Månads arkivering november 2004

?Skillnad på vetenskap och individuella erfarenheter?

0

Vår analys visade att det inte fanns några väldokumenterade fördelar med insulin glargin beträffande HbA1c och hypoglykemier. Studierna som granskades var specifikt konstruerade för att mäta effekten på HbA1c. Om man vill dokumentera andra effekter som kan uppfattas som positiva, bättre livskvalitet, flexibel dosering, levnadssätt måste man studera det på ett vetenskapligt sätt för att övertyga myndigheter om dessa fördelar. Sådana studier var inte inlämnade.


Eftersom Jonas Nilsson tydligen missförstått vad vi egentligen gjort föreslår vi att han granskar vår sammanställning i Läkartidningen. Vår artikel var en sammanställning av data över tillgängliga studier och vi redogjorde för hur läkemedelsmyndigheterna i USA och Europa bedömde dessa.

Vi har inte uppmanat läkemedelskommittéerna att ompröva sina beslut, men varje beslut i en kommitté skall förstås grundas på tillgängligt vetenskapligt underlag kring ett specifikt läkemedel. Vår artikel tog upp behovet att även ta del av vad registreringsmyndigheterna skrivit. Vi tror kanske att många kommittéer inte tagit del av det underlaget, men vi vet inte vilka bevekelsegrunder de haft för att avslå eller acceptera en rekommendation.


LFN:s beslut kan vi respektera, men menar att LFN:s argumentering varit fel beträffande kliniska effekter av Lantus.


Återigen, vi var ute för att redovisa det vetenskapliga underlaget i de kliniska studierna över Lantus. Det är det vetenskapliga underlaget som skall vara basen för en rekommendation först för de myndigheter som registrerar, sedan de kommittéer som rekommenderar. En registrering innebär inte automatiskt att ett medel skall eller bör rekommenderas.

Att det kan uppstå en skillnad mellan vetenskapliga budskap och en individuell erfarenhet är inte svårt att förstå. Den sista delen har vi varken analyserat eller kritiserat.

Agneta Björck Linné
Hans Liedholm
Enheten för läkemedel
Universitetssjukhuset Mas, Malmö

?Liedholms och Björck Linnés kompetens måste ifrågasättas?

0

Det är med stor förvåning man kan läsa att insulin glargin inte har någon positiv effekt i jämförelse med traditionella medellångverkande insuliner. Än mer förvånande är det att författarna på osäkra grunder uppmanar läkemedelskommittéerna att ompröva beslutet att rekommendera glargin. Det innan tillverkaren Aventis fått möjlighet att komplettera underlaget i enlighet med LFN:s direktiv. Författarna respekterar uppenbarligen inte LFN:s beslut utan vill redan nu att kommittéerna skall ompröva beslutet.


Efter en systematisk översikt av litteraturen kring glargin har inga fördelar med insulinet hittats. Helt klart måste författarnas kompetens ifrågasättas då de saknar förmågan att se helheten och det verkliga mervärdet i läkemedlet. Att fråga användarna vad de har för erfarenheter av insulinet verkar inte vara av intresse. Här kommer därför en rapport från verkligheten, utan någon systematisk översikt av litteraturen och utan något vetenskapligt underlag.

Som förälder till en fysiskt aktiv fjortonårig typ 1-diabetiker kan jag intyga att glargin är det bästa som hänt diabetesvården på mycket lång tid. Äntligen en behandling som ger en markant ökad livskvalitet. Glargin är kanske ingen mirakelmedicin som ger dramatiskt förbättrade HbA1c-värden men det ger ett mycket stabilare blodsocker och en större flexibilitet. Hela livet behöver inte anpassas efter mattider och vi behöver inte kontrollera blodsockret flera gånger varje natt för att undvika hypoglykemi. Infektioner påverkar heller inte blodsockret på samma dramatiska sätt som tidigare, speciellt i samband med magsjuka. Vi känner oss helt enkelt tryggare.


Dessutom, vilket är vanligt i samband med puberteten, hade vår son en tendens att stiga kraftigt under morgontimmarna när hans tidigare insulins effekt avtog. Nu kan han till och med få sovmorgon till skillnad från tidigare. En helt ny värld har öppnat sig för oss. Jag och min fru behöver inte ständigt oroa oss för snabbt blodsockerfall och vi får faktiskt några timmars nattsömn. Vår son behöver inte särbehandlas och kan växa upp som en normal tonåring och fortsätta vara fysiskt aktiv, vilket i sig är mycket positivt för en bra blodsockerkontroll.

Glargin underlättar en bra blodsockerkontroll och är ett mycket viktigt verktyg i behandlingen av diabetes. Naturligtvis måste det kombineras med god kosthållning, regelbunden motion och ett individuellt anpassat måltidsinsulin. Glargin ger en stabilare grund som också gör det lättare att dosera måltidsinsulinet. Resten är upp till individen och hur stort ansvar man själv tar för sin sjukdom. Vår son har sedan han bytte till glargin haft ett HbA1c-snitt på 5,2.


Hur värderar man en sovmorgon, ett aktivt liv utan ständiga blodsockerfall, en mamma och pappa som får några timmars mer sammanhängande sömn? Glöm inte heller att ett stick mindre varje dag för en tonåring är mycket värt. Alla som vi pratat med och som lärt sig dosera läkemedlet rätt är positiva och uppskattar en ökad livskvalitet. Har vi alla drabbats av en placeboeffekt?

Jonas Nilsson
Leksand


 

Många försök att kringgå nya etikavtalet

0

Samhällets tolerans för korruption och andra etiska tveksamheter i kontaktytan mellan läkemedelsindustri  och förskrivare tycks minska. Ett ökat medialt strålkastarljus, den pågående systembolagshärvan, internationella mutskandaler och ett antal pågående utredningar av Riksåklagaren är komponenter i denna förändring av samhällsklimatet.


Mot denna bakgrund är det nya, skärpta etikavtal (se LMV 5 och 9/04) mellan industrin och landstingen, som är tänkt att träda i kraft ömsesidigt vid årsskiftet, enligt många välmotiverat. Industrin säger sig ha börjat följa avtalet sedan den 1 juli.


? Det är en katastrof att parterna inte börjar tillämpa avtalet samtidigt. Här har man klantat till det. Vi får en period av ömsesidig förvirring där trovärdigheten i avtalet riskerar försvinna, sa Per Lundström, konsult vid MCR, Medical Competence & Resources, under temadagen.

?Dåligt omdöme?

Eftersom avtalet är nytt är det kanske inte konstigt att missuppfattningar och feltolkningar kring tillämpningen florerar inledningsvis.


? Vad värre är har många kreativa vägar att kringgå andemeningen i avtalet redan prövats av läkemedelsföretagen, menade Per Lundström.


? IGM och NBL lär få fullt upp. Bara vi får in anmälningar så lär vi få fällningar, sa han.


? Det finns ärligt talat ett dåligt omdöme i branschen på många håll. Sunt förnuft och försiktighet måste vara vägledande i tillämpningen av avtalet. Det finns inga fribrev, men väl domstolar.


Per Lundström gav också en känga åt vårdhuvudmännen.


? Det är skandal att landstingen skickat sina anställda kors och tvärs på så kallade utbildningar. Jag ger gärna en rak höger till landstingen, de har helt enkelt inte tagit sitt arbetsgivaransvar.


Han bedömde att en rad förtydliganden av otydligheter i avtalet kommer att behöva göras i samförstånd mellan parterna, ett arbete som i viss mån redan pågår.


? Risken är annars stor att båda parter gör sina egna tolkningar.


 


Första godkända läkemedlet mot lungsäckscancer hämmar tre enzymer

0

Det första cancerläkemedlet med bevisad effekt mot lungsäckscancer, som oftast orsakas av exponering för asbest, godkändes av EU-kommissionen i september.

Sverige förbjöd 1976 som ett av de första länderna i världen användning av asbest. Enligt en studie från Karolinska institutet som publicerades i fjol har prevalensen i den obotliga cancerform som satts i samband med asbestexponering, lungsäckscancer, nu börjat minska. Att denna trend märks först nu är fullt logiskt eftersom det vanligen går mellan 30 och 40 år från exponering till cancerns uppkomst.


Lungsäckscancer är en i högsta grad dyster diagnos. Sjukdomsförloppet är i regel snabbt och utan hopp om bot; varken strålbehandling eller cellgifter biter på dessa tumörer.

Folsyra angreppspunkt

Mot denna bakgrund kan nyligen godkända pemetrexed (Alimta) ses som ett genombrott. Läkemedlet har förutom lungsäckscancer godkänts på indikationen lokalt avancerad eller spridd icke-småcellig lungcancer.


Pemetrexed är en antifolat som parallellt blockerar tre centrala enzymer i cancertumörerna (TS, DHFR och GARFT, se figur). Verkningsprincipen är baserad på den teori om folsyrans betydelse för tumörers celldelning och tillväxt som lanserades av Edward Taylor vid Princetonuniversitetet i USA på 1970- och 80-talen.


En första experimentell antifolat togs fram på universitetet 1985, som knappt tio år senare efter vidareutveckling i samarbete med läkemedelsföretaget Lilly resulterade i pemetrexed.

Nära skrotas

Projektet var under en period nära att skrotas eftersom det hos vissa patienter i Europa ? men inte i samma utsträckning i USA ?  tycktes verka även på friska celler och därmed orsaka allvarliga biverkningar. En statistiker fann dock ett samband mellan biverkningarna och brist på folsyra och vitamin B 12. I USA görs större tillsatser av folsyra i vanligt mjöl, vilket förklarade att få amerikanska patienter fick biverkningarna. Genom att samtidigt tillföra patienter folsyra och vitamin B12 fick man biverkningarna att upphöra.


Som så ofta med nya cancerläkemedel testas pemetrexed i kliniska prövningar mot en rad cancerformer. Läkemedlet utvärderas bland annat mot flera andra former av lungcancer samt bröstcancer, koloncancer, livmodercancer och magsäckscancer.                  

Missuppfattning

0

En vanlig kritik är att det är universiteten som gör upptäckterna som läkemedelsindustrin sedan tjänar pengar på. Ja, så är det ofta, och har alltid varit inom alla branscher. Företagens primära roll är att omsätta upptäckter till kommersiella produkter, som tillverkas effektivt, uppfyller gällande lagar och föreskrifter och når de konsumenter, som efterfrågar dem. De ansvarar också för att produkterna presterar det som utlovats och för eventuellt uppkomna skador.


Av massmedia kan man få intryck att de främst sysslar med mutor och lobbying.

Välkommen öppenhet

0

Prioriteringar i vården är ofta svåra att acceptera för de som drabbas, men dessvärre ett nödvändigt ont. De har alltid skett och kommer alltid att behöva ske. Den utveckling mot ökad öppenhet om dessa som flera landsting på senare tid bidragit till är något i grunden positivt. Det minskar nyckfullheten och ökar förutsägbarheten kring vilka vårdinsatser som den enskilde patienten kan förvänta och kräva.


Det upplägg som ursprungligen sjösattes i Östergötland och orsakade stort rabalder lämnar mycket övrigt att önska. Politikernas inblandning i processen var för stor. Listor som uttryckligen exkluderar vissa diagnoser är garanterat impopulära och knappast rätt väg att gå.


En övergripande problematik som aktualiseras är frågan om medicinska prioriteringar på policynivå verkligen ska göras på olika sätt i olika landsändar, eller om vi vill eftersträva en i stora drag likartad vård över hela landet. Ytterst; är det regionala huvudmannaskapet lyckat?


Landstinget i Östergötland gör inte fel i att öppet prioritera så att deras resurser kan användas på bästa sätt ? felet ligger på systemnivån. Något för ansvarsutredaren Mats Svegfors att grunna på.


 

Ta en Lanzo

0

Me too-medel är för många debattörer ointelligenta plagiat, som inte bidrar till den eftersträvade världsförbättringen. Dessa surmular kan stoppa en Lanzo i munnen. Lanzo är ett me too-preparat, som förordas av kommittéerna för att det sänkt kostnaderna.

Industrins tillfälliga suck av lättnad

0

Läkemedelsaktierna tog ett rejält skutt uppåt på Wall Street när det stod klart att president Bush omvalts med oväntat tydlig majoritet.


Läkemedel var den bransch för vilken mest stod på spel i valet. Flera inslag i John Kerrys program uppfattades som allvarliga hot:


Prisreglering. Kerry lovade att som president använda förhandlingsstyrkan hos Medicare, det gigantiska federala programmet för pensionärer, till att pressa priserna på läkemedel. Då Medicare är praktiskt taget monopolköpare av läkemedel för seniorer, hade detta i praktiken inneburit att USA infört prisreglering för läkemedel. Med tanke på att nästan hela lönsamheten för nya originalläkemedel ligger på den amerikanska marknaden, skulle förändringen få stora konsekvenser för all världens läkemedelsindustri.


Import. Kerry lovade att släppa fram direktimport av läkemedel från Kanada och Europa. Även detta skulle bidra till att sänka priserna på originalläkemedel, då priset i till exempel Kanada ? med dess prisreglering ? ofta är bara hälften av priset på samma läkemedel i USA.


Skadestånd. Demokraterna har starkt stöd från skadeståndsadvokaterna, vilkas stämningar för felbehandling är en tung faktor bakom ökningen av de totala amerikanska sjukvårdskostnaderna (12-14 procent per år). Den fortsatt dramatiska kostnadsstegringen har i sin tur tvingat många arbetsgivare att lämpa över hela eller större delar av utgifterna för läkemedel på den enskilde. Läkemedlen står för en sjättedel av kostnadsökningen i amerikansk sjukvård på senare år, men för drygt 50 procent av utgiftsökningen för individerna. Denna kostnadsövervältring på hushållen förklarar mycket av den folkliga reaktionen mot höga läkemedelspriser.


Nu blev inte Kerry president. Men läkemedelsföretagen kan inte dra mer än en tillfällig suck av lättnad.


För det första är inte George W Bush och republikanerna opåverkade av den allmänna opinionen. Om två år är det åter kongressval, och då kanske inte inrikesfrågorna drunknar i uppmärksamheten på Irak och terrorism, som de gjorde nu.


För det andra har Bush ett behov av att sträcka ut handen till demokraterna i några frågor, för att efter en uppslitande valkampanj visa att han är president för hela folket. Att tillåta läkemedelsimport från Kanada och EU kan vara en sådan gest över partigränserna som presidenten behöver, särskilt som även många konservativa republikaner vill öppna gränserna.


För det tredje startar Bush sin nästa period med ett gigantiskt budgetunderskott, ca 400 miljarder dollar. Han har inte råd att låta dyra system, som Medicare, fortsätta spränga budgetramarna. Ett typiskt beteende i kongressen är att i beslutsögonblicket beräkna kostnader för reformer till långt under den realistiska nivån. Så skedde även när kongressen förra året beslöt införa en läkemedelsförsäkring för pensionärer. Den träder nu successivt i kraft och med betydligt dyrare utfall än vad presidenten och kongressen angav. Detta stärker kraven på kostnadsbegränsning, särskilt som konservativa republikaner är starkt kritiska till hur de offentliga utgifterna stack iväg under Bushs första fyra år vid makten.


Både opinionen och politiken sätter bestämda gränser för den fortsatta ökningen av läkemedelskostnaderna i USA, även när presidenten heter George W Bush.

Hans Bergström

Nytt samarbetsprojekt om läkemedelstransportörer

0

Flera läkemedel transporteras i kroppen via särskilda aktiva (energikrävande) transportproteiner i cellmembranen. På så sätt är det till exempel möjligt för vissa hydrofila substanser att lättare passera hydrofoba barriärer som epitellagret i tunntarmen. Penicilliner, cefalosporiner och ACE-hämmare är exempel på läkemedel som absorberas via ett bärarprotein för små peptider.

Det finns också transportörer, så kallade effluxproteiner, som pumpar ut substanser från celler. Det mest kända effluxproteinet heter P-glykoprotein och uttrycks i flera vävnader i kroppen, bland annat i blod-hjärnbarriären där det hindrar många substanser från att tränga in i centrala nervsystemet.

Blygsam kunskap

Trots att man länge känt till de aktiva transportmekanismerna och i enstaka fall lyckats utnyttja dem som måltavla vid design av läkemedelsmolekyler för att förbättra absorptionsegenskaper är kunskapen om de inblandade proteinerna liten ? åtminstone om man jämför med vad man känner till om enzymsystemet cytokrom P450 som är centralt för hur kroppen bryter ned läkemedel.

Men på Biomedicinskt centrum i Uppsala ligger man nu i startgroparna för ett samarbetsprojekt mellan Uppsala universitet och AstraZeneca i Mölndal som ska kasta mer ljus över de viktigaste transportproteinerna.

? Intresset för aktiva transportmekanismer har ökat markant på senare år, inte minst har man inriktat sig på P-glykoprotein. Men det finns många andra transportproteiner som kan påverka läkemedelsdistributionen, säger Per Artursson, professor i läkemedelsformulering vid Uppsala universitet och initiativtagare till projektet.

? Vi kommer att gå systematiskt till väga och kartlägga de 30 som vi tror mest betydelsefulla transportörerna. Dessa kommer vi bland annat att uttrycka i olika cellsystem och studera hur de påverkar membrantransporten av ett stort antal utvalda läkemedelssubstanser, säger Per Artursson.

Bättre beslutsunderlag

Projektet kommer bland annat att drivas som en del i verksamheten för ett nystartat farmacevtiskt informatiklaboratorium

på Biomedicinskt centrum. En grundtanke är att använda datormodellering för att ge ledtrådar till vilka strukturelement hos läkemedelsmolekylerna som är avgörande för att de ska kunna utgöra substrat för transportproteinerna.

Man har också fått en ansökan godkänd hos Human Proteome Resource, en stor svensk satsning på kartläggning av människans proteiner (se LMV 10/04), med vars hjälp forskarna i ett senare skede hoppas få bättre kunskap om i vilka vävnader som de 30 aktuella transportörerna uttrycks.

Anna-Lena Ungell är docent och gruppchef vid den prekliniska avdelningen för farmakokinetik och bioanalytisk kemi vid Astrazeneca R&D i Mölndal. Hon betonar det ökade intresset för aktiva transportmekanismer inom läkemedelsindustrin och exemplifierar med att vissa företag numera screenar bort kandidatläkemedel som är substrat för P-glykoprotein.

Kunskaperna som kommer fram i det aktuella samarbetsprojektet hoppas man på Astra Zeneca använda till att skapa bättre laboratoriemetoder för tidig karakterisering av bolagets läkemedelskandidater. Därigenom vill man få större möjligheter att förutsäga eventuella interaktioner med andra läkemedel eller kroppsegna ämnen som är substrat för samma transportörer.

? Vi vill få bättre beslutsunderlag för vilka kandidater som är värda att utveckla vidare. En del transportproteiner kan också vara intressanta i sig som läkemedelsmåltavlor för vissa sjukdomstillstånd, säger Anna-Lena Ungell.

Påverkan på digoxin

Även om den mesta forskningen om aktiva transportörer har gjorts på preklinisk nivå görs insteg även kliniskt. Nyligen kunde till exempel ett forskarlag i Uppsala visa att nivåerna av hjärtmedicinen digoxin är högre i blodet hos patienter som samtidigt medicineras med kända hämmare för P-glykoprotein. (Se BMC Med 2004 Apr 2;2(1):8.)

Fyndet är intressant, menar Folke Sjöqvist, professor emeritus i klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.
? Men sammantaget får man nog säga att betydelsen av P-glykoprotein är modest, i alla fall dess roll som effluxprotein i mag-tarmkanalen. Digoxin är ett undantag eftersom det ges i så liten dos att det inte mättar kapaciteten hos transportproteinerna. Däremot kan man säga att det på senare tid anses spela större roll på andra ställen i kroppen som blod-hjärnbarriären, säger han.

? Den kliniska forskningen om aktiva transportörer bör på alla sätt uppmuntras. I dag vet vi egentligen väldigt lite, till exempel hur eventuell genetisk variabilitet i uttrycket av transportproteiner påverkar upptaget av vissa läkemedel. Det kan ligga många intressanta upptäckter om hörnet inom det här forskningsfältet, säger Folke Sjöqvist.

Läkemedel inte största miljöboven

0

En ansenlig del av de dryga tusen ton aktiv läkemedelssubstans som konsumeras varje år i Sverige når avloppsnäten och reningsverken, och har i många fall kvar sin effekt på levande organismer. Kunskapen om vilken fara dessa läkemedelsrester utgör för människor och djur är dock mycket begränsad.


Östrogenerna är de i miljöhänseende mest studerade läkemedlen och tillhör de som utgör den största miljörisken utifrån dagens kunskaper. Studierna av östrogener har underlättats av att proteinet vitellogenin kan användas som biomarkör för exponering i många organismer.


I flera studier har rester av östrogener, framför allt etinylöstradiol, återfunnits nedströms reningsverk. Könsförändringar och nedsatt fertilitet hos olika fiskarter är väldokumenterade effekter som bland annat observerats när man placerat ut burar med fisk i dessa vatten.

Få påvisade risker

Enligt Läkemedelsverkets aktuella utredning om läkemedels miljöpåverkan är de skadeverkningar som kunnat påvisas av läkemedelsrester i miljön i övrigt ytterst fåtaliga.


Är det rimligt att tro att andra läkemedel än östrogenerna, som ännu inte undersökts, är miljöfarliga i de mängder som återfinns i naturen?


? Det är inte troligt att vi får några akuttoxiska effekter av läkemedelsrester i de koncentrationer som finns i naturen idag. Man kan dock tänka sig kronisk toxicitet utifrån verkningsmekanismbaserade effekter. Idag vet vi för litet för att kunna rikta misstankar mot specifika läkemedel förutom hormonpreparat, säger Anna-Karin Johansson, miljösamordnare på Läkemedelsverket.

Forskning i många steg

Om man söker meningsfulla besked om hur farliga specifika läkemedelsrester i naturen är krävs avancerade och kostsamma forskningsinsatser i flera steg, något som till dags dato bara genomförts i enstaka fall.


? I grova drag måste man först analysera flödena från produktion via distribution till avfallsstadiet, sedan människor och djurs exposition, och slutligen den toxikologiska innebörden av detta. Det är inte helt okomplicerat, säger Gunnar Alvan, generaldirektör på Läkemedelsverket.


Han menar att vi måste sätta läkemedlens miljöeffekter i ett rimligt perspektiv.


? I jämförelse med vad den kemiska industin släpper ut utgör de mängder läkemedel som når naturen på olika vägar väldigt små kvantiteter. Vi får inte negligera problemen, men den totalt oreglerade, kommersiellt styrda läkemedelsanvändningen i stora delar av världen är ett betydligt större problem.

Omöjligt neka godkännande

Forskningsområdet läkemedels miljöeffekter har länge präglats av okunskap och tystnad. Under det senaste året har det dock börjat hända saker i Sverige och fältet har fått ökad uppmärksamhet på olika samhällsnivåer. En medvetenhet om att frågan överhuvudtaget existerar börjar också sakta växa fram på EU-nivå.


Idag krävs att en miljöriskbedömning finns med i en ansökan om försäljningsgodkännande för ett nytt läkemedel inom EU-området (se fakta- ruta). Resultaten har dock ingen betydelse i bedömningen om läkemedlet ska godkännas eller inte.


Läkemedelsverket väckte häromåret frågan i samband med godkännandet av ett nytt, potentiellt miljöpåverkande graviditetsförebyggande läkemedel, EVRA. EU-kommissionen fastslog då att det enligt nuvarande lagstiftning är omöjligt att neka godkännande utifrån en negativ miljöriskbedömning.


? Det är olyckligt att miljöskäl inte får vägas in i beslutet. En miljörisk skulle nog inte ofta behöva leda till ett nekat godkännande, men kanske i enskilda fall. Det troligaste scenariot är dock att man vidtar åtgärder som till exempel begränsad användning eller liknande, säger Anna-Karin Johansson.


På svenskt initiativ drevs också frågan om miljöklassificering av läkemedel inför antagandet av det reviderade humanläkemedelsdirektivet i våras (se artikel på sidan 27). Förslaget avvisades i slutförhandlingarna, men Gunnar Alvan tror att frågan snart kan väckas igen.


? I ett medellångt perspektiv kan det börja hända saker, kanske inom ramen för det miljödirektiv som kommer om ungefär fem år.

Generalmönstring

Läkemedelsverket fullföljde i höstas sitt regeringsuppdrag från 2002 och levererade sin utredning om läkemedlens miljöpåverkan. Huvudbudskapet är att vi idag vet väldigt litet om läkemedels miljöeffekter. Man avvisar en nationell miljöklassning; kunskaperna är idag för dåliga för att en sådan skulle bli meningsfull och rättvisande.


? Det finns helt enkelt inte tillräckligt bra kunskapsunderlag som vi kan grunda åtgärder på.


Utredningen har beskrivits som en tunn soppa av kritiker; Gunnar Alvan kallar den en världsunik undersökning.


? Vi gjorde en generalmönstring av allt som kunde vaskas fram på området. Vad vi vet är vi först i världen med denna typ av kunskapsinventering.


? Men vi har förstås inte tillfredställt allas önskemål. Det är viktigt att inte hasta fram åtgärder som vi inte har täckning för, säger Gunnar Alvan.

?Jättekritisk?

I frågan om miljöklassning hänvisar verket till EU-nivån, men man kan även tänka sig ett frivilligt system.


Stockholms läns landsting (SLL) är inne på det senare spåret och har inlett ett pionjärarbete som kanske kan bli en modell för en framtida utveckling på svensk och europeisk nivå (se artikel på sidan 26). Gunnar Alvan är dock kritisk till stockholmslandstingets upplägg.


? Mänskligheten har nått en mycket kort bit på vägen inom kunskapsfältet läkemedels miljöeffekter. Även om det inte är klart hur SLL:s arbete kommer att utformas i slutändan är jag jättekritisk mot det här. Man kan tänka sig en situation där man på en neurologavdelning snabbt behöver få upp Tegretol från lagret, men så saknas medlet på grund av sin dåliga miljöprofil. Vi har helt enkelt inte tillräckligt fast mark under fötterna idag för att låta ett miljöklassningssystem styra våra beslut, säger Gunnar Alvan.

Kvalitet var ordet

0

Kvalitet, vad är det? De som vet ? eller i alla fall tror sig veta ? hävdar att kvalitet handlar om att göra rätt saker på rätt sätt. Andra föredrar att svänga sig med mer svävande fraser som  ?Är det här kvalitetssäkrat?? eller ?Vi måste se över våra kvalitetsmål?. Ibland är det nog mest tomt prat. Ta den där ?Y2K?-hysterin, till exempel. Inför år 2000 skulle allt från bilar till hushållsapparater gås igenom, för det kunde ju tänkas att de skulle haverera. Man hörde talas om att på vissa arbetsplatser försågs till och med kaffebryggarna med lappar som förkunnade att de var ?milleniesäkrade?. När det sedan blev årsskifte hände absolut ingenting, vilket antingen berodde på ett extremt väl utfört milleniesäkringsarbete eller också, troligare, att problemet egentligen inte existerade.


Får vi kanske se påskriften ?kvalitetssäkrad? på häftapparaterna snart? Nu ska ingen tro att jag på något sätt vill ifrågasätta kvalitetsarbete som sådant; det är bara dess kvalitet jag ironiserar över. Ingen har ju, vad jag vet, hittills vågat sig på att kvalitetssäkra själva kvalitetsbegreppet.

Göra rätt saker rätt, jaha, men genast inställer sig då frågan: Vad är rätt? Vem avgör förresten vad som är rätt, är det myndigheterna? Visst vore det enklast så, men livet är inte alltid så enkelt som man skulle önska. Dessutom har vi (alltså myndigheterna) fullt upp ändå, utan att till råga på allt behöva ha rätt hela tiden. I hockey är det mycket tydligare, där har domaren alltid rätt, även när han har fel. Det finns visserligen läkemedelsmyndigheter som fungerar så också, men jag tänker inte avslöja vilka. Man vill ju inte äventyra EU-samarbetet!


För att kunna göra rätt saker rätt måste man veta a) vad som är rätt, och b) hur man ska utföra a på rätt sätt. Allra enklast vore förstås att inte göra någonting alls, då blir ju ingenting fel, men å andra sidan inte speciellt rätt heller. Näst enklast är att göra något, vad som helst. Då finns förstås risken att det är helt fel sak på fel sätt, men även chansen att det blir rätt. Att göra rätt saker rätt är förstås det allra bästa, medan fel saker på fel sätt är sämst, men hur blir det däremellan? Att göra fel saker rätt, är det bättre än att göra rätt saker fel? Jag märker att det här snarast börjar likna en filosofisk diskussion och det är inte precis mitt område. Stor risk för rätt saker på fel sätt, med andra ord. För att ytterligare komplicera det hela kan ju rätt kvalitet, vid rätt tillfälle, faktiskt vara dålig kvalitet, fast tillräckligt bra. Man häller inte sitt bästa vin i såsen, men heller inte det suraste man kan hitta.

I min egen lilla delbransch, registreringsarbete, är kvalitet ? ?Quality? ? allt som har med kemi och farmaci att göra; detta alldeles oavsett själva dokumentationens kvalitet. Kvalitetsdokumentation är alltså inte nödvändigtvis en kvalitetsprodukt. Ett inte helt ovanligt exempel är när ett läkemedelsföretag i ett ärende skickar in en pärm med dokument; vissa relevanta, men de flesta inte alls. En sorts kvantitetsarbete skulle man kunna säga, med den troliga baktanken att i en hel pärm med papper måste det väl finnas åtminstone något som är rätt. Vissa läsare kanske tror att jag hittar på, men det kan jag försäkra att jag inte gör. Jag vill dock påpeka att flertalet läkemedelsföretag är mycket kvalitetsmedvetna, i ordets bästa bemärkelse.


Svenska akademiens ordlista räknar upp en mängd ord som börjar på ?kvalitets-?, men tack och lov inte det förskräckliga ?kvalitetstid?, som innebär att en stressad nutidsmänniska har rutat in sitt liv så till den milda grad att även den eventuella ledighet man unnar sig måste fyllas till brädden med aktiviteter. En bidragande historisk orsak är säkert statsmaktens välvilliga oro för att medborgarna, när de fick lagstadgad semester, skulle ägna den åt onyttigheter som att ligga i en skogsbacke och dricka pilsner. Därför inrättades fritids- och friluftsområden för att hålla folk i gång även under ledigheten. Nyttigt och bra på alla vis, förstås, men man skall heller inte underskatta värdet av att, i bland, vara helt ledig och kanske just ligga i en skogsbacke och dricka pilsner. Det kallar jag kvalitet!

Bråkdel av hivinfekterade i Afrika vet om att de är smittade

0

Vid Riksstämman leder Rune Andersson, professor och infektionsläkare vid Kärnsjukhuset i Skövde, ett symposium med inriktning på hiv/aidsproblematiken i tredje världen.
? Tanken är att belysa den oroande utvecklingen men framför allt fokusera på hur man kan gå vidare i framtiden. Vad kan vi lära av de länder som lyckats bättre än andra i kampen mot hiv?
Föredragshållarna har stor bredd, dels deltar personer med erfarenheter av interventioner som syftar till ökad kunskap och minskat riskbeteende, dels experter som arbetat med medicinsk behandling av hivpatienter.


På den afrikanska kontinenten finns ljuspunkter i form av länder som lyckats bättre än andra med att begränsa hivepidemins spridning. Det gäller exempelvis Uganda och delar av Tanzania, även om siffrorna är osäkra.


? Förklaringen är till stor del att man här varit mer öppna kring hiv och aids, säger Rune Andersson.


Globalt har även medelinkomstländer som Thailand och Brasilien lyckats relativt bra, bland annat tack vare öppenhet och kondomanvändning.


Men i medelinkomstlandet Sydafrika där man talat ganska tyst om hiv och aids har det gått sämre. Där genomfördes 2002 den så kallade Nelson Mandela-studien, där huvuddelen av deltagarna tog ett salivbaserat hivtest och svarade på en frågeenkät. Undersökningen, en så kallad tvärsnittsstudie, visade på en hivprevalens på 11,4 procent i befolkningen som helhet. I gruppen sexuellt aktiva kvinnor mellan 15 och 49 år var dock andelen hivinfekterade enligt en annan studie betydligt högre ? 27,9 procent. 


Ett anmärkningsvärt delresultat från Nelson Mandela-studien var att bara 23 procent av de vars testresultat var positivt sade sig känna till att de var infekterade. Bland männen var siffran så låg som 15 procent.


? Det tar visserligen ofta 8-10 år innan man utvecklar symtom, men det här är exceptionellt låga siffror. I Sverige är motsvarande siffra omkring 70 procent vilket gjort det möjligt att påverka epidemin. Det är ett enormt problem att så många inte vet att de är smittade. I många fall törs man inte eller vill inte testa sig.

Kostnadsfri behandling


Genom den så kallade Globala fonden (Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria, GFATM) har nu omfattande program där kostnadsfri behandling med bromsmediciner erbjuds etablerats i bland annat Sydafrika och Swaziland.


? Detta är naturligtvis mycket positivt, men det återstår att se om riskbeteendet ökar eller minskar och huruvida fler testar sig nu när behandling finns tillgänglig. Hur den nya situationen påverkar epidemin är osäkert. Även om fonden finansierar många bra projekt är infrastrukturen inte alltid utbyggd i tillräcklig omfattning vilket är ett problem, säger Rune Andersson.


I flera länder med hög prevalens, exempelvis Sydafrika, har epidemin nu börjat plana ut, om än på en hög nivå.


? I övrigt är tendenserna mycket olika från land till land. Vissa länder tar itu med problemen medan andra, ofta fattiga länder inte tycks orka.


Nils Bergeå


 

Handeln avstår från att sälja receptfritt

0

Handeln kommer vara en viktig samtalspart när EG-domen om rätten att sälja receptfritt utanför Apoteket kommer. Handeln kommer också vara en viktig part i det arbete som vidtar efter att EG-domstolen kommit med sitt beslut, både avseende tolkning av domen och avseende hur ett eventuellt nytt system för försäljning av receptfria läkemedel ska se ut.

Det framgår av ett pressmeddelande från branschorganisationen Svensk Handel, efter ett möte där Svensk Handel och Svensk Dagligvaruhandel träffade socialdepartementets statssekreterare Mikael Sjöberg.

? Det var ett mycket bra möte, konstaterar både Dag Klackenberg, vd i Svensk Handel och Thomas Svaton, vd i Svensk Dagligvaruhandel.

Svensk Handel och Svensk Dagligvaruhandel lovade vid mötet att avhålla sig från att sälja receptfria läkemedel tills en eventuellt ny reglering är satt i kraft, beroende på vad EG-domstolen kommer fram till och förutsatt det inte tar för lång tid.

? Vi förde en öppen dialog och vi känner det väldigt positivt att vi blivit ombedda att vara delaktiga i den fortsatta processen efter domen. Vårt mål är att undvika osäkerhet på marknaden när domen kommer och vi vill bidra till fortsatt stabilitet, säger Dag Klackenberg.

Cox-2-hämmare kan förbättra behandlingen av barncancer

0

Cox-2 har tidigare påvisats i cancerceller från vuxna patienter och anses bidra till cancerns tillväxt och spridning.
Tidigare trodde man inte att cox-2 spelade någon viktig roll i barncancer. I skuggan av indragningen av Vioxx visar nu resultaten av en studie vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus och Cancer-
centrum Karolinska (CCK), att cox-2-hämmare kan ha effekt även på barncancer. Studien publicerades nyligen i tidskriften Cancer Research (2004;64:7210-7215).
När forskarna undersökte neuroblastom, den svåraste cancerformen hos barn, fann man cox-2 både i tumörer från barn och i odlade tumörceller. Dessutom kunde man se att tumörceller dog vid behandling med cox-hämmande läkemedel. Flera resultat pekar på att barn med andra cancerformer också skulle ha nytta av behandlingen.
Det är första gången cox-2-hämmare prövas på barncancer och forskarna hänvisar den bromsande effekten till så kallad apoptos, vilket innebär att cellerna begår självmord.
? Vi prövade olika läkemedel och bäst effekt fick vi av Voltaren och Celebra, säger John Inge Johnsen vid Karolinska Institutet.
Eftersom cox-hämmande läkemedel redan finns tillgängliga för behandling av barn hoppas forskarna att kunna starta kliniska studier ganska snart. Till våren ska man göra en pilotstudie med ett litet antal patienter.
? Om vi får respons i pilotgruppen kommer vi att gå vidare med en större studie på barn med neuroblastom från hela Europa. Dessutom vill vi pröva olika kombinationer med cytostatika och strålning, säger John Inge Johnsen.

Ännu vet man inte hur stor effekt behandlingen kan ge, men i en djurmodell har en väsentlig förbättring observerats. Läkemedlen kommer att användas som tillägg till annan behandling för att förstärka effekten utan att förvärra biverkningarna.
Effekten av cox-2-hämmare i cancerbehandling upptäcktes ursprungligen genom att man såg att patienter med reumatoid artrit uppvisade mindre tjocktarmcancer. Det pågår idag kliniska studier på lungcancer och koloncancer

Olika hypertonimedel ger lika bra njurskydd

0

Den ena studien visade att tidiga stadier av diabetesnefropati kunde förhindras helt med behandling med A II-antagonist eller ACE-hämmare, medan den andra kom fram till att utvecklingen av njurkomplikationerna kunde bromsas. Båda studierna publicerades nyligen i NEJM (2004;351:1941-1961).
Den internationella studien av Barnett och medarbetare är den första direkt jämförande studien med två hypertoniläkemedel på patienter med tidigt stadium av diabetesnefropati. br
I studien på 250 patienter
var A II-antagonisten telmisartan lika bra som ACE-hämmaren enalapril när det gällde att förhindra njurkomplikationer. Båda läkemedlen verkar genom att hämma angiotensinsystemet.
Att läkemedlen var lika effektiva var enligt forskarna inte det mest intressanta resultatet i studien utan att båda läkemedlen helt stannade upp sjukdomsförloppet och skadorna på njurarna.

I den andra studien, av Ruggenenti och medarbetare, randomiserades 1 204 personer till antingen ACE-hämmare (trandolapril) samt kalciumblockerare (verapamil), ACE-hämmare enbart, kalciumblockerare enbart eller placebo. Deltagarna följdes i minst tre år.
Jämfört med placebo minskade ACE-hämmaren enbart eller i kombination med kalciumblockeraren risken för nefropati med 50 procent.
Budskapet är, menar forskarna, att man inte ska vänta med att behandla patienter med typ 2-diabetes med läkemedlen tills det går att konstatera att patienten har ett förstadium till njurpåverkan.

Ingen Bringwell-dom i november

0

Enligt Gitte Stadler, informationsansvarig vid EG-domstolen i Luxemburg, kommer ett datum för domen som väntas avgöra det svenska apoteksmonopolets framtid att meddelas två till tre veckor i förväg.

Eftersom något datum ännu inte offentliggjorts kommer följaktligen domen knappast att levereras under november månad.

Gitte Stadler dementerar att domen kommer att föregås av ett inofficiellt förhandsbesked några veckor innan offentliggörandet, en uppgift som florerat i den svenska debatten.