utmaningen i den tidiga läkemedelsutvecklingen i dag?
– Det är att förstå vilka nya måltavlor man ska försöka angripa. Denna typ av forskning är mer lämpad för akademiska institutioner snarare än kommersiella företag. Utmaningen är att underlätta att forskningsresultaten förs från biologer i akademin till kemister inom industrin.
I dag satsar industrin mycket på biologiska läkemedel. Vilken betydelse tror du att detta får på utvecklingen av konventionella orala läkemedel?
– Jag tror att det kommer få mycket liten betydelse. Ett nytt oralt läkemedel kostar kanske 1 500 dollar per år, medan ett nytt biologisk läkemedel kan kosta 15 000 dollar om året. Redan i dag klagas det över att folk tvingas betala 1 500 dollar. Så jag tror att det alltid kommer att finnas en marknad för orala läkemedel.
– Etiskt sett vore det inte heller hållbart om industrin bara utvecklade dyra biologiska läkemedel som bara den rika världen har råd med. De biologiska läkemedlen har dock hjälpt oss att validera många måltavlor, som vi kanske kan lära oss att angripa med lågmolekylära föreningar.

 

FAKTA

Lipinski’s rule of five säger att oralt aktiva läkemedelsmolekyler i allmänhet har lägre molekylmassa än 500 Dalton, har lägre lipofilicitet än logP-värdet 5 samt inte har mer än 5 donatorer eller 10 mottagare av vätebindningar.

Jättar i unikt samarbete om säkerhet

0

Kraven ökar på att nya läkemedel ska vara så fria från biverkningar som möjligt. Det har lett till en försiktigare inställning vid godkännande av nya substanser, som begränsning av indikationer och krav på uppföljningsstudier.
En av de viktigaste trenderna i läkemedelsutvecklingen är nu att säkerhetsaspekter också får en allt större betydelse vid utvärdering av nya substanser i den tidiga läkemedelsutvecklingen. Det menar Jan Lundberg, global chef för discoveryforskningen inom Astrazeneca.
– Tänkandet kring säkerhet har ändrats väldigt mycket de senaste fem åren. Tidigare började man i princip först att studera säkerhet när man valt ut kandidatläkemedel för djurstudier. Men vi har nu gjort en omfördelning så att nästan hälften av resurserna för säkerhetsutvärdering ligger i den tidiga discoveryforskningen.
– Det innebär att vi till exempel har infört cellbaserade tester för att studera levertoxicitet och risk för hjärtarytmier. Och när vi tar fram ledstrukturer för nya substanser använder vi oss av olika kemiska serier för att öka chanserna att någon ska klara toxtesterna. I slutändan hoppas vi att detta ska leda till att säkrare substanser prövas på människa, säger Jan Lundberg.

Bättre tester via samarbete
I våras tillkännagavs att fem av de största läkemedelsföretagen med verksamhet i USA bildade ett konsortium för att utveckla bättre tidiga säkerhetstester. Initiativet har beskrivits som att vara utan motstycke i en bransch som annars präglas av hemlighetsmakeri kring olika forskningsmetoder.
Ursprungligen ingick bland andra Pfizer, Merck och Glaxosmithkline i konsortiet. Under sommaren har även Astrazeneca gått med. Planen är nu att företagen ska utvärdera varandras tester för att man i slutändan ska komma fram till vilka metoder som kan rekommenderas av kontrollmyndigheten FDA. Initiativet är en del i större satsning, ?Critical path?, som FDA nyligen lanserat för att göra läkemedelsutvecklingen mer effektiv.
– I framtiden tror jag att vi får se ökat samarbete mellan företagen på säkerhetssidan. Här är konkurrensskälen inte lika stora hinder för att arbeta tillsammans som inom andra områden, säger Jan Lundberg.
En annan trend inom läkemedelsutvecklingen som han lyfter fram är tidig utvärdering av nya läkemedelsmåltavlor i människa.
– Djurmodellerna för olika sjukdomar blir visserligen bättre och bättre. Men till syvende och sist måste man testa läkemedel med nya angreppssätt på människa. Här blir tidiga studier på friska frivilliga allt viktigare för att se om man påverkar en aktuell mekanism, till exempel genom användning av olika biomarkörer. Sådana studier måste dock förstås ske under väl kontrollerade betingelser och föregås av rätt prekliniska studier och in vitro-tester på humant material, säger Jan Lundberg.

Medvind för svensk bioteknik ger utslag i antal kliniska prövningar

0

Enligt den ?temperaturmätare? som bioteknikbranschens intresseorganisation Swedenbio genomför varje år, har de omkring 100 svenska medlemsföretagen fått det allt lättare att få tillgång till kapital. Vid den senaste mätningen, hösten 2005, uppgav omkring 70 procent av företagen att det var lätt, alternativt möjligt, att attrahera riksinvesterare. År 2002 var motsvarande andel färre än tio procent.
Som litet eller medelstort bioteknikföretag räknas de företag som har 250 anställda eller färre. Swedenbio uppger att omkring 90 procent av dessa har färre än 50 anställda. Företagen visar ofta negativa resultat åtminstone de första 5-10 åren, och det har periodvis varit svårt att locka till sig riskkapitalister.
– På aktiebörsen har branschen egentligen alltid haft svårigheter. Många förstår inte vilka utvecklingsmöjligheter som finns på lång sikt, och dessutom är branschen mycket reglerad jämfört med andra, säger Per-Erik Sandlund som är vd på Swedenbio.

Allt fler samarbetsavtal
Men för närvarande ser det ljust ut. En förklaring är aktiebörsens uppgång generellt sett, som även drar med sig bioteknikbranschen. Men viktigare är den stora mängd kliniska prövningar just nu. Inkluderas de prekliniska projekt som under detta år går in i kliniska försök handlar det enligt Swedenbio om totalt 129 prövningar, varav de flesta utförs av små och medelstora bolag. Cancer, metabola sjukdomar, hiv/aids, neurologiska sjukdomar och autoimmuna sjukdomar dominerar bland projekten inom mindre bioteknikföretag. Dessutom går större läkemedelsföretag gärna in i samarbeten med mindre aktörer eller helt enkelt köper upp dem.
Mats Berggren är projektledare inom Swedenbio i frågor som rör ekonomiska villkor.
– Stora läkemedelsbolag satsar allt mer pengar på forskning och utveckling, men de får ut allt mindre. Därför ingår de nu gärna samarbeten med mindre aktörer, som kan vara mer djärva och snabbare i sin forskning. Ett av flera exempel är Boehringer Ingelheims avtal med företaget Biolipox, som har ett 40-tal anställda, om utveckling av en ny typ av läkemedel mot smärta och inflammation. Avtal som dessa handlar oftast om att man säljer rättigheter till patent, dokumentation, forskningsresultat och försäljning av en eventuell framtida produkt, säger Mats Berggren.
– Exemplet med Biolipox är ganska speciellt, genom att avtalet tecknades redan innan kliniska prövningar i fas I var genomförda. Bakgrunden var att man sett ett möjligt alternativ till ett storsäljande läkemedel som Vioxx, vilket drogs tillbaka 2004. Större bolag brukar annars helst gå in i en senare fas, då projektet utvecklats längre. För köparen eller investeraren innebär det högre kostnader men samtidigt mindre risker, säger Mats Berggren.
Många bolag säljer i fas II, när man visat att ett koncept fungerar, till ett större bolag som har ?muskler? att gå vidare, uppger Mats Berggren.
– Det finns dock en trend just nu att bygga upp egna försäljningsorganisationer om bolaget är tillräckligt stort och det har en tydlig nischprodukt som kan generera löpande vinster. Biovitrum är ett exempel på ett sådant företag.

Viktigt med namnkunniga forskare
Även bolag som inte har aktuella och positiva resultat att visa upp kan locka riskinvesterarna. En kompenserande faktor är bolagens företrädare, det vill säga hur välkända och meriterade forskningsledarna är. Det menar Eugen Steiner på riskkapitalfonden Healthcap.
– Företagets forskningsteam är kanske den viktigaste faktorn som avgör huruvida vi ska gå in med kapital, utöver att produkten måste vara ordentligt patentskyddad och att behovet av en ny terapi på området är stort. Det är ingen slump att nobelpristagaren Arvid Carlsson lyckats så väl med sitt företag Carlsson Research, säger Eugen Steiner.
Healthcap investerar sällan senare än vid fas II. Dessutom bör det aktuella bolaget även ha någon sorts försäljning på licens i verksamheten, kanske av en produkt som inte intresserar större läkemedelsbolag men som ändå bidrar till bolagets ekonomiska stabilitet.
– Jag tror att de mindre bolagen som enbart sysslar med forskning får det tuffare i framtiden. Visst är avtal med större företag viktiga, men de som bara satsar på ett smalt område för att bli bäst just inom det och sedan teckna licensavtal med ett större företag har ändå haft svårt att överleva. För att bli framgångsrik på sikt måste man vara både ett forsknings- och försäljningsföretag, säger Eugen Steiner.

Skattereglerna bör ändras
På Swedenbio tror man att den nuvarande positiva trenden även för mindre bioteknikföretag håller i sig åtminstone de närmaste åren.
– Men vi behöver ett bolag som gör en genombrytning, en lansering som uppmärksammas i hela världen och som leder till att ett internationellt bolag vill gå in med stora investeringar. Vi har en stor mängd projekt i kliniska prövningar och jag tror att vi inom 3-5 år får en sådan framgång, säger Per-Erik Sandlund på Sweden Bio.
Hur framgångsrika svenska bolag ska bli i framtiden hänger också samman med skattelagstiftningen. I flera konkurrerande länder, exempelvis Frankrike, har det införts speciella regler för nya innovativa företag, Young Innovative Company Status (YIC), som bland annat innebär kraftigt reducerade sociala avgifter och skattelättnader på intäkter de första verksamhetsåren. Kraven i Frankrike är att minst 15 procent av utgifterna ska gå till forskning och utveckling, och att företaget är yngre än åtta år. Den europeiska motsvarigheten till Swedenbio, Europabio, försöker nu få EU att införa YIC bland samtliga medlemsländer. På svensk mark arbetar Swedenbio med samma fråga och ska senare i år presentera ett förslag på ett svenskt YIC.

ENKÄT: Inom vilket terapiområde tror du vi får se framtidens läkemedelsgenombrott?

0

Ellen Vinge, docent och överläkare vid enheten för klinisk kemi och farmakologi, universitetssjukhuset i Lund:

– Det är svårt att sia om framtiden, men inom cancerområdet kommer vi säkert få tillgång till bättre och mer skräddarsydda behandlingar. Ett område som det nu händer väldigt mycket inom är ?sällsynta sjukdomar?. Här tror jag att vi får se betydligt fler läkemedel i framtiden. Samtidigt finns det risk att flera av dessa i slutändan blir besvikelser, eftersom särläkemedel mot sällsynta sjukdomar inte kan undersökas lika ingående som läkemedel mot vanliga sjukdomar.

Ernst Brodin, professor i farmakologi vid Karolinska institutet i Solna:
– Det var länge sedan det kom några nya läkemedel mot smärta, som är mitt eget forskningsfält. Men på senare tid har det skett en kunskapsutveckling. I dag vet vi till exempel mer om vad som bakom ligger neuropatisk smärta. Förhoppning är att detta på sikt kan leda fram till bättre läkemedel. Det finns en stor efterfrågan på nya behandlingar eftersom många smärtpatienter inte får tillräcklig hjälp i dag.

Lars Werkö, professor i medicin och tidigare forskningschef på Astra:
– Generellt tror jag att vi kommer att få se utveckling inom cancerområdet och kroniska inflammatoriska sjukdomar, där man börjar nysta upp flera nya mekanismer. En komplicerande faktor när man ska sia om sådant här är att det inte alltid är lätt att veta vilka sjukdomar som nya behandlingsprinciper kommer att användas mot i slutändan. Så var det till exempel med betablockerarna, som ingen människa visste vad de skulle användas mot från början.

Cancerläkemedel undantag i produkttorkan

0

I takt med att antalet godkänningar av nya läkemedel har minskat år för år har det talats om idétorka i läkemedelsutvecklingen. Ett terapiområde går dock mot strömmen, nämligen cancer. Den framgångsrika grundforskningen om vad som styr tumörtillväxt har fött mängder av nya idéer om hur man kan bekämpa cancersjukdomar. Detta börjar nu synas i företagens utvecklingsportföljer.
Enligt data från det svenska företaget Bioseeker testades under 2005 runt tvåtusen olika substanser i varierande utvecklingsskede inom cancerområdet. Siffran som nyligen presenterades i Cancerfondsrapporten motsvarar 31 procent och därmed högst andel av alla substanser som läkemedelsindustrin utvecklar inom de fem största terapiområdena.

Flest lovande cancermedel
Olika cancermedel dominerar också bland de mest lovande läkemedelskandidaterna som industrin nu utvecklar, i alla fall enligt en aktuell sammanställning i branschtidskriften R&D Directions. Av hundra läkemedel, som valts ut för att vara innovativa eller bättre än befintlig terapi, utgjordes nästan en tredjedel av substanser mot olika typer av maligniteter.
Peter Nygren, som är professor och överläkare vid onkologiska kliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala, ser med tillförsikt på framtiden.
– Det finns en otrolig dynamik i cancerforskningen och ett stort behov av nya läkemedel. Men tidigare har man kanske varit lite för optimistisk att lova genombrott med nya typer av målinriktade behandlingar. En del lovande utvecklingsprojekt har gått trögt, till exempel Astrazenecas Iressa, kanske för att man tillämpat de traditionella principerna för läkemedelsutveckling på en helt ny typ substanser. Nu tror jag dock att man kan vara lite mer optimistisk, säger han.
– På den senaste stora amerikanska cancerkongressen, ASCO, presenterades nyligen flera lovande resultat, framförallt med olika brett verkande tyrosinkinashämmare. Effekterna är kanske inte alltid så stora men inom professionen är vi entusiastiska för att man till exempel nu kan påverka framskriden njurcellscancer med nyligen godkända läkemedel som Sutent och Nexavar, säger Peter Nygren.

Problem med diagnostik
Samtidigt menar Peter Nygren att utvecklingen för med sig nya problemställningar då många av de nya läkemedlen kanske bara har effekt mot ovanliga cancerformer och mot olika underklasser av tumörer, snarare än mot ?breda? cancerdiagnoser. Det medför att sjukvården måste införa nya diagnostiska rutiner.
– Dagens läkemedelsstudier blir alltmer komplicerade med mer krav på att man gör olika tumörtester och blodprov. Effektiv användning av de nya läkemedlen kommer förmodligen också kräva omfattande kartläggning av ett stort batteri prediktiva faktorer hos den enskilda patienten. Att som hittills basera läkemedelsval vid cancer huvudsakligen på hur cancern ser ut i mikroskop hör nog snart till en förgången tid. Men frågan är om sjukvården mäktar med all ny kostsam diagnostik som kommer att behövas, säger Peter Nygren.

Fotnot: Läs mer om cancer i vårt cancertema i nästa nummer.

Bättre riskhantering kan ge ökad marknadsandel

I och med detta lade sig EMEA en hästlängd före amerikanska FDA, där RMP:s varit i bruk betydligt längre, men där myndigheten ännu så länge nöjer sig med att rekommendera snarare än att kräva. Dock var det i USA som RMP:s först började användas i sin nuvarande form, och i mars 2005 presenterades det så kallade RiskMAP (risk minimization action plan) dokumentet som formaliserade FDA:s rekommendationer och riktlinjer för RMP:s. Och så här halvtannat år senare har RMP:s blivit så vanliga att tjänstemän inom FDA uttryckt skepsis inför utökat användande ? i ett anförande till det amerikanska läkarförbundet (American Medical Association, AMA) tidigare i år varnade Scott Gottlieb, tillförordnad medicinsk och vetenskaplig chef inom FDA, för att överdrivna och omotiverade RMP:s kan begränsa tillgången på vissa läkemedel och bli en flaskhals i vårdarbetet.
Hur kommer det sig då att RMP:s kommit att bli så ?inne?? Av utanverket att döma innebär EMEA:s krav på RMP:s för alla nya ansökningar ökad byråkrati för förskrivaren, och kraftigt ökad tids- och pengaåtgång för tillverkaren/licensinnehavaren. Läkemedelsindustrin är inte precis känd för att entusiastiskt anamma riktlinjer och rekommendationer som enbart lägger hinder i vägen mot försäljning och intäkter – i synnerhet inte på frivillig basis som i USA! Det ligger nära till hand att misstänka att de ökade och ökande kraven på riskdokumentation för läkemedel på bägge sidor Atlanten har fördelar att erbjuda både tillverkare och användare.

?Kan enbart vara till nytta?
Pope Woodhead & Associates är en konsultfirma utanför Cambridge i England som specialiserat sig på riskhanteringssystem inom läkemedelsutveckling och produktlansering. Swapu Banerjee är gruppchef där, nyligen rekryterad från Roches globala biverkningsenhet utanför London. Han betonar att det yttersta syftet med RMP:s är ökad patientsäkerhet och trygghet för förskrivaren, men tillägger att fördelarna för industrin mer än väl kan väga upp de ökade kostnaderna och byråkratin.
– Att ett läkemedelsföretag tar ett större ansvar för patientsäkerhet och tillhandahåller verktyg och information för att göra livet enklare för förskrivaren kan enbart vara till nytta ur marknadsföringssynpunkt, säger han. Jag kan inte se en enda nackdel med att vara extra försiktig!
Swapu Banerjee menar att de nya europeiska kraven innebär att läkemedelsföretag måste börja tänka på och planera sina riskförebyggande åtgärder på ett tidigt stadium – helst minst ett år innan ansökan lämnas in. Detta ställer i sin tur krav på samordning och kommunikation mellan olika enheter inom företaget, inklusive strategisk marknadsföring och försäljning – något som inte alltid är helt självklart, särskilt inom stora multinationella företag. Men Swapu Banerjee betonar att även om RMP:s inte utgör marknadsföringsinstrument som sådana, så är de en viktig del av det etiska relationsbyggandet mellan förskrivare och läkemedelsindustri. Förutsatt att de används på ett korrekt och ansvarsfullt sätt, kan RMP:s bidra till att öka både marknadsandelar och förskrivning av ett läkemedel.
– Den extra kostnaden för en RMP är inte särskilt dramatisk om man jämför med den totala utvecklingskostnaden för ett nytt läkemedel, säger Swapu Banerjee.

Kan verka avskräckande
I genomsnitt lägger en RMP runt 0,5 procent till den totala notan, motsvarande ungefär 1-2 miljoner US-dollar i genomsnitt. Kanhända småpotatis för ett stort eller mellanstort forskningsföretag, men för generikaföretag kan en sådan kostnad verka avskräckande – förmodligen ytterligare ett gott skäl för den forskande läkemedelsindustrin att vara positiv till RMP:s.
Swapu Banerjee nämner isotretinoin (Roaccutan) som ett exempel på ett preparat där RMP:n varit avgörande för att läkemedlet kunnat finnas kvar trots risken för allvarliga biverkningar. Den första RMP:n för Roaccutan lanserades 1988 i USA, specifikt i syfte att förebygga risken för fosterskador genom att begränsa förskrivning och dispensering till särskilt godkända och registrerade läkare och apotek.
En utvärdering som publicerades 2005 visade att fler än 90 procent av de registrerade apoteken i USA följt programmet till punkt och pricka; dock förekom graviditeter fortfarande bland kvinnliga Roaccutanpatienter trots RMP-åtgärderna – en god illustration av svårigheten att mäta nyttan av RMP:s, enligt Swapu Banerjee.
– För att testa hur effektiv en viss RMP är, måste man i dagsläget titta på upptag, antal patienter och så vidare. Men det verkliga kruxet är givetvis den risk man försöker förebygga – har RMP:n verkligen haft önskad effekt? Och sådana data har alltid sina begränsningar; man måste jämföra antingen med historiska data eller med kliniska prövningar och resultaten blir sällan rättvisande.

Morgonluft för talidomid
Ett annat läkemedel som vore helt otänkbart utan sin åtföljande RMP är talidomid. Efter Neurosedynskandalen på sextiotalet tycktes talidomids öde beseglat. Dock pekade experimentella resultat på positiva effekter i leprapatienter. Fortsatt forskning visade att talidomid hade en dramatisk effekt på multipelt myelom (ett förstadium till leukemi, kännetecknat av anemi och nedsatt immunförsvar) och inflammatoriska symptom hos hiv-patienter, och 1998 godkändes därför talidomid för licensförskrivning i USA och Europa. I Europa marknadsförs talidomid på licens av Pharmion strax utanför London. Pharmions RMP är ett system som begränsar förskrivning och dispensering av talidomid till utbildad och registrerad personal, och med krav på dokumenterade graviditetstester och preventivmedelsrådgivning för alla kvinnliga patienter i fertil ålder. Det är ett omfattande och mycket strikt system och företaget tar emellanåt emot klagomål från förskrivare som tycker byråkratin är överdriven, men vd Stephen Slack ber inte om ursäkt för de rigorösa föreskrifterna.
– För oss vore det djupt oetiskt att marknadsföra ett läkemedel som talidomid utan stöd av ett detaljerat riskhanteringsprogram, säger han.
– Vi vet att det förekommer licenstillverkning och försäljning av talidomid på världsmarknaden utan vare sig RMP eller någon annan form av information eller support, men det är ett helt förkastligt sätt att tillhandahålla en teratogen som talidomid. Det är inte ovanligt att talidomid ges till yngre patienter för vissa indikationer, och hur otroligt det än kan låta så är den yngre generationen ofta okunnig om de allvarliga riskerna för fosterskador med talidomid

Får inte marknadsföras
Hittills har cirka 35 000 patienter inkluderats i Pharmions RMP för talidomid. I USA är siffran uppe i över 130 000 patienter sedan Celgenes talidomidprogram Steps startade 1998. Enligt Stephen Slack måste en väl fungerande RMP hitta en balans mellan att tillhandahålla läkemedel till patienter som har behov, och samtidigt begränsa förskrivning och dispensering. Han understryker att RMP:n inte är avsedd att ingripa i själva beslutsfattandet om den bästa vården för patienten.
– En RMP får aldrig komma emellan i läkare-patient-förhållandet. Det är oerhört viktigt att både patientens och läkarens integritet skyddas – vi jobbar mycket med dataskydd och avancerad informationssäkerhet i detta syfte, säger Stephen Slack.
Talidomid är endast godkänt för licensförskrivning och får därför inte marknadsföras i konventionell mening. Stephen Slack är bestämd i fråga om syftet med RMP:n – den är inte ett redskap för marknadsföring.
– Vår RMP syftar enbart till att förebygga graviditeter och fosterskador i samband med förskrivning av talidomid – den är inte ett extra tillbehör för att vi ska kunna ta ut mer betalt. RMP:n sköts av en egen avdelning som rapporterar till den medicinske chefen. Marknads- och försäljningsavdelningen är helt avskild både organisatoriskt och fysiskt – deras kontor ligger på våningen under!
– I dagsläget har vi 45 anställda inom Pharmion som jobbar enbart med att administrera RMP:n – en siffra som motsvarar ungefär tio procent av vår totala personal. Det är en stor investering för ett litet företag som Pharmion, men en som vi anser absolut nödvändig för att kunna tillhandahålla talidomid på ett etiskt sätt.

Mer komplex process
Pharmion jobbar ständigt med att förbättra RMP:n för talidomid och göra den så enkel och praktisk som möjligt att använda. Vissa nyckelelement av programmet är fasta och kan inte ändras, medan andra delar ändrats och finjusterats efter feedback både från användare och myndigheter.
– Vi har en kontinuerlig dialog med läkare och myndigheter för att kunna optimera systemet, och arbetar även med intresseorganisationer för de som drabbades av talidomid på 1950- och 1960-talet. Deras synpunkter är viktiga för att hitta rätt balans i vår information och vårt budskap. Som jag ser det så har vi ett viktigt åtagande gentemot den här gruppen, och det är vår uppgift att vara öppna och lyhörda i vår kommunikation kring talidomid.
Både Swapu Banerjee och Stephen Slack tror att RMP:s kommer att bli mer och mer utbredda.
– FDA kommer att följa EMEA och göra RMP:s till ett krav, säger Swapu Banerjee.
Förhoppningsvis betyder det att själva regelverket görs mer robust, till exempel med avseende på klasseffekter – för närvarande kan två preparat i samma klass ha helt olika RMP:s beroende på när i tiden ansökan lämnades in.
– Ökad kunskap om riskerna med nya läkemedel kommer att göra riskhanteringsprocessen mer komplex, tror Stephen Slack.
Han tror också att det finns en risk att sjukvården kan komma att överbelastas med nya och avancerade RMP:s.
– I längden räcker det inte att kortsiktigt lansera stora RMP:s med massor av byråkrati för att uppfylla myndighetskraven – för att fungera långsiktigt handlar det om att bygga varaktiga relationer med förskrivare och annan vårdpersonal.

FAKTA

RMP – risk management programmes

? EMEA:s riktlinjer för riskhanteringssystem för humanläkemedel definierar RMP:s som ?a set of pharmacovigilance activities and interventions designed to identify, characterise, prevent or minimise risks relating to medicinal products, and the assessment of the effectiveness of those interventions.? Enligt dessa riktlinjer är RMP obligatorisk vid ansökan om godkännande för nya läkemedel och bioteknologiska preparat, och för variationer såsom t ex ny indikation, formulering eller tillverkningsprocess.

? En kopia av EMEA-riktlinjerna kan laddas ner från http://www.emea.eu.int/pdfs/human/ euleg/9626805en.pdf

? Motsvarande definition i FDA:s rekommendationer är ?a strategic safety program designed to meet specific goals and objectives in minimizing known risks of a product while preserving its benefits.? RMP:s är ännu inte obligatoriska för ansökningar till FDA.

? En kopia av RiskMAP-dokumentet kan laddas ner från https://www.fda.gov/ cder/Guidance/6358fnl.pdf

? Utvärderingen av Roaccutan-RMP:n publicerades av Brinker et al i Archives of Dermatology 2005, och kan laddas ner från http://archderm. ama-assn.org/cgi/content/full/ 141/5/563

Riskabelt att sänka kolesterolet så mycket som möjligt

Enligt de nya amerikanska riktlinjerna för förebyggande av hjärtinfarkt, författade av forskare med många bindningar till läkemedelsindustrin, bör vi sänka kolesterolet ännu mer genom att höja statindoserna upp till åtta gånger. Nyligen rapporterades att vid användning av de hittills gällande riktlinjer, tillhör mer än 80 procent av alla män och 20 procent av alla kvinnor över 40 procent i Norge den högsta riskgruppen. Om de nya råden följs bör större delen av jordens vuxna befolkning därför stå på statinbehandling resten av sitt liv. Kan vi vara säkra på att nyttan av detta balanserar riskerna?

Höga doser ger fler biverkningar än låga. I den nya TNT-studien där man jämförde en normal dos atorvastatin med en åtta gånger högre dos fick 8,1 procent i högdosgruppen biverkningar mot 5,8 procent i lågdosgruppen. Med få undantag fick inte läsarna, när studien publicerades, veta vilken typ av biverkningar det rörde sig om och de som man inte ansåg berodde på behandlingen hade exkluderats, bland annat fem fall av rhabdomyolys. Transaminasförhöjning registrerades endast när värdena var mer än tre gånger högre än högsta normalvärde och kreatinkinas definierades som förhöjt först om det var tio gånger högre än högsta normalvärde. Antalet döda var även störst i högdosgruppen. Men författarna konkluderade att den höga dosen resulterade i en signifikant klinisk förbättring. En begäran om vilka andra biverkningar än rhabdomyolys man uteslutit avvisades.

I Ideal-studien jämfördes en låg dos simvastatin med en hög dos atorvastatin utan att dödligheten ändrades signifikant. Mer än 90 procent i bägge grupper fick biverkningar och nästan hälften klassades som allvarliga. Inte heller här redovisade författarna vilka det rörde sig om, och på en förfrågan om karaktären av dessa biverkningar blev svaret endast att man registrerat alla symtom, även de som saknade relevans för behandlingen.
Det finns skäl misstänka att det verkliga antalet biverkningar är betydligt större. I de flesta statinstudier har man uteslutit ett stort antal patienter innan studien började; i TNT-studien nästan hälften. Exklusionskriterierna omfattade alla former av kronisk sjukdom och svaghet, till exempel hjärtsvikt, arytmier, cancer, leverpåverkan och tidigare statinintolerans. Därefter testades deltagarna i åtta veckor med en låg dos atorvastatin. De som inte tålde denna dos uteslöts, liksom alla som fick infarkt eller stroke, och 349 av skäl som inte redovisades. De kvarvarande var således ett urval av betydligt robustare patienter än normalt.

Den vanligaste biverkan efter statinbehandling är muskelbesvär. Frekvensen i de industrisponsrade studierna ligger kring en procent. Sinzinger och O’Grady, två oberoende forskare, fann emellertid att 16 av 22 idrottare avbröt behandlingen av denna anledning. Muskelskadan kan i sällsynta fall progrediera till rhabdomyolys och resultera i njursvikt. Mer än 100 har dött i denna komplikation efter det år 2001 indragna Lipobay; hur många som hamnat i dialys eller som njurtransplanterats har inte rapporterats. En signifikant ökad förekomst av bröstcancer sågs i Care-studien Sedan dess har bröstcancer varit ett exklusionskriterium. En 10-årig uppföljning av deltagarna i 4S visade ingen cancerökning. Det gör tio års rökning inte heller. En signifikant ökning av antalet cancerfall sågs emellertid i Prosper-studien, som endast omfattade äldre patienter. Detta fynd bagatelliserades trots att det är just i denna åldersgrupp man skulle förvänta sig de första signalerna på carcinogenes. Inga studier har emellertid analyserat cancerincidensen separat för högriskgrupper som till exempel äldre eller rökare.

Det är välkänt att många biverkningar hos nya preparat först upptäcks sedan de lämnat försöksstadiet. Nya statinbiverkningar har redan rapporterats i den medicinska litteraturen, till exempel hjärtsvikt, aggressivt beteende, suicidala impulser, långsamt insättande demens, minnesförlust, impotens och perifer neuropati. Symtomen uppträder först efter en tids behandling och uppfattas troligen som naturliga följder av ålderdom, men i de medicinska rapporterna har biverkningarna som regel försvunnit sedan medicinen utsatts. Ingenting nämns om dessa biverkningar i FASS, frekvensen är okänd och ingen vet vad som händer efter 20-30 års behandling. Är världens läkarkår beredd utsätta homo sapiens för detta gigantiska experiment?
Uffe Ravnskov
Med dr, docent
ravnskov@tele2.se

Avskaffa tullarna på mediciner och sjukvårdsmateriel

Tullarna på mediciner och sjukvårdsmaterial utgör ett hinder för att uppnå målet av allmän tillgång för behandling av hiv och aids. Att beskatta de sjuka är endast till skada för den tredjedel av världens befolkning som lever utan fullgod sjukvård och livsviktiga mediciner.

Världshälsoorganisationen WHO uppmanade i en rapport ifjol det internationella samfundet att ?uppmärksamma frågan om tullar på läkemedel och erkänna dessa tullars negativa effekter, som i slutändan drabbar de fattiga?. Dessa tullar kan nå tvåsiffriga procentsatser enligt aktuell forskning. Exempelvis har Uganda och Brasilien i medeltal tullar på 31 resp 28 procent.

New York Times skrev nyligen i en ledarartikel att tullarna på mediciner var en av de mest skadliga formerna av beskattning och att ?inget land borde göra det?. Ledarna för G8-länderna håller med och uppmanar regeringar att avskaffa importtullar och handelshinder för läkemedel och sjukvårdsmateriel.

Förenta Nationerna och det civila samhället håller med. I juni skrev FN i slutdokumentet från sitt toppmöte för bekämpning av hiv och aids att problemet med tullar på mediciner bör åtgärdas. Den internationella hjälporganisationen Läkare utan gränser skrev i juli att importtullar och distributionstillägg bara ökar slutpriset på medicinerna. Tillsammans med tröga registreringsprocesser och förseningar i tullen försvårar det ytterligare tillgången på läkemedel.

Därför måste denna skatt på de sjuka avskaffas, för att komma ett steg närmare till att kunna säkra tillgången på mediciner för alla världens aids-sjuka.

Waldemar Ingdahl
Vd tankesmedjan Eudoxa
www.eudoxa.se

Läkemedelskemist ny rektor för landets äldsta universitet

0

Efter fyllda 60 år har Anders Hallberg lämnat uppdraget som dekanus för den farmaceutiska fakulteten i Uppsala för att bli universitetets rektor. Han lämnar också en forskarbana som bland annat genererat över 220 publicerade vetenskapliga arbeten, flera vetenskapliga priser liksom flera patent. 2004 tilldelades Anders Hallberg Ulla och Stig Holmquists vetenskapliga pris i organisk kemi, på 300 000 kronor. Hans forskning är inriktad på att designa läkemedel, främst mot infektionssjukdomar så som hiv, malaria och hepatit.
Anders Hallberg lämnar dessutom en relativt stark förankring i läkemedelsindustrin. Sedan han blev professor i Uppsala 1990, då han samtidigt avgick som kemichef vid Astra Draco i Lund, har Anders Hallberg dels varit deltidsanställd på Astra Draco under hela 1990-talet, och därefter till 10-15 procent av arbetstiden haft olika konsultuppdrag inom främst bioteknikindustrin. Ett par veckor innan han formellt tillträdde som rektor avslutade Anders Hallberg sina sista fasta konsultuppdrag.
– Jag ser det inte som förenligt att jag som rektor även är engagerad i industriprojekt och rektorskapet kräver dessutom all min vakna tid, säger Anders Hallberg.

Men fram tills nu har du ändå varit engagerad i näringslivet i relativt stor omfattning. Varför har det varit viktigt?

– Som professor i läkemedelskemi menar jag att det är viktigt att jag åtnjuter ett förtroende i företagen, då jag därigenom får inblick i processer och principer som jag sedan kan förmedla till våra forskarstuderande och farmacistudenter på universitetet, säger Anders Hallberg.
Universitetens beroende av industrins pengar har debatterats flitigt under våren. Bland annat visade en enkät som Sveriges Radios P1-program Kaliber presenterade i maj, att omkring hälften av de 2 100 professorer som svarade upplevde att deras forskning styrdes av möjligheten att få extern finansiering. En av sex professorer upplevde dessutom etiska konflikter med externa finansiärer. Nobelpristagaren i medicin, professor Arvid Carlsson i Göteborg, uppgav i samma program att han aldrig skulle ha samma chans idag att utöva den fria forskning som ledde till hans nobelpris år 2000.
Anders Hallberg ledde som forskningsledare på Biomedicinskt Centrum, BMC, vid Uppsala universitet ett 20-tal forskare. Under 2005 fick han närmare tre miljoner kronor i forskningsbidrag från externa anslagsgivare, däribland det privata näringslivet. Det motsvarar omkring hälften av den totala summa forskargruppen hade till förfogande för den löpande driften.

Hur ser du, som nybliven rektor och tidigare forskningsledare och dekanus, på akademins förhållande till näringslivet?

– Det är alldeles utmärkt och helt nödvändigt. Inom farmakologin delar industrin och akademin en gemensam målsättning genom vår strävan att få fram bättre läkemedel, men vi kan till skillnad från industrin gräva mer på djupet med ambitionen att öka förståelsen för komplexa samband. Samarbetet innebär ett viktigt intellektuellt utbyte och vi förväntas ju dessutom utbilda doktorer som är attraktiva för industrin. En mycket stor andel av dem som disputerar hos oss på farmaceutiska fakulteten börjar sedan arbeta inom läkemedelsindustrin, säger Anders Hallberg.

Men ser du inga risker generellt sett med ett ökat ekonomiskt beroende av industrin?

– Vi får aldrig låta oss styras, och jag tror inte att det behöver bli så. Det är ju industrin som tar kontakt med oss för att de vill stötta våra befintliga projekt, och även om vi naturligtvis blir medvetna om att vissa projekt är intressantare för industrin än andra så är det inte mammon som styr, säger Anders Hallberg.

Skulle ökade statliga fakultetsanslag påverka universitetets inställning till att ta emot forskningsmedel från industrin?

– Nej, inte annat än att risken för en eventuell styrning skulle minska ännu mer genom det faktum att vi kunde avvisa industrins stöd i större utsträckning om vi var mättade med statliga anslag. Jag hade som forskningsledare inom ämnet läkemedelskemi tre tydliga önskemål gällande relationen till industrin: den ska inte målinriktat rekrytera våra duktigaste forskare och lärare, den ska hjälpa oss med de kompletterande biologiska utvärderingar som är nödvändiga inom våra läkemedelskemiprogram, samt den ska gärna bli ännu mer positiv till att stödja oss och fakultetens nyfikenhetsdrivna läkemedelsforskning ekonomiskt.
– Vi måste få formulera forskningsfrågorna, och vill sedan industrin eller Vetenskapsrådet stödja vår forskning är det bra.

Du nämner Vetenskapsrådets stöd, där du själv hade ett miljonanslag och där du varit ordförande i dess beredningsgrupp för läkemedelskemi, och industrins stöd som likvärdigt. Är det så du ser det?

– Nej, anslag från Vetenskapsrådet innebär en kvalitetsstämpel som ofta leder till ytterligare medel från andra finansiärer. På så vis är Vetenskapsrådet viktigare än industrin.

Akademins ansvar i förhållande till industrin är bland annat att tillgodose behovet av välutbildade forskare. Klarar ni det i tillräcklig omfattning?

– Behovet har ju svängt fram och tillbaka genom åren, och just nu skulle vi nog kunna öka volymen av utbildade doktorer för att tillgodose industrins behov, säger Anders Hallberg.

Som rektor för Uppsala universitet blir du chef för cirka 6 000 anställda och omkring 40 000 studenter. Vilka frågor anser du vara mest angelägna att driva i den offentliga debatten för att tillvarata universitetets intressen?
– Det är generellt sett viktigt att jag som rektor är aktiv i debatten. Men man bör välja sina slagfält, och vilka frågor som är de viktigaste måste jag få växa in i. Kvalitetsfrågor på alla plan kommer emellertid alltid att ha högsta prioritet. Dessutom bör de statliga forskningsanslagen öka. Jag önskar också att vi kan locka till oss fler excellenta forskare från utländska universitet och från näringslivet, och att vi strävar efter att åstadkomma starka forskarkonstellationer inom universitetet. Det som kan oroa mig lite är att rörligheten generellt sett bland forskare minskar, säger Anders Hallberg.
Ett ytterligare orosmoln, åtminstone för den farmaceutiska fakulteten för vilken Anders Hallgren tidigare var chef, är det minskade intresset för apotekar- och receptarieutbildningarna. Förvisso gick antalet sökande per utbildningsplats på apotekarprogrammet upp något höstterminen 2006, från 2,3 sökande per plats våren 2006 till 2,6 sökande hösten 2006. Men fortfarande är konkurrensen om utbildningsplatserna betydligt lägre än vid slutet av 1990-talet, och på receptarieutbildningen sjunker antalet sökande stadigt och i Uppsala var det endast 0,9 sökande per utbildningsplats hösten 2006.

Hur ska ni locka fler studenter att söka till de farmaceutiska utbildningarna?

– Det är en tråkig utveckling att allt färre söker till dessa utbildningar. Förr i tiden var det faktiskt lättare att komma in på läkarlinjen än på apotekarutbildningen. Jag tror inte vi har lyckats tillräckligt bra med att marknadsföra vad en apotekarutbildning leder till. Många tror fortfarande att Apoteket AB är den enda arbetsgivaren, men i verkligheten handlar det om en stor arbetsmarknad inom både industrin och på olika myndigheter.
– Även om betygen inte säger allt, det finns säkert dem med lägre betyg som kan bli bra apotekare, så är ändå urvalet med hjälp av betyg det bästa system vi har för att få de bästa studenterna.

Är det olyckligt för er att även Göteborgs universitet nu erbjuder en apotekarutbildning?

– Nej, då den startade fanns det ett stort behov av fler utbildningsplatser och för oss har konkurrensen varit bra. Men det ställer också högre krav på oss att bättre marknadsföra vår utbildning
– Vi har nu en mycket modern och bra apotekarutbildning med forskningsanknytning, och nu i höst startar dessutom en ettårig magisterutbildning i klinisk farmaci som till stor del finansieras av Apoteket och Apotekarsocieteten. Det finns en nisch där kliniska farmaceuter är till stort gagn för sjukvården och det ska bli mycket intressant att se hur den nya utbildningen faller ut, säger Anders Hallberg.

Berättelsen om ett medicinskt myteri

Varför blir man sjuk? Varför klarar sig vissa människor bättre än andra? Vilka dör en för tidig död och vilka lever igenom en svår sjukdom? Några svar finns inte. Det är det som är utmaningen. Varken medicinska experter, beteendevetare, humanister eller ens troende människor vågar ge några förklaringar. Men det finns exempel som kan leda till att man ifrågasätter vedertagna hypoteser och söker svaren utmed nya vägar.
Ett starkt och engagerande exempel finns i ?Living Proof – a medical mutiny? där Michael Gearin-Tosh, beskriver hur han bemöter sin allvarliga cancerdiagnos myelom. Med humor, allvar, oro, känslosamhet och försiktig satir, berättar han vad som händer från och med diagnosögonblicket. Läkaren uppmanar honom att genast gå in i konventionell cellgiftsbehandling. Också en ?second opinion? rekommenderar detta starkt. En tredje cancerläkare varnar dock och säger: ?Om du rör kemoterapi är du förlorad?.

Två frågor som kan ses som beroende av varandra genomsyrar boken. Den ena handlar om att den tidsbestämda dödsdomen på högst ett år, måste ställas mot det statistiska uttalandets ohållbarhet vad gäller en enskild individs möjligheter och utgångspunkter att hantera sjukdomen. Den andra handlar om ordets makt över tanke och känsla. Språkprofessor Gearin-Tosh väger varje uttalande, varje råd, varje mening på sin humanistiska, semantiska och lingvistiska våg. Han går vidare genom att lyssna till sin kropp och fundera över dess förmåga till motstånd med eller utan medicin.
I boken diskuteras immunologins sökande efter ny kunskap. Här framträder bilden av en kropp som aktivt förhåller sig till omvärlden, som använder sig av en uppsättning ständigt producerade nya antikroppar som håller kroppen frisk och ger den möjligheter att möta varje ny utmaning. De svar som kroppen kan ge varje oroande utmaning visar hur flexibel och innovativ den är. De olika delarna av immunsvaret i kroppen ingår i ett sammanhängande system som länkar samman kroppen med den skiftande omgivningen och miljön, ja själva livet.

Michael Gearin-Tosh ser sig som en del av ett komplext system. Han känner sig både maktlös och kraftfull. Han känner ansvar för sin egen hälsa. Han känner att han kan påverka sitt välbefinnande genom egna handlingar. Här kommer framförallt den komplementära/alternativa medicinen till användning. De val han gör utmanar hans omgivning på olika sätt. Förutom vänner som ömsom stöder, ömsom förkastar hans olika försök finns flera kända och respekterade experter som råder honom mot bakgrund av sin forskning.
Neurofysiologen Candace Pert, som ingår i kretsen kring Gearin-Tosh, talar om hur tekniska innovationer har gjort det möjligt att undersöka känslornas molekylära bas och börja förstå känslomolekylernas intima förbindelser med fysiologin. Hon menar att denna utveckling måste ses som en vetenskaplig revolution, ett paradigmskifte med enorma implikationer för hur man kan komma att hantera hälsa och sjukdom i framtiden.

De nya utmaningarna handlar om hur varje människa lever i symbios med potentiellt farliga organismer tills något sker som gör att dessa vänder sig mot sin värd; människan. ?Varje ögonblick pågår ett massivt informationsutbyte inom kroppen. Man kan föreställa sig att vart och ett av dessa system har en viss ton, nynnar en signaturmelodi – och om man kunde höra denna kroppens musik skulle summan av alla ljud vara våra känslor?, säger Gandace Pert . Genom berättelsen om ett levande bevis på det författaren kallar ett medicinskt myteri – han överlevde sin dödsdom med över tio år – ställs frågor som inte går att avfärda när man väl börjar tala om att känslor är oskiljaktiga från fysiologin.
Boken tar också upp frågan om relationen mellan forskningen och den kliniska situationen, något som utgör kärnpunkten för medicinsk framgång. Forskningen rusar framåt och förändrar hela tiden förutsättningarna för den kliniska tillämpningen. Svårigheterna ligger i att informationen från forskningen som ska leda till evidensbaserad medicinsk praktik tillsammans med hanterandet av svåra livsfrågor måste kondenseras till minimal tid och ett begripligt språk och inte minst resultera i rätt typ av medicinsk behandling. Den skräddarsydda medicinska terapin är här den stora utmaningen. Jag ser framför mig en interaktiv relation mellan individ och medicinsk utövare där fantasi och nytänkande kring människans förunderliga kraft får utrymme.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng