Månads arkivering januari 2005

Moderna neuroleptika får allt större användning

Fram till 1990-talet behandlades patienter med schizofreni oftast med enligt dagens mått höga doser av de neuroleptika som fanns på marknaden; haloperidol (Haldol), alimemazin (Theralen), zuklopentixol (Cisordinol) med flera.

? Läkarna var ofta ivriga och tänkte inte på att det ofta tar någon månad innan man får en god effekt. Istället ökade man dosen. Det faktum att patienterna synbarligen tålde stora mängder av läkemedlen bidrog också till den höga doseringen.

Biverkningarna blev ofta omfattande i form av akatisi och parkinsonism, men den höga doseringen hämmade patienternas förmåga att rapportera biverkningarna. Man förstod därför inte hur illa det var ställt med många av dem, berättar Nils Lindefors, docent och överläkare vid Psykiatricentrum Karolinska i Solna och ordförande i Läksaks expertgrupp för psykiatriska sjukdomar.

På 1980-talet visade svenska forskare med positronkamerateknik att den eftersträvade blockaden av dopaminreceptorn D2 var god även i lägre doseringsintervall. I Sverige slog detta igenom i form av lägre dosering i praxis, men inte internationellt. Därför användes höga doser av de konventionella läkemedlen i jämförande prövningar av nya, atypiska neuroleptika på 1980- och 90-talen.

Studierna har kritiserats; professor Björn Beermann på Läkemedelsverket uttryckte till exempel i Läkemedelsvärlden 11/02 att företagen ?generellt använt en ofördelaktigt hög dosering av de äldre jämförelsemedlen för att de nya läkemedlen ska framstå som bättre?.

Nils Lindefors menar dock att det knappast handlade om något försåtligt tricksande från företagens sida.

? Det var inte så konstigt att man gjorde som man gjorde eftersom den högre doseringen var standard på de flesta håll i världen.

Trend mot nyare medel

Fördelarna med de första representanterna för andra generationens neuroleptika, risperidon och olanzapin, tycktes till stor del erodera bort när de jämfördes med lägre doser av haloperidol inom ramen för en uppmärksammad metaanalys (Geddes et al) som publicerades i British Medical Journal 2000.
En nyare metaanalys (Davies et al) visade dock häromåret på reella fördelar med risperidon och olanzapin, samt det äldre medlet klozapin, även när de jämfördes med haloperidol i lägre dosintervall. Dokumentationen för de nyare läkemedlen ziprasidon (Zeldox), quetiapin (Seroquel) och aripiprazol (Abilify, en partiell dopaminreceptoragonist som ibland kallas den tredje generationen neuroleptika, se LMV 12/02) är dock ännu inte lika stark.

Till följd av metaanalysen av Davies och medarbetare har det under de senaste åren skett ett allt tydligare skifte till fördel för risperidon och olanzapin i internationella rekommendationer och praxis.

? Det blir allt svårare att argumentera för haloperidol, även i lägre dosering, även om vissa experter som låst sig i dosfrågan tycks ha svårt att tänka om. Nästa år kommer förändringar till fördel för andra generationens neuroleptika att slå igenom i Kloka listan (Stockholms läns landstings rekommendationslista, reds anm), säger Nils Lindefors.

Metodologiska problem

Ett stort metodologiskt problem, menar han, är att utfallsmåtten i nästan alla studier av neuroleptika varit psykossymtom.

? Detta är visserligen relevant men otillräckligt. Man har i princip aldrig mätt hur kognitiva funktioner eller livskvalitet påverkas av de olika läkemedlen. För patienterna kan skillnader vad gäller exempelvis sexuella biverkningar eller utveckling av metabolt syndrom vara enormt viktiga. Dagens dominerande utfallsmått har varit ett hinder för läkemedelsutvecklingen. Ett annat metodproblem är att effekten på nyinsjuknade individer sällan utvärderats i studier, säger Nils Lindefors.

Nu är nya studier på gång i Europa och USA där man studerar funktionsgrad och livskvalitet vid olika typer av neuroleptikabehandling.

I Stockholm och på många andra håll i landet rekommenderas nu risperidon som förstahandsmedel vid nydebuterad sjukdom, men det mest säljande och förskrivna läkemedlet sett till dygnsdoser i gruppen är olanzapin (Zyprexa). Även förskrivningen av nya aripiprazol (Abilify) har ökat snabbt.

? Vad gäller olanzapin sker sannolikt en större förskrivning än vad som är motiverat av den medicinska nyttan. Men det är viktigt att understryka att läkemedelskostnaderna i relation till de totala samhällskostnaderna för psykvården är relativt små, säger Nils Lindefors.

Seroquel visar vägen

Lars Farde är professor vid Psykiatricentrum Karolinska i Solna och även verksam inom Astrazenecas satsning på så kallad Brain Imaging. Enligt honom kan vi inte vänta oss många nya läkemedel mot psykossjukdomar under de närmaste åren.

? Efter tio år då vi sett flera nya läkemedel är mitt övergripande intryck att det nu ser ganska tunt ut i pipeline hos många företag. Astrazeneca har ingen kandidat mot schizofreni i fas III i nuläget, säger han.

Astrazenecas antipsykotiska läkemedel quetiapin (Seroquel) har på senare tid nått stora försäljningsframgångar, inte minst i USA, vilket kan vara en nyckel till fortsatt produktutveckling inom företaget. Seroquel är idag det mest förskrivna läkemedlet mot bipolär sjukdom i USA.

? Det är delvis överraskande eftersom marknadsföringen inte varit direkt enorm. Utvecklingen har istället till stor del drivits av patienterna som har tyckt att läkemedlet fungerat bra. Detta har ökat intresset för läkemedlet internt i företaget och att utröna exakt vad som gör Seroquel unikt. Dessa kunskaper kan bidra till ny läkemedelsutveckling.

Dopaminstabilisering

I den mer basala forskningen finns flera intressanta spår, menar Nils Lindefors.
? En viktig dimension av schizofreni är att den i stor utsträckning är en hjärnbarkssjukdom. I hjärnbarken finns höga nivåer av neurotransmittern glutamat. Stabilisering av glutamatsignalen är en spännande komplementär angreppspunkt där det också finns intressanta prekliniska fynd.

Konceptet dopaminstabilisering (se LMV 10/01 och 1-2/02) har på senare tid torgförts av Arvid Carlsson och andra företrädare för göteborgsföretaget Carlsson Research, som har läkemedelskandidater med denna inriktning under utveckling.

Enligt Lars Farde är det fortfarande oklart om detta fenomen verkligen fungerar som man beskrivit det.
? Hypotesen är att patienter med schizofreni samtidigt har hög eller låg dopaminaktivitet i olika hjärnregioner.
Dopaminstabiliserare anses ge någon typ av ?rättning mittåt? i alla regioner. Den partiella agonisten aripiprazol har föreslagits fungera på detta sätt. Hypotesen låter attraktiv men det är långt ifrån klarlagt att dopaminstabilisering verkligen fungerar och är mer effektivt än dagens läkemedel, säger Lars Farde.

Inte släppa taget

Svante Nyberg, specialistläkare i psykiatri som idag är verksam på Astrazeneca i Södertälje, var nyligen huvudansvarig för en klinisk studie på 18 patienter av dopaminstabiliseraren ACR16 som Carlsson Research tagit fram.

? Syftet var i stora drag att utröna om preparatet var dött eller om det kunde vara något. Slutsatsen blev definitivt den senare, det här spåret är något man inte bör släppa taget om, säger han.
De senaste åren har industrin också satsat på biofarmacevtisk utveckling av läkemedel mot schizofreni i form av depåberedningar. I Sverige finns sedan något år en injicerbar depåformulering av risperidon, Risperdal Consta, och Lilly har utvecklat en depåberedning av olanzapin.

? Det är dock ännu inte bestämt när denna ska lanseras, säger John Ahlmark på Lilly.

? Depåberedningarna är mycket välkomna. Många patienter har svårt att komma ihåg att ta sina tabletter så de kan också bidra till bättre behandlingsföljsamhet. Det finns dock fortfarande stora behov som dagens antipsykotiska läkemedel inte tillgodoser. Dessa behov styr utvecklingen av nästa generation läkemedel, säger Lars Farde.

Enquist övertygar ? om man undviker specialistglasögon

Det är sällan bra böcker skrivs som förenar konst och vetenskap. Per-Olof Enqvist har med Boken om Blanche och Marie lyckats med detta. Det är en roman som handlar om det sena 1800-talets försök att förstå människans psyke och det tidiga 1900-talets upptäckt av radioaktiviteten. Men det är också en bok om två kvinnor som, fasta i tidens konventioner, tvingas avstå från kärleken tills det är för sent.

Salpêtrière, de galna kvinnornas slott, härbärgerade 8 000 kvinnor. De intagna var en blandning av fattiga, gamla, prostituerade, sinnessjuka och sådana som placerats där för att man ville bli av med dem.

Slottets herre var professor Jean Martin Charcot, neurolog och upplysningsmänniska, som i spåren av de geografiska och kemiska upptäckterna ville avslöja människans inre. En väg att göra det var offentliga experiment med hysteriska kvinnor. Blanche Wickman var hans favoritpatient och Siegmund Freud hans elev.

Blanche börjar senare i livet som assistent till Marie Sklodowska, gift Curie. De hjälps åt att ur tio ton pechblände isolera några gram radium. Blanche drabbas av strålskador och får amputera bägge benen och vänster arm. Framlevande sitt liv i en trälåda på hjul kan hon alltjämt skriva med högerhanden.

Tidens storheter passerar revy: Toulouse-Lautrec, Rutherford, Einstein, Becquerel, Langevin, Strindberg liksom den engelska kvinnorörelsens förgrundsgestalter. Det är en tid av stora förhoppningar inför ett nytt sekel. Charcot försöker genom att trycka på olika delar av kvinnokroppen förstå hysterins orsaker. Mot slutet av livet inser han sitt blindspår. Hysteri försvinner som diagnos och 2 000 kvinnor släpps från anstalten. Samtidigt med detta misstag blir Charcot den som först beskriver multipel skleros genom att studera sin städerskas rörelser.

Marie blir en av de mest uppburna forskarna i världen med sina två Nobelpris i fysik respektive kemi. Hennes liv krossas av kärleken och Blanche förflyttas från assistent till tröstare med orden Amor omni vincit (Kärleken övervinner allt).
Enquists språk är gott. Liksom i hans tidigare böcker återkommer formuleringar på olika ställen i texten och i olika situationer. Det är pregnant skrivet, Sklodowska skrivs med polsk stavning och Salpêtrière med fransk. Ibland skimrar Enquists barndomsland i Hjoggböle fram i texten.

Inom forskningen är allt annorlunda idag. Oförändrat ? liksom kärlekens villkor ? är det enorma dårslottet, som står kvar i Paris på det stora sjukhusområdet La Pitié-Salpêtrière nära Gare Austerlitz. Jag besökte det i oktober och vid entrén står en staty av Charcots företrädare, Pinon, omgiven av kvinnor med krossade bojor. Charcots egen staty smälte tyskarna ner till vapen under andra världskriget.

När jag skrivit ovanstående läste jag en intervju med en professor i psykiatri vid Akademiska sjukhuset. Intervjun gällde dagens behandling av schizofreni, men han fick också den trendiga frågan om senast lästa bok. Den var Boken om Blanche och Marie, som han inte tyckte var övertygande. Jag ringde honom och frågade varför. Han svarade att bilden av de två kvinnorna var ganska ytlig.

Jag gav honom rätt, men påpekade att han läst med specialistögon.

Gör som Carola

Vilket tilltal är bäst om man vill få den lättsinnige att besinna sitt hälsoansvar?
?Hälsa och tillväxt hör ihop; en befolkning med god hälsa har god produktionsförmåga?. När denna häpnadsväckande trista tes inledde en debattartikel i DN nyligen, var det knappast många som kände sig eggade.
Snarare frammanades bleka reflexer av folkhemsbyggarnas retorik ? av omsorg om kollektivets och samhällets lyckliga framtid måste individen ta ansvar för den egna hälsan. Eller som det hette i 30-talets kärva språk: ?Att individen bestämmer över sin egen kropp måste betraktas som en extremt individualistisk ståndpunkt?.

Idag kan livsstilsförändringar inte motiveras med att vi gemensamt ska bygga landet. Det finns inga kollektiva projekt att vara solidarisk mot; vi är bara myriader av individuella projekt. Men hälsofrågan är lika aktuell för det. Och från samhällets sida gäller samma huvudstrategi: information. Får individen bara veta vad som är rätt, kommer hon också att vilja och välja det rätta.

Decennierna kring 1900-talets mitt fästes stor vikt vid vem som förmedlade informationen. Det var experten
i form av vetenskapen, myndigheterna, skolläkaren eller distriktssköterskan. Så småningom skulle den berömda Brödkampanjen (med Socialstyrelsen och Brödinstitutet i sällsam allians) illustrera att det var ett tilltal som kunde kännas pinsamt överspelat.
Då hade informationen i hälsofrågor tilltalsmässigt och designmässigt redan närmat sig den kommersiella reklamen. Ett slags intimisering av hälsobudskapet slog igenom i form av vädjande till känslor och livsstilar, symboliskt gestaltat i ett nytt du-tilltal. Faktainriktad information ersattes av idealöverföring. Det var inte individens kunskaper som skulle påverkas, utan hennes attityder.

Och denna trend tycks allt starkare. Det gäller att bygga in informationen i ett medialt gångbart lustsammanhang och till och med osynliggöra den, alltså överföra hälsobudskapet via dold påverkan. I själva verket är det en utmaning av det moderna idealet om människan som en rationellt väljande varelse.
Ambitionen är inte att ställa henne inför upplysta val, utan att spela på känslor, begär och drömmar. 2000-talets individ vill inte uppfostras av samhället. Hon vill tillfredsställas.

För att lyckas måste alltså dagens folkhälsoarbete samspela med gångbara värden. Det kan gälla det faktum att vi lever i en samtidig späknings- och njutningskultur. Vi samtalar maniskt om vad som är hälsosamt och träningspasset får karaktären av botgöring efter begångna utsvävningar. Askesen är njutningens förutsättning och skapar ett paradoxalt hälsoideal där hälsa blir en del av vår hedonism. Vi vill vara friska för att kunna leva lustfyllt.
En annat exempel gäller själva hälsobegreppet. Alla undersökningar visar att hälsa är det värde som vi sätter högst, oavsett kön, klass, ålder. Men hälsobegreppet definieras samtidigt i allt vidare termer, och blir mer psykosocialt än kroppsinriktat. Att må bra är inte frånvaro av sjukdom, utan fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande.

Ett tredje värde gäller vårt behov av identifiering. I en marknadskultur styrs vi inte av myndigheter och vetenskap utan av reklam och media. Förebildens makt är stor. För att framgångsrikt föra ut ett budskap krävs personlig beröring. Hälsoinformationen måste kläs i samma form. Kanske kan man rentav tänka sig nygamla varianter: ?Gör som Henke och Carola ? ät 6-8 skivor bröd om dagen?.

Växtgift blev livsviktigt läkemedel mot ovanlig leversjukdom

Tyrosinemi typ 1 (Ht-1) är en av de ovanliga, ärftliga sjukdomar som i Sverige upptäcks via den rutinmässiga PKU-analysen som genomförs på blodprov från alla spädbarn.
Symtombilden är varierande men alltid allvarlig och kan bestå av akut leversvikt, gradvis utveckling av levercirros, levercancer, njursvikt och porfyri.
Länge var den enda behandlingsmöjligheten en strikt diet där aminosyrorna tyrosin och fenylalanin utelämnades. På 1980-talet tillkom en ny möjlighet ? levertransplantation.
Sjukdomen orsakas av en defekt i enzymet FAH, som har en viktig roll i kroppens nedbrytning av tyrosin. När enzymet inte fungerar ansamlas ett antal reaktiva metaboliter, bland annat succinylaceton, som är ansvariga för den lever- och njurtoxicitet som sjukdomen innebär och hämmar den normala syntesen av hämoglobin.

Slumpmässig upptäckt

Läkemedlet nitisinon stoppar nedbrytningen av tyrosin ? och bildningen av reaktiva metaboliter hos patienterna ? på ett tidigt stadium via en enzymhämning. Substansen, som ursprungligen utvecklades som ett växtgift av brittiska Zeneca, testades på patienter för första gången 1991 med mycket positiva resultat.
Upptäckten av nitisinonets effekt är ett lysande exempel på en slumpmässig iakttagelse av något som man ursprungligen inte letade efter, i likhet med Alexander Flemings upptäckt av penicillinet. Detta brukar beskrivas med det engelska ordet serendipity. Idén att växtgiftet kanske kunde fungera mot Ht-1 var den svenska forskaren Sven Lindstedts.

En multicenterstudie, som fortfarande pågår, initierades vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och 1996 inlicensierade svenska Swedish Orphan läkemedlet.
Nitisinon har utan tvekan räddat många liv. Hos Ht-1-patienter under två års ålder som enbart behandlas med dietrestriktion, är i genomsnitt bara 29 procent i livet två år senare. Motsvarande siffra för patienter som fått nitisinon i kombination med dietrestriktioner är 88 procent.
Nitisinon utgör idag i praktiken förstahandsbehandling för patienter med Ht-1. EU-godkännandet är egentligen en formalitet eftersom i princip alla patienter i EU-området med sjuk-
domen redan får läkemedlet.
? Annars skulle de inte överleva. I Sverige rör det sig om ett tiotal patienter, säger John Stone, medicinsk chef på Swedish Orphan i Köpenhamn.

Den globala läkemedelsförsörjningen är hotad

0

Under hösten har det haglat negativa nyheter kring de multinationella läkemedelsjättarna.
För att försöka förstå de bakomliggande mekanismerna bakom branschens problem kan man ta hjälp av statistik. Under 1980-talet nyregistrerades årligen ungefär sextio nya läkemedel. Detta antal har de senaste tjugo åren sjunkit och ligger idag runt 20. För utvecklingskostnaderna gäller det motsatta. Båda tendenserna, minskningen av antalet nya läkemedel och ökningen av utvecklingskostnaderna, är oroande var för sig. Tillsammans indikerar de närmast en katastrof.

Hur ska man förstå det uppkomna läget? Någon enkel förklaring finns inte; en rad faktorer har spelat in oberoende av varandra. Låt mig ta upp några.
Val av parameter för effekt och biverkningar; oftast är endast långa, välplanerade kliniska studier det enda alternativet. Dessa görs sällan.
Kvalitet. Denna har ökat inom alla delar av läkemedelsutvecklingen, vad ingen vågar tala om är vad detta kostar.
Forskningstrender har bidragit. På 1980-talet var forskningen inriktad på små molekyler, som också gav riklig utdelning. På senare tid har denna strategi delvis övergivits på bekostnad av stora molekyler, proteinkemin. De stora förhoppningar som funnits har inte realiserats.
Utvecklingstrender finns. Det tar i allmänhet fem år att utveckla ett läkemedel i klinisk fas. Detta har många haft svårt att acceptera. Resultatet har ofta varit att man ignorerar de viktiga dosprövande så kallade Fas II b- studierna.
Marknadstrender finns också. De senaste tio åren har forskningen på smala sjukdomar hamnat i skuggan av projekt som siktar på att utveckla storsäljare, så kallade blockbusters, inom de stora terapiområdena.
Samhällsfaktorer spelar också in. I många länder har man infört strängare krav på att nya läkemedel måste medföra en bevisad ekonomisk nytta.

Dessa faktorer och trender förklarar varför färre nya läkemedel når patienterna och att utvecklingskostnaderna stiger. Allt detta i kombination kan naturligtvis inte fortsätta. Det kommer om några år att bli väldigt svårt att finna finansiärer för att utveckla nya läkemedel ? sannolikheten till framgång är för låg. Den globala läkemedelsförsörjningen är hotad!
Läkemedelsföretagen står inför stora förändringar och det är min uppfattning att de måste samarbeta mer, hitta fler grundkoncept, bli mer patientoptimerade, kort sagt ta ansvar för sin utveckling. Men hela mänskligheten har ett gemensamt intresse av att vi får fram nya, bra läkemedel mot svåra sjukdomar där fullgod terapi saknas idag. Därför måste även makthavare och myndigheter förstå och bidra till att lösa problemen.
Apotekarsocieteten avser att tillsammans med andra aktörer driva dessa frågor de kommande åren.

Andreas Furängen
VD Apotekarsocieteten
08-723 50 61
andreas.furangen@swepharm.se

Läkemedelsakademin tar över industrins konsulentutbildning

Övertagandet påbörjas inom kort för att kunna omfatta kursomgången i september. Den kurssekreterare som hittills ansvarat för utbildningen flyttar över till LMA, men är formellt fortfarande anställd av Lif. LMA tar över det utbildningsråd som hittills utformat kursen.

? Jag tror att LMA har bättre förutsättningar än Lif att säkerställa att konsulenterna har aktuella kunskaper som matchar sjukvårdens förväntningar. LMA har ett mycket stort förtroende och är redan den huvudsakliga fortbildningsinstansen för läkemedelsföretagen, säger Richard Bergström, vd på Lif.

Utbildningen har på senare tid varit kostsam, bland annat beroende på ett sviktande antal deltagare. Men Enligt Richard Bergström ska affären främst ses som ett led i industriföreningens ambitioner att renodla sin verksamhet.

? Vi måste koncentrera oss på det som är viktigast för en branschförening, och det är inte att driva utbildning. Istället kommer vi att satsa på opinionsbildning för att säkerställa att svenska patienter även i framtiden får tillgång till innovativa läkemedel.

Nya möten

I det korta perspektivet betyder övertagandet inga större förändringar av den 12 veckor långa yrkesförberedande utbildningens innehåll.

? Men på sikt kommer vi att efter samråd med Lif-företagen ersätta vissa avsnitt med nytt stoff som den alltmer förändrade konsulentrollen kräver. Förutom rent medicinska spörsmål ställs ju konsulenterna idag inför frågor om ekonomi, etik, läkemedelsformens betydelse, kinetik med mera, säger Anders Cronlund, utbildningschef på Läkemedelsakademin.

? De blivande läkemedelskonsulenterna kommer att garanteras en utbildning som hela tiden anpassas till deras behov. Genom samordning med vår övriga utbildningsverksamhet kommer de också på vissa avsnitt att möta andra deltagare än blivande konsulenter.

Richard Bergström tror att detta kan utgöra ett mervärde.
? Om man i en del kursmoment träffar människor som är verksamma inom andra discipliner på läkemedelsområdet kan man få en ännu bättre förståelse för helheten.
Andreas Furängen, vd för Apotekarsocieteten, beskriver avtalet som en bekräftelse på Läkemedelsakademins goda renommé som utbildare inom läkemedelsområdet.
? Lif har valt oss eftersom vi är bra på utbildning. Långsiktigt kommer ännu fler personer i kontakt med och lär känna oss, vilket kommer att utveckla verksamheten. Vår målsättning är att utveckla kursen, höja kvaliteten och på sikt sänka kostnaden.

Led i strategi

Läkemedelsakademin marknadsför sig som en oberoende kursgivare. Finns det inte en risk att man tappar i trovärdighet om man alltför tydligt kopplas samman med läkemedelsindustrin?
? Nej, denna utbildning är bara en liten del av LMA:s verksamhet. Vi har som målsättning att arbeta tillsammans med ledande aktörer inom läkemedelsområdet, vilket vi för övrigt redan gör, och detta nya avtal är ett led i denna strategi. Vi strävar efter att utveckla liknande avtal med andra intressenter.

Bioteknologiskt läkemedel på väg mot försäljningstoppen

Läkemedelsbolagens försäljning till apoteken ökade 2004 med 2,1 procent jämfört med 2003. Det innebär att Läkemedelsindustriföreningens prognos för året var betydligt mer korrekt än Socialstyrelsens (se artikel nedan).
Bland enskilda preparat toppar, precis som i fjol, det antidepressiva medlet sertralin (Zoloft) före statinen atorvastatin (Lipitor), sett till försäljningsvärdet. Båda har dock tappat ? 2,4 respektive 9,5 procent ? jämfört med 2003.
Under sista kvartalet har TNF-hämmaren etanercept (Enbrel) mot reumatoid artrit tagit sig upp på tredje plats på säljtoppen. Försäljningen av Enbrel var sista kvartalet i fjol nästan 40 procent högre än samma period 2003.

Hybrid

Utvecklingen beror delvis på att det sedan i juni 2004 finns en i princip obegränsad tillgång till läkemedlet på den svenska marknaden. Enbrel har tidigare på grund av produktionssvårigheter varit förbehållet ett begränsat antal patienter; en nationell prioriteringsgrupp har sörjt för att de bäst behövande fått läkemedlet (se LMV 3/02).
Läkemedlet är en hybrid av humant immunoglobulin och två TNF-alfa-receptorer, och tillverkas genom rekombinant DNA-teknik.
? Det är roligt att avancerade bioteknologiska produkter kan nå försäljningstoppen och inte bara me too-läkemedel, säger Palle Christensen, vd för Wyeth i Norden.

Många indikationer

Läkemedlet har stadigt fått fler indikationer, bland annat psoriasisartrit och psoriasis.

? Fler är på väg. Enbrel har potential att bli det största läkemedlet på den svenska marknaden. Om de preliminära uppgifterna om att molekylen kan reversera sjukdomsförloppet vid RA visar sig stämma kan försäljningen bli ännu större än väntat, säger Palle Christensen.
Enbrel, som inte i likhet med konkurrentpreparatet Remicade måste administreras av sjukvårdspersonal, är nu marknadsledande inom segmentet TNF-hämmare mot RA. Cirka 300 000 patienter får läkemedlet i hela världen; i Sverige cirka 3 500.

NOTISER

En av tre har hypertoni 2025

Högt blodtryck kommer enligt en studie i Lancet (2005;365:217-23) att vara ett dominerande globalt hälsoproblem år 2025. Forskarna analyserade 30 studier som publicerats under de senaste 13 åren. År 2000 var det totala antalet personer i världen med högt blodtryck 972 miljoner och fram till 2026 kommer det att öka med 60 procent och drabba var tredje vuxen person. Mest kommer det att öka i industrialiserade länder. Ökningen beror på fet mat, fysisk inaktivitet, för mycket salt i maten och rökning.

Ökad risk för diabetes vid jobbstress

Små möjligheter att påverka sin arbetssituation kan för kvinnor ha ett samband med en ökad risk för typ 2-diabetes. Det visar en ny avhandling vid Karolinska Institutet av Emilie Agardh. Hög arbetsbelastning i sig gav däremot inte någon ökad risk.
En annan upptäckt var att en hög konsumtion av kaffe gav en minskad förekomst av typ 2-diabetes.

Kodein på särskild blankett

Från den 1 mars i år ska läkemedel med kodein skrivas ut på samma blankett som narkotiska preparat. I de nuvarande receptföreskrifterna behöver inte förskrivning av smärtstillande medel som innehåller kodein eller anabola steroider och tillväxthormon skrivas på blanketten för särskilda läkemedel. Däremot är rekommendationen att man bör göra det. Men från och med i vår skärper alltså Läkemedelsverket bestämmelsen för dessa preparat.

Otydlig datummärkning

Betyder ?Bäst före 06-05? att varan går ut 2006 eller 2005? SIS, Swedish Standards Institute, har undersökt hur 69 företag märker sina livsmedel och läkemedel. Någon enhetlig linje finns inte, visade det sig.
Av de 32 läkemedelsföretag som tillfrågades hade de flesta, 19 stycken, årtalet sist i märkningen.
SIS rekommendation är att man oavsett hur man skriver datummärkningen ska skriva
ut hela årtalet, för att undvika missförstånd.


IT-sjuksköterska ny utbildning

Umeå universitet startar i Lycksele en ny utbildning inom sjuksköterskeprogrammet med IT-profil. Utbildningen syftar till att med hjälp av telemedicin kunna erbjuda en likvärdig vård i hela landet. I utbildningen ska livsbetingelser och hälsoaspekter som förknippas med boende och vård i glesbygd beaktas. Programmet är profilerat mot IT och distansöverbryggande IT-användning inom vården.

Gravida med astma bör ta sin medicin

Det är mindre riskabelt för fostret att kvinnan fortsätter med sin medicinering än att hon slutar under graviditeten. Det slås fast i nya anvisningar för astmavård i USA.
Visserligen påverkar astmamedicinen även fostret, men det är mindre farligt än om mamman inte kan andas ordentligt, menar den medicinska expertisen bakom anvisningarna. Kan inte mamman andas ordentligt gör inte fostret det heller.

Belönad sajt stöptes om

Tidningen Internetworld utsåg nyligen Apotekets webbplats
till Sveriges bästa hälsosajt. Enligt motiveringen har sajten ?imponerande bra information och smarta funktioner som underlättar livet för Apotekets kunder?. Priset avser dock sajten i sin gamla utformning. Företaget lanserade i december ett nytt utseende på webbplatsen apoteket.se.

Bindningar och jäv redovisas enhetligt

Läkemedelsförmånsnämnden, Läkemedelsverket, SBU och Socialstyrelsen har kommit överens om gemensamma regler för redovisning av bindningar och jäv hos de experter som de anlitar. Experterna ska skriva under en jävsdeklaration där de ska redovisa exempelvis aktieinnehav eller personliga relationer som kan ha en koppling till uppdraget.

Vi tycker: Bringwell-domen

Stefan Carlsson, vd, Apoteket:

Läkemedel är sjukvårdens viktigaste behandlingsmetod, och inte vilken vara som helst. Därför måste ett svenskt apotekssystem vara en del av hälso- och sjukvården, garantera läkemedelsförsörjningen i hela landet till samma låga priser, ej vara vinstmaximerande och vara producentobundet. Då är apotekssystemet en naturlig länk i vårdkedjan och det är då samhället, skattebetalarna och kunderna har mest nytta av apoteken.

Steinar Höeg, vd för Astrazenecas svenska marknadsbolag:

Ett nytt och förbättrat apotekssystem skall utgå ifrån det som är bra idag. Effektiva distributionskanaler i alla led, kompetent personal och förmåga till bra samverkan med leverantörer, kunder och myndigheter skall behållas. Utvecklingen skall präglas av flera apotek, ökad tillgänglighet geografiskt, och tidsmässigt och bättre omedelbar expeditionskapacitet. Informationen till patient/kund måste vara konsistent med den som patientens primärkontakt, läkaren, ger.

Cecilia Bernsten, ordförande, Sveriges farmacevtförbund:

Oberoende av utslaget i domstolen är allmänhetens tillgång till läkemedel och farmacevtisk kompetens det viktigaste att beakta ? det är en patientsäkerhetsfråga. Som alla som besöker apotek vet är öppettiderna och köerna ett stort problem. Den passivitet som finns hos svenska myndigheter är oroande. När Apoteksbolaget bildades var det noga förberett ? nu när vi eventuellt står inför ett nytt apotekssystem tycks förberedelserna vara minimala.

Gunnar Alvan, generaldirektör, Läkemedelsverket:

Oavsett vad som händer är två frågor viktigast för Läkemedelsverket; att patienterna får säkra och effektiva läkemedel och att dessa finns tillgängliga där de behövs. Om ett nytt system med nya aktörer blir resultatet måste LV hantera fler tillsynsobjekt. Dessutom måste problemen med de andra uppgifterna som Apoteket tagit på sig lösas, som till exempel statistikleveranser, IHE, information och giftinformation.

Bodil Ericsson, administrativ chef, Läkemedelsrådet, Region Skåne:

De i mina ögon viktigaste aspekterna är tillgänglighet till apotekstjänst i hela vårt avlånga och glest befolkade land, öppethållande tillsammans med sjukvården, säkerställande av produktsortimentet, relevant information till vården om läkemedelsuttagen, integritet för kunden, kravet på farmacevtkompetens, möjligheten att utveckla ?apotekare i vården? som en del av sjukhusapoteksupphandlingen och en lyhördhet gentemot sjukvården och kunderna.

?Apoteket flyttar över receptfritt till Adara?

I en intern konsult-rapport, som Läkemedelsvärlden har tagit del av, fastslås riktlinjer för hur Apotekets dotterföretag Adara ska bygga upp sin egenvårdsverksamhet. Konstruktionen möjliggör på ett enkelt sätt en framtida sammanslagning med det receptfria sortimentet.
Enligt externa bedömare, som Läkemedelsvärlden har varit i kontakt med, är målet att bygga upp en affärsverksamhet som konkurrerar med nya aktörer som Etos, Kicks och Naturapoteket.
Det är ett agerande som Adara har fått stark kritik för. Något som dock avfärdas av Adaras vd Marie Nygren.
? Apoteket har alltid haft handelsvaror. En av anledningarna till att Adara bildades är att Apoteket har valt att satsa på och utveckla handelsvaror som har en annan affärslogik.

Åtskilda verksamheter
Apoteket har i konsultrapporten fått tydliga rekommendationer att ha en klar juridisk skiljelinje mellan handelsvaror och receptfria läkemedel, så länge monopolet består.
? De vill inte hamna i en debatt där de beskylls för att utveckla ett nytt affärskoncept i skyddet av sitt monopol, säger en person med god insyn i ärendet.
För att underlätta en sammanslagning har Apoteket skapat en egen resultatenhet för receptfria läkemedel. Egenvård och receptfritt drivs än så länge i separata bolag, men med identiska funktioner där anställda rapporterar till chefer i både i Adara och Apoteket. Dessutom köper Adara data- och it-tjänster från Apoteket och använder samma redovisningssystem. Samtidigt hålls hela egenvårdsområdet ihop som en enhet utåt mot konsumenterna.
Konstruktionen möjliggör att receptfria läkemedel, den dag som de konkurrensutsätts, på ett smidigt sätt kan flyttas över till Adara. Apotekets informationsdirektör Thony Björk ser dock sammanslagningen som en hypotetisk fråga.
? Det tar vi ställning till när vi vet hur en ny lagstiftning ser ut. I övrigt vill jag inte kommentera innehållet i interna rapporter, säger han.

Inget nationellt initiativ för läkemedelsgenomgångar

Ett nyligen avslutat projekt, Läkemedelsgenomgångar i särskilda boenden i norra Sörmland, uppnådde som flera andra liknande projekt positiva resultat.
? I många fall kunde vi reducera antalet läkemedel med bibehållen eller förbättrad livskvalitet till en lägre kostnad, säger Anders Stjerna, projektansvarig läkare och ordförande i läkemedelskommittén i Landstinget Södermanland.
Till skillnad från många andra projekt blir det en fortsättning i Sörmland. Anders Stjerna tror att anledningen till det är att politiker och tjänstemän i både kommun och landsting inser att detta är viktigt.
? Genom ett extra tillskott från landstinget förstärks läkemedelskommittén från och med 2005 med en apotekare, som bara ska arbeta med äldre och läkemedel, berättar Anders Stjerna.
Dessutom ska alla AT-, primär- och slutenvårdsläkare utbildas i Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, vilka användes i projektet.

Tar betalt
Något nationellt grepp från landstingen är dock inte i sikte. Apoteket tar idag betalt för tjänsten som tidigare finansierades genom läkemedelsförmånen.
? Vi ser gärna ett nationellt initiativ, men de enskilda landstingen måste fatta beslut, säger Bodil Lidström, chef för Äldre och läkemedel inom Apoteket.
? Vi kan inte kräva läkemedelsgenomgångar, bara stödja landstingen att göra det. Men frågan
är prioriterad, säger Margareta Spjuth, ansvarig för läkemedelsfrågor på Landstingsförbundet.
? Problemet är att det ofta inte är den som använder tjänsten och ser vinsten som betalar för den, menar Bodil Lidström.

Historiskt låg tillväxt

LSAB spådde en ökning med tre procent för hela läkemedelsmarknaden, medan SoS trodde på en ökning med sju procent för landstingens kostnader för läkemedelsförmånen.
Utfallet blev dock lägre. Enligt LSAB stannade ökningen på 2,1 procent för humanmarknaden. Motsvarande siffra för läkemedelsförmånen enligt statistik från Apoteket stannade på 0,2 procent.
För 2005 spår LSAB en ökning med 2,1 procent. Landstingens kontroll genom läkemedelskommittéerna och generisk substitution pekar LSAB ut som avgörande faktorer för den historiskt sett låga tillväxten. Socialstyrelsen spår nolltillväxt för 2005.

SPC måste förändras innan nya data kan åberopas

De båda ärendena är ursprungligen IGM-beslut (W591 och W595) som Bayer har överklagat till NBL. Bayer marknadsförde Levitra i bokningsbrev och i broschyr och IGM fällde dessa på flera grunder av osaklig marknadsföring. Bayer hävdade bland annat att Levitra har en snabb och pålitlig effekt.
I båda ärendena har Bayer accepterat delar av besluten men valt att överklaga andra delar till NBL. Dessa är att Levitra ?har en pålitlig effekt?, formuleringen ?9 av 10 som använt Levitra rapporterar förbättrade erektioner redan vid normaldosen 10 mg? och formuleringen ?Snabbt, pålitligt, enkelt?.
Bayer anser att det finns belägg för dessa, även om det inte står så uttryckligen i produktresumén, SPC. Företaget hävdar att man måste få kommunicera nya studieresultat som tillkommit efter det att SPC:n fastställts, vilket är fallet här, utan att behöva vänta på att SPC:n ändras. Sålunda har Bayer hänvisat till en rad nya studier som styrker det som saknas i SPC, något som tidigare varit tillåtet, och anser inte att man brutit mot artikel 2 och 4 i regelverket.
NBL å sin sida menar med bestämdhet att det är gällande produktresumé som ska ligga till saklig grund för all information om ett läkemedel. Det utesluter inte att nya resultat kan kommuniceras, om de i sakligt hänseende håller sig inom den ram som följer av SPC. Här finns dock ingen entydig praxis utan detta måste avgöras i varje enskilt fall.
I sin bedömning menar NBL att Bayers påstående att Levitra skulle ha en pålitlig effekt, kan vid en flyktig genomläsning lätt uppfattas som en jämförelse mellan konkurrerande preparat, och att Levitra skulle vara bättre vilket inte finner stöd i SPC. Inte heller påståendet ?9 av 10?? faller innanför den ram som SPC utgör.
Inget nytt har framkommit utan NBL gör samma bedömning i båda ärendena som IGM. Bayers marknadsföring strider mot artiklarna 2 och 4, och företaget åläggs att betala både IGM och NBL-avgift, totalt om 240 000 kr.
NBL är sista instans i ärendet, som alltså inte går att överklaga ytterligare.

Tabellen

Ärende Läkemedel/Aktivitet Anmält företag Utgång Avgift Kommentar
W695 & Levitra Bayer Fälld 240 000 kr I linje med IGM
N696 W591 och W595
N699 Lamisil Novartis Friad 0 kr
N701 Efexor Depot Wyeth Lederle Fälld 80 000 kr
N706 Kestine Nycomed Friad 0 kr I linje med IGM W618
N707 Ipren Pfizer Fälld 180 000 kr I linje med IGM W626
N709 Zon gel Antula Friad 80 000 kr (till Pfizer) I linje med IGM W630
N710 Artikel, nyhetsbrev Sanofi-Synth. Friad 0 kr
N711 Tidningsbilaga Pfizer Friad 0 kr
N713 Avmaskningsmedel Novartis A/S Fälld O kr Ej medlem i LIF
N714 Seroquel Astrazeneca Fälld 60 000 kr I linje med IGM W643
N715 Celebra Pfizer Fälld 160 000 kr
W644 Nexium Astrazeneca Fälld 80 000 kr Accepterad
W646 Gåsamiddag Organon Fälld 80 000 kr Accepterad
W647-8 Glucobay Bayer Fälld 250 000 kr
W649 Aprovel Sanofi-Synth. Fälld 40 000 kr Överklagas
W650 Remicade Schering-Plough Fälld 80 000 kr Accepterad
W651 Avonex Biogen Idec Fälld 80 000 kr Accepterad
W653 Seretide Glaxosmithkline Fälld 120 000 kr
W654 Abilify BMS Fälld 80 000 kr Överklagas
W656 Kineret Amgen Fälld 80 000 kr
W657 Remicade Schering-Plough Fälld 80 000 kr Accepterad
W658 Lunchmöten Serono Fälld 40 000 kr Accepterad
W662 Nasonex Schering-Plough Fälld 80 000 kr

?Bayer fortsätter att kommunicera budskap som strider mot regelverket?

IGM har själv anmält både bokningsbrev och annonser för det perorala diabetesläkemedlet Glucobay från Bayer. Företaget vill med brevet och annonserna göra mottagaren uppmärksam på ?ny unik dokumentation?. Det gäller bland annat ?att Glucobay har en kardioprotektiv effekt på IGT-patienter?. Vidare har en metaanalys på 2 000 patienter ?visat att Glucobay har en kardioprotektiv effekt hos patienter med diabetes typ 2?.
IGM menar att Bayer hävdar att Glucobay besitter kardioprotektiva egenskaper på dessa patienter och kan användas utifrån denna aspekt, och framför allt i förebyggande syfte. Inget av detta är förankrat i gällande produktresumé.
I annonser hävdar Bayer att Glucobay kan reducera kardiovaskulära händelser på typ 2-diabetiker, kan förhindra utveckling av typ 2-diabetes, samt kan reducera antalet kardiovaskulära händelser. Visserligen har Bayer satt frågetecken efter påståendena men detta neutraliserar inte påståendena i någon nämnvärd grad, menar IGM. Att den godkända indikationen anges längst ner i annonsen, med hänvisning till Fass, ändrar inte bedömningen.
Blotta antydan om annan indikation bedöms strängt enligt NBL:s praxis. IGM ser särskilt strängt på att Bayer fortsätter med marknadsföring som inte är förankrad i gällande produktresumé, trots att företaget fällts i flera liknande ärenden (till exempel W591, W595 och W629).
Den i annonsen åberopade studien, STOP-NIDDM, har också utsatts för betydande kritik från flera håll sedan den publicerades. Bland annat har det hävdats att studien är behäftad med felaktigt patienturval, otillräcklig blindning, brister i hur data har analyserats och rapporterats samt sponsringsbrister. Därför är värdet av studiens resultat tveksamt och den kliniska fördelen med Glucobay är inte bevisad, menar kritiker i tidskriften Diabetologia.
Enligt regelverket ska dokumentation åberopas på ett nyanserat och rättvisande sätt. Resultat som har utsatts för kritik eller motsägs av en annan studie får inte åberopas utan reservation.
Bayer bestrider anmärkningarna och svarar att det inte är företagets intention att med uttrycket ?kardioprotektiv? hävda att Glucobay kan användas förebyggande mot hjärtsjukdom, men att det inom SPC:n ges utrymme för att informera att Glucobay genom sin antidiabetiska effekt kan reducera antalet kardiovaskulära händelser på typ 2-diabetiker.
Intentionen med bokningsbrevet är inte att förmedla att Glucobay kan användas på IGT-patienter, utan för att diskutera dess potentiella förmåga att reducera antalet kardiovaskulära händelser på typ 2-diabetiker.
Den kritik som riktats mot STOP-NIDDM anser Bayer har bemötts av författarna till studien på ett adekvat och tillfredsställande vis.
IGM:s bedömning är att bokningsbrev och annons strider mot artiklarna 2 och 11 i regelverket. Betydelsen att det är SPC som ska ligga till grund för all information om ett läkemedel har i flera ärenden förklarats för Bayer. Trots det fortsätter Bayer med liknande aktiviteter, vilket räknas som ett grovt åsidosättande av tidigare beslut och renderar en avgift i det högsta intervallet. Dessutom har aktiviteten fått stor spridning genom utskick och annonsering i både Dagens Medicin och Läkartidningen. Bayer tilldöms därför en IGM-avgift om 250 000 kr.
? Vår ambition är att alltid följa reglerna, men situationen är komplex och grundar sig på artikel 2 i regelverket. Den säger att ny information enbart kan lämnas om den sakligt sett ryms inom ramen för SPC:n. Men det lämnar utrymme för tolkning, vilket kommer att fortsatt vara ett problem för oss. Ny och aktuell information är alltid efterfrågad. Men vi har enligt artikel 2 inte alltid möjlighet att aktivt kommunicera detta, förrän SPC:n har ändrats. Och det kan ta allt mellan sex och 18 månader, kommenterar Niclas Ringberg, Sverigechef på Bayer Healthcare Pharmaceuticals.

Fel med lägre risk för Celebra

Kort efter det att MSD drog in Vioxx den 30 september lanserade Pfizer en annonskampanj för deras cox 2-hämmare Celebra. Läkemedlet påstås ha den lägsta risken för akut hjärtinfarkt och plötslig hjärtdöd av samtliga undersökta NSAID* och coxiber**. Asteriskerna hänvisade till en liten förklaring där de undersökta preparaten räknas upp. Pfizer hänvisade också till en studie av DJ Graham et al.
Läkemedelsverket menar att studien inte innehåller någon jämförelse som visar en signifikant skillnad mellan olika NSAID när det gäller risk för akut hjärtinfarkt och plötslig hjärtdöd. Därför är påståendet att Celebra har lägst risk vilseledande och studien åberopas inte nyanserat och rättvisande. Pfizer medger kritiken och har ändrat formuleringarna.
NBL ålägger Pfizer att betala en NBL-avgift om 160 000 kr.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng