Månads arkivering april 2004

Aprilgnäll istället för aprilskämt

I Läkartidningen som utkom den 1 april ondgör sig några läkare över att tidningen under våren tagit in kolumnister de inte gillar. Det är Annette Kullenberg, Elise Clason och Hanne Kjöller som närmast avses.

De har det gemensamt att de skriver medryckande, roligt och bitskt samt att de har rufsat till håret på dem som anser sig ha tolkningsföreträde i vårdfrågor. Först trodde jag det var ett aprilskämt, men när chefredaktören Kristina Räf tvingas bemöta dem inser jag att de menar allvar och det är frågan om något nytt ? ett aprilgnäll.

Om fler läkare ger sig till känna, som inte gillar krönikörer med egna åsikter, får vi ett register över dem som bäst umgås med sina egna tankar. Det blir ännu ett tillskott till floran av register inom vården.

Heja Kerstin!

Landstingsvärlden har under våren haft intervjuer med några av vårdens makthavare, senast Socialstyrelsens generaldirektör Kerstin Wigzell.

Wigzell har kritiserats för att inte höras så ofta i media. På detta svarar hon att hennes och Socialstyrelsens uppdrag är att leverera fakta som underlag för politiska beslut. Skall det bli något gjort kan hon inte ägna mer tid åt media, och tyckare finns det redan tillräcklig många.

Mer av den arbetsmoralen så kan vården repa sig från den rådande förvirringen.

Kvittrande propaganda

Läkemedel i förändring heter Landstingsförbundets tidskrift om läkemedel. Den skriver ihärdigt om att det går att spara mer på landstingens läkemedelsnotor och lyfter fram besparingshjältar i läkemedelskommittéer och bland fotfolk.

Det är en värld som lämnar besparingarnas konsekvenser därhän och man kommer lätt att tänka på den kvittrande propagandan i Lyckoslanten med den berömda serien Spara och Slösa. Det är synd, för tidningen har också många bra reportage genom sin närhet till läkemedelsfrågorna i vården.

?Medikalisera mera?

Trettio procent av personer som får förebyggande råd och stöd inom hälso- och sjukvården kan minska en riskfylld alkoholkonsumtion till riskfria nivåer. I kontrollgruppen är siffran tjugo procent, enligt den rapport om behandling av alkohol- och narkotikaproblem som SBU lade fram 2001. ?Detta är en betydande effekt?, skriver rapportförfattarna och jämför med förebyggande behandling av hypertoni. Av 128 medelålders patienter som behandlas med läkemedel under fem år för måttligt förhöjt blodtryck undviker man hjärtkärlsjukdom hos en.

Lars-Håkan Nilsson, chef för beroendekliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala, vill gärna dra resonemanget ett snäpp till.

? Vi behöver bara behandla nio alkoholister med akamprosat för att få en helnykter. Det är ju mycket bättre än i hypertonivården. Ändå förskrivs det så få doser av akamprosat och naltrexon i Sverige att det egentligen bara räcker till Uppsala län, säger han.

Även inom vården av narkomaner behandlas för få personer med läkemedel, enligt Lars- Håkan Nilsson.

Kunskap saknas om folksjukdom

Lars-Håkan Nilsson anser att det finns flera förklaringar till att läkemedel inte har en mer framskjuten plats i behandlingen av beroende. Samhällsdebatten har länge varit präglad av moraliska tongångar om att man inte gärna kan ge narkotika till narkomaner. Resurserna har istället riktats mot sociala och psykologiska insatser. Enligt Lars-Håkan Nilsson saknar läkare också ofta tid och kunskaper för att kunna ta sig an beroende- och missbruksproblem.

? Problemet är att doktorn inte frågar patienten om alkoholproblem eftersom det finns en risk att svaret är ja. Och då tar det en kvart till. Läkarna vet inte heller hur många som lider av detta eller hur de ska behandla beroende. Det är anmärkningsvärt eftersom det handlar om en folksjukdom som är vanligare än diabetes.

Bättre behandlingar skulle spara pengar. Upp till var tionde förtidspension och var fjärde långtidssjukskrivning beräknas bero på alkoholmissbruk. Och eftersom omkring sex procent av befolkningen är drabbad av ett alkoholberoende menar Lars-Håkan Nilsson också att läkemedelsindustrin har en lukrativ marknad att spela på. Men Bjarne Hanson, produktchef för akamprosat (Campral) på Merck, tycker det är svårt att få gehör för läkemedelsbehandling hos andra yrkeskategorier än just beroendeläkare.

? Det går en klar skiljelinje mellan de som arbetar i landsting och i den kommunala vården. I landstingsregi följs SBU-rapporten genom fokusering på alkoholproblemet i samtalsbehandling och användning av läkemedel. Det finns väldigt mycket okunskap och en annan kultur i kommunerna. Man kör med det som användes för 20-30 år sedan och lägger tyngdpunkten på sociala faktorer.

Klienter och patienter

Han framhåller att gamla föreställningar om att alkoholism drabbar de som är socialt missgynnade eller de som varit med om något traumatiskt under barndomen lever kvar.

Det finns väldigt många bra socialarbetare också, men det är en nödvändighet att byta om och dra in beroendevården i landstingsregi. Om den ska vara kvar i kommunal regi är det viktigt att få bort myndighetsstämpeln. På vissa ställen ligger detta under socialförvaltningen och många upplever behandlingen som en myndighetsutövning. Det bör vara mer av en servicemyndighet.

Enligt Lars-Håkan Nilsson handlar mycket om den terminologi som används.

? Om behandlingen flyttas över från socialtjänsten till vården går man från att vara klient till att bli patient. Det är mer humant att vara patient, klienter kan behandlas hårdare.

Dessutom är synen på beroendetillstånd som sjukdom olika i de två världarna. Inom landstingsvården talar man om sjukdomar medan delar av socialtjänsten har en annan definition.

? Vi anser att det är en kombination av ett medicinskt och ett psykosocialt tillstånd. LVM är en social vårdlag och därför talar vi om klienter, säger Bertil Bokander, institutionschef för Karlsvik LVM-hem.

Karlsvik är en del av Statens institutionsstyrelse och ingår i samhällets totala socialtjänst. Platserna finansieras både av stat och kommuner. Bertil Bokander tror inte att medikalisering är lösningen på beroendeproblemen. Han menar att det är viktigt att se människan som en komplex helhet där hänsyn tas både till kropp, själ och det sociala sammanhanget.

Ohelig allians

Att läkemedlen för behandling av opiatberoende kan vara beroendeframkallande är en orsak till samhällets

restriktiva hållning till läkemedelsbehandling.

? I samhället anses det värre att skriva ut ett beroendeframkallande läkemedel än att inte ge någon behandling alls vilket kan betyda att patienten dör istället, säger Lars-Håkan Nilsson.

? I Sverige har vi en ohelig allians av högerpolitiker med mycket repressiv människosyn och flumvänster som tror att man kan prata bort problemen. De motarbetar en medikalisering av beroenden. Och så har vi behandlingshemmen som gör allt de kan för att bekämpa läkemedelsbehandling som idé eftersom deras marknad skulle försvinna. Men det finns ingen statistik som visar att behandlingshemmens metoder fungerar.

Enligt Lars-Håkan Nilsson är behandlingshemmen också mycket dyra, med avgifter på mellan 2 000 och 8 000 kronor per klient och dygn.

? De här pengarna skulle ha gjort större nytta i vården, hävdar Nilsson.

Folkhälso- och socialtjänstminister Morgan Johansson vill däremot inte säga att medikalisering alltid är rätt väg att gå.

? Läkemedelsbehandling för missbrukare fungerar för en del. Men om man ska bli fri från alkohol eller narkotika så handlar det om att ändra sitt beteende och det är vad exempelvis 12-stegsprogrammen försöker göra. Jag tycker att man ska använda de metoder som bäst fungerar för den enskilda individen.

Karin Nordin

Från skepsis till applåder

Från läkemedelsproducenternas perspektiv har den nyinrättade Läkemedelsförmånsnämnden inneburit ytterligare ett nålsöga på läkemedlens väg till patienterna och industrins representanter var initialt inte överlyckliga över den nya ordningen.

Efter det inledande mullret har LFN efter sin första tid istället fått mycket beröm från läkemedelsföretagen. Lovorden har gällt myndighetens aktiva dialog med ansökande företag, dess snabbhet, öppenheten i besluten och nämndens hälsoekonomiska helhetsperspektiv ? något som långt ifrån alla systerinstanser i Europa tillämpar.

? Systemet kan ses som generöst mot bolagen, såtillvida att vi väger in alla vinster som en läkemedelsbehandling kan ge. Så är inte fallet i alla andra länder, säger Ann-Christine Tauberman, generaldirektör för LFN.

? Eftersom vårt system i en internationell jämförelse är attraktivt för företagen, bör vi också kunna kräva av industrin att de tar systemet på allvar. De stora företagen gör det. Ändå har vi sett många misstag i ansökningarna, i många fall har man till exempel inte tagit med data om kostnader för produktionsbortfall, vilket skulle gynna företagen, säger Joakim Ramsberg, hälsoekonom på LFN.

Internationellt har läkemedelsindustrin kritiserat europeiska godkännande- och subventioneringsmyndigheter för senfärdighet, vilket sinkat introduktionen av nya läkemedel på kontinenten. För LFN:s del gäller dock från i år att myndigheten får ta maximalt 120 dagar på sig att fatta beslut, mot tidigare 180.

? Vi är faktiskt ensamma i Europa med att ha så höga krav på oss, säger Ann-Christine Tauberman.

Många värderar samma läkemedel

Efter generikareformen 2002 ska ett nytt läkemedel passera granskande ögon hos Läkemedelsverket eller EMEA, LFN, läkemedelskommittéerna, förskrivaren och i vissa fall apoteken innan det når patienten (se LMV 4/04). Läkemedel kan måhända inte jämföras med vanliga handelsvaror, men ändå kan systemet vid en snabb anblick lätt framstå som överreglerat.

? Systemet hänger inte ihop fullt ut. Ett grundproblem är att landstingen har begränsad ekonomi och betalningsansvar samtidigt som alla vinster med läkemedelsbehandlingen inte hamnar i deras fickor. Industrin har en poäng i att de läkemedel som fått klartecken från LFN rimligen också bör komma i klinisk användning, säger Ann-Christin Tauberman.

Hon är försiktig med att uttryckligen kritisera läkemedelskommittéerna. Att systemet är osammanhängande vill hon lösa genom ett utökat samarbete mellan LFN och kommittéerna.

? Läkemedelskommittéerna är oerhört nyttiga på regional och lokal nivå, men det är vi på LFN som ska göra grovsorteringen åt läkarna. En viktig uppgift för kommittéerna är att föra ut informationen om de beslut som vi fattar. Jag vill skapa mer samverkan och en utökad dialog mellan LFN och kommittéerna.

Drömscenario

Funktioner med liknande uppgifter som LFN:s finns sedan tidigare i de flesta andra EU-länder. LFN samarbetar precis som Riksförsäkringsverket gjorde tidigare främst med motsvarande myndigheter i de andra nordiska länderna. Borde man inte genom ett samarbete mellan nationella subventioneringsinstanser i EU kunna ställa rimliga och enhetliga krav på den dokumentation som bör krävas för att ett nytt läkemedel ska subventioneras i Europa?

? Det vore en drömscenario om detta kunde ombesörjas på EU-nivå, men tyvärr tror jag att det är långt borta. Systemen i de olika medlemsländerna är otroligt olika och i vissa fall mycket snåriga, säger Ann-Christin Tauberman.

I dagsläget tvingas många företag på central nivå ta fram en stomme med hälsoekonomisk dokumentation för ett nytt läkemedel, varifrån de nationella dotterbolagen använder olika delar i ansökningarna beroende på hur kraven ser ut i landet ifråga.

Pionjärarbete

I slutet av förra året inleddes LFN:s mastodontarbete i form av en genomgång av det befintliga läkemedelssortimentet, med syfte att avgöra om läkemedlen ska subventioneras eller inte.

? Det handlar internationellt sett om ett pionjärarbete, något liknande har vad jag vet aldrig gjorts någon annanstans, säger säger Thord Redman, samordnare för genomgången av läkemedelssortimentet.

Terapigrupperna ska betas av successivt; turordningen är baserad på försäljningsvärdet 2003 med de största grupperna först. Undantaget är läkemedel mot migrän och syrarelaterade tillstånd, där genomgångarna redan startat och beräknas slutföras senast i oktober i år.

? Vårt mål är att besluten för läkemedlen inom dessa två grupper ska ge en effekt på läkemedelsanvändningen under 2004, säger Thord Redman.

Importörer jublar över EU:s östutvidgning

Några som utan tvekan välkomnar de nya medlemmarna i EU är de tio svenska parallellimportörerna av läkemedel. Alla de stora, internationella läkemedelskoncernerna finns ju sedan länge på plats i kandidatländerna med sina försäljningsorganisationer. Läkemedelsföretagen tillämpar ju nationell prissättning och i de nya medlemsländerna, med sin lägre köpkraft, erbjuds ofta lägre priser.

? Vi har börjat titta på de möjligheter som öppnas i och med östutvidgningen, säger Fredrik Persson, ordförande i föreningen Parallellimportörer av läkemedel.

? Och vi ser att våra möjligheter att få fler inköpskällor kommer att öka.

Samtidigt är han övertygad om att läkemedelstillverkarna kommer att göra allt för att försvåra parallellimport från de nya EU-länderna, precis som de enligt honom gör i ?gamla? EU.

? Det effektivaste sättet de använder sig av är att begränsa utbudet på marknaden i de länder som det är lönsamt att parallellimportera ifrån. Hur vi sedan kommer att gå tillväga i de nya EU-länderna återstår att se.

Kommers och ideologi

Fredrik Persson menar att det inte bara handlar om kommersiella intressen för parallellimportörerna, utan även om ideologi. Varor ska ju flyta utan begränsningar inom EU, något som försvåras av de nationella prissättningarna.

Han vill gärna slå ett slag för det positiva med östutvidgningen.

? I den svenska debatten har det varit alldeles för många negativa tongångar. Det talas om höjda avgifter till EU och om övergångsregler vid invandring av arbetskraft. I stället för att se alla de möjligheter som kommer.

? Utvidgningen är en chans och en möjlighet för både det gamla och det nya EU, menar han.

Får leva med parallellimport

Olle Hagberg på Läkemedelsindustriföreningen understryker att parallellimport är en fullt laglig aktivitet, fast han sticker inte under stol med att det är någonting som läkemedelstillverkarna inte gillar.

? På kort sikt är parallellimport bra för patienterna, som får billigare läkemedel. Samtidigt undergräver detta den ekonomiska basen för bland annat forskning.

Vad har då läkemedelsföretagen att vinna ? eller förlora ? på de nya ländernas inträde i EU?

? Med tiden får dessa länder ökad välfärd, delvis som resultat av EU-inträdet, och kommer att ha råd med bättre läkemedel och blir därmed ännu mera intressanta som marknader för oss, säger Olle Hagberg.

Möjligen kommer detta ? samt en bättre fungerande gemensam marknad inom EU ? att bidra till att den europeiska läkemedelsindustrin kommer att vinna en del av den förlorade terrängen gentemot framför allt amerikanska konkurrenter, menar han.

Om parallellimport från de nya medlemsländerna säger Olle Hagberg:

? Det är någonting som vi får leva med.

EU-medlemskap skapar problem

De inhemska läkemedelsproducenterna i de nya EU-länderna, som ju numera till en stor del ägs av internationella koncerner, tillverkar nästan uteslutande generiska läkemedel.

Import i mindre skala av dessa läkemedel, från bland annat Kroatien och Slovenien, sker redan till Sverige, säger Anders Jungbeck, som är kontaktperson mellan de svenska generikaproducenternas organisation FGL och dess europeiska motsvarighet EGA.

? Medlemskapet i EU kommer dock inte att underlätta livet för dessa producenter av generika i de nya medlemsländerna, snarare tvärtom, menar han.

Hårdare regler

En viktig orsak är att dessa länder får rätta sig efter den så kallade ?8 plus 2 -regeln? när det gäller generiska läkemedel. Den innebär att registrering av ett generiskt läkemedel får sökas först efter att åtta år har gått sedan det ursprungliga läkemedlet började lanseras på den europeiska marknaden. Ytterligare två år måste sedan passera innan det generiska läkemedlet får marknadsföras.

Tidigare behövde länderna utanför EU bara vänta i sammanlagt sex år, i stället för nuvarande tio.

? Under medlemsförhandlingarna med EU kom ett kollektivt ramaskri från delegaterna från dessa länder inför denna förändring, säger Anders Jungbeck.

? Men EU var tuffa och menade att systemet måste vara samma för alla från början.

Denna regeländring kommer till att börja med att skapa en del interna problem för läkemedelsproducenterna i de nya länderna, menar Anders Jungbeck, som inte väntar sig någon kraftigt ökad import av generika till Sverige från dessa länder under överskådlig tid.

Trög registrering

Den viktigaste anledningen till detta är att mycket få av dessa generiska läkemedel har genomgått registreringsprocedurerna som gäller i EU.

Detta måste nu ske i efterhand. Bara för de polska läkemedelstillverkarna handlar det om över femton tusen olika läkemedel som måste återregistreras under EU-reglerna.

Bara en bråkdel av dessa kommer att ha godkänts före EU-utvidgningen den 1 maj. Polen har dock fått dispens att behålla de

15 000 tidigare nationellt godkända läkemedlen på den inhemska marknaden fram till 2008.

Den polska läkemedelsbranschen befarar dock att med den nuvarande registreringstakten endast en mindre del av de inhemskt tillverkade läkemedel kommer att vara registrerade före år 2008.

Andrzej Wrobel, ordförande för den polska Apotekskammaren (farmacevternas förening), menar dock att problemet i Polen inte helt kan lastas på EU, utan snarare på landets egna myndigheter. För ett år sedan skapades en ny myndighet för registrering av läkemedel enligt EU-procedurer. På grund av underbemanning, underfinansiering och brist på kompetent personal går denna registrering mycket trögt. Detta skapar problem även för de företag som säljer sina läkemedel enbart på den inhemska marknaden.

Enklare för storföretag

Problemet är nu så akut att en del polska läkemedelsproducenter överväger att registrera sina läkemedel i Ungern, där processen går snabbare.

Läkemedelsföretagen i de gamla EU-länderna har det betydligt enklare. Deras produkter är ju oftast redan registrerade i något eller några av EU-länderna, så för dem räcker det med att utvidga det ömsedidiga godkännandet med ansökan om ?repeat use? för de nya länderna.

Men ofta är dessa läkemedel redan sedan länge registrerade i kandidatländerna ? de internationella läkemedelsföretagen har ju sålt sina läkemedel i Central- och Östeuropa i över tio års tid.

Få farmacevter från öst

Över 30 procent av de svenska farmacevterna är av utländskt ursprung eller har utländsk examen. Det ligger nära till hands att tro att farmacevterna från de nya EU-länderna skulle komma att söka arbete i de gamla EU-länderna, däribland Sverige.

Men även här har de förväntade invandringsvågen från öst kommit av sig redan innan den har börjat.

? Vi har inte fått så många förfrågningar om anställning från dessa länder, säger Andreas Rosenlund på Apotekets informationsavdelning.

Efter den första maj i år behöver visserligen de tilltänkta kandidaterna till jobb på svenska apotek inte ta Socialstyrelsens prov för att få svensk legitimation. Kvarstår dock Apotekets egna krav, med bland annat mycket goda språkkunskaper i svenska och kännedom om svensk läkemedelslagstiftning. Något som kan vara svårt att uppfylla.

Hyfsat betalt

För tre år sedan inbjöds ett tjugotal polska farmacevter till kompletterande utbildning av Apoteket AB i Blekinge. Sju av dem lyckades ? efter att ha gått Socialstyrelsens kompletteringsprogram ? att klara Socialstyrelsens prov för svensk legitimation.

? Vi tänker dock i dagens läge inte gå ut med några rekryteringskampanjer för att få hit utländska farmacevter, säger Gun Eriksson på Apotekets personalavdelning.

? Våra egna utbildningar fyller på rätt bra med farmaceuter numera.

Inte heller tyder mycket på att det skulle finnas någon stark vilja hos farmacevterna på andra sidan Östersjön att komma till Sverige.

En polsk farmacevt anställd på ett apotek tjänar kring 5 000 svenska kronor. Med tanke på de betydligt lägre levnadskostnaderna i landet har hon (oftast är det en hon) det rätt hyfsat.

Är hon dessutom ägare till ett eller flera apotek ? samtliga landets 10 500 apotek är privatägda och ägs oftast av farmacevter ? så kan hon tjäna betydligt mer än så.

Tadeusz Rawa

"Jag gjorde inga antydningar?

Eva Lilienberg från MSD har kommit med ett inlägg där frågan om yttre påverkan av Läkemedelsverket tas upp. Exemplet är åter losartan.

I Nils Bergeås artikel i Läkemedelsvärlden 1-2/04, som bland annat innehöll återgivande av uppgifter från telefonintervjuer, står det ordagrant så här:
?De som hittills kritiserat ordningen i Sverige, exempelvis läkarna Björn Ramel och Hans Liedholm, har hittills inte kunnat redovisa exempel där det svenska verkets integritet gentemot industrin svajat. Men enligt Hans Liedholm finns det ärenden där Läkemedelsverkets bedömningar gått väl snabbt.
? Ett exempel förefaller vara utvidgningen av indikationen för losartan till att omfatta hjärtsvikt. Resultaten var inte vetenskapligt starka och det verkade som verket hade bråttom med sitt beslut.?

Det var alltså ett exempel på vad som uppfattats som ?snabba bedömningar?, något som Gunnar Alvan bestred i följande nummer.

Eva Lilienberg formulerar sig så här: ?Hans Liedholms antydningar i hans första kommentar om att ?någon yttre påverkan? kan ligga bakom losartan-beslutet när det gäller hjärtsvikt är en anklagelse som inte hör hemma i en seriös diskussion.?

Så står det ju inte! I Bergeås text står det: ?Om det låg någon typ av yttre påverkan bakom losartan-beslutet är förstås omöjligt att veta för en utomstående, säger Hans Liedholm.?
Är inte den saken utredd nu, Eva Lilienberg?

Slutligen en sidofråga som Eva Lilienberg tar upp: ?Det som är godkänt av Läkemedelsverket när det gäller hjärtvikt för losartan är att losartan visats förbättra svikten genom ökad hjärtminutvolym och minskat centralt och perifert motstånd.?
Den officiella indikationstexten är något enklare: ?Hjärtsvikt när behandling med ACE-hämmare ansetts olämplig.?

Hans Liedholm
Leg. läkare, docent
Universitetssjukhuset MAS, Malmö

?Indikationerna för Cozaar är väldokumenterade"

Med anledning av ett yttrande i en artikel i LMV 1-2/04 (sid 36) av Hans Liedholm redogör Gunnar Alvan, Läkemedelsverket, i nummer 3/04 (sid 39) för den vetenskapliga bakgrunden för godkännande av indikationen för losartan (Cozaar) vid hjärtsvikt som är behandling när ACE-hämmare ansetts olämplig, det vill säga som andrahandsmedel.

Hans Liedholm skriver i ett inlägg i LMV 4/04 att analysen av ELITE-studien borde kompletterats med en mindre studie där losartan (25 och 50 mg/dag) jämfördes med enalapril (20 mg/ dag). I denna studie såg man numeriskt, men ej statistiskt signifikant, fler dödsfall i losartangrupperna (6/78) än i enalaprilgruppen (0/38). Dubbelt så många patienter behandlades således med losartan i studien. Det gäller även en liknande studie som pekade åt motsatt håll (Dickstein et al, 1995) där mortaliteten hos patienter behandlade med losartan var 2/108 och för enalapril 2/58. Båda dessa studier ingick i Läkemedelsverkets totala bedömningsunderlag för indikationen hjärtsvikt. Ingen av studierna var emellertid upplagd för att studera mortalitet, för vilket det naturligtvis krävs ett betydligt större antal patienter.

Det är riktigt att de senare, större och längre studierna ELITE II och OPTIMAAL, i vilka mortalitet ingick som endpoint, inte kunde bekräfta resultaten från ELITE-studien vad gäller lägre mortalitet för losartan än ACE-hämmare. Det som är godkänt av Läkemedelsverket när det gäller hjärtsvikt för losartan är att losartan visats förbättra svikten genom ökad hjärtminutvolym och minskat centralt och perifert motstånd. Detta är väl dokumenterat. Det de stora studierna emellertid bekräftar, är den signifikant bättre toleransen för losartan i jämförelse med ACE-hämmare (kaptopril).

Hans Liedholms antydningar i hans första kommentar om att ?någon yttre påverkan? kan ligga bakom losartan-beslutet när det gäller hjärtsvikt är en anklagelse som inte hör hemma i en seriös diskussion.

Vid vetenskapliga bedömningar kan studier peka åt olika håll. Det gäller då att särskilja mellan mindre studier utan större evidensgrad och större studier med syfte att studera en specifik endpoint som till exempel morbiditet/mortalitet.

Det huvudsakliga användningsområdet för losartan är vid hypertoni. Den stora endpoint-studien LIFE har visat att terapi baserad på losartan i jämförelse med atenolol-baserad terapi signifikant minskade kardiovaskulär morbiditet och mortalitet mätt som en kombination av stroke, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död hos patienter med hypertoni och vänsterkammarhypertrofi (Lancet 2002;359:995-1003). Framförallt var incidensen av stroke minskad. Då blodtryckssänkningen var jämförbar i de båda grupperna har frågan ställts om losartan i studien hade effekter utöver den blodtrycksänkande effekten.

Eva Lilienberg
Avdelningschef, Medical & Scientific Affairs
Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB

?Bergdahl har fel igen?

Leif Bergdahl har fel, liksom i sitt förra inlägg.

Arne Melander
Professor, leg. läkare
Chef, stiftelsen NEPI

?Kunskapsbrister hos experter skrämmer?

Bristande kliniska erfarenheter hos läkemedelsexperter skrämmer mig! Lipobay har indragits för länge sedan och inga dödsfall har rapporterats orsakade av Zocord, Lipitor eller Crestor.

Reduktion av mortaliteten efter kolesterolsänkning hos hjärtsjuka patienter är väldokumenterad. Det är en skam att apotekspersonal lyckats skrämma flera av mina patienter att sluta med kolesterolsänkande medicinering och därigenom riskera deras förtidiga död!

Leif Bergdahl
Leg läkare, docent
Täby

?Skjut inte på pianisten!?

Före Sveriges inträde i EU gällde Fass-texten som officiellt dokument och granskades av Socialstyrelsens läkemedelsavdelning och senare Läkemedelsverket. I och med inträdet i EU ersattes Fass-texten av produktresumén som officiellt dokument.

Fass-texterna bygger helt på produktresumén i den mån sådan finns, vilket den gör för huvuddelen av de godkända läkemedlen. För nya läkemedel finns alltid en produktresumé. Produktresumén skall utgöra grunden för all marknadsföring och Fass-texten kan inte avvika från fastställd produktresumé. De läkemedel som Anne Hiselius tar som exempel har samtliga godkända produktresuméer. Godkännandet görs av en läkemedelsmyndighet och denna anser således att det är korrekt att bensylpenicillin från olika tillverkare kan ha olika dosering, att man måste använda Ekvacillin omedelbart med mera. Självklart kan inte företaget på eget bevåg avvika från den godkända produktresumén i Fass-texten, det skulle leda till ingripande från Läkemedelsverket, det är nämligen olagligt.
För information om produktresuméers roll och processen för godkännande hänvisas till EMEAs webbplats, www.emea.eu.int respektive Läkemedelsverkets, www.mpa.se.

Före införandet av produktresuméer var Fass-texterna harmoniserade! Läkemedelsbranschen och myndigheten i Sverige lade tillsammans ned stort arbete på att Fass-texterna och flera standarder utvecklades, till exempel för interaktioner, graviditet och amning samt biverkningar. Fass-texten var banbrytande härvidlag. Då sköttes textgranskningen av en medicinsk expertgrupp som såg till att information om samma läkemedel från olika tillverkare var i samklang. Numera är texterna under de olika rubrikerna i Fass-texten oftast rena kopior av motsvarande text i produktresumén, en naturlig utveckling med tanke på produktresuméns ställning. LIF har därför från årsskiftet avskaffat textgranskningen för att i stället låta innehållet i produktresumén återges i Fass-texten. Detta är det enda realistiska eftersom man inte kan göra några reella förändringar i Fass-texten i förhållande till produktresumén. Fass kommer dock att behålla de viktiga klassificeringarna för graviditet och amning samt för interaktioner. Fass kommer även att utvecklas på annat sätt för att fortsätta vara den mest använda källan vid beslut om läkemedel, till exempel vid receptskrivning.

Både i Fass-boken och på Fass.se finns information om att Fass-texten bygger på produktresumén. Om Anne Hiselius hade använt Fass.se hade hon sett att Fass-texterna för de läkemedel hon räknar upp återger produktresuméernas text, då dessa finns publicerade på Fass.se.

Anne Hiselius borde ha formulerat sitt påstående som: ?Det finns all anledning att ifrågasätta produktresuméernas information om läkemedel? ? inte minst utifrån patientens utgångspunkt.

Per Manell
Utvecklingschef
Läkemedelsindustriföreningen

Det livsfarliga sockret

Det kan inte vara lätt att bedriva forskning i dagens läge. Man kan tänka sig situationen, kanske har man i åratal kämpat för att få fram ett nytt botemedel mot en allvarlig sjukdom ? och så kommer plötsligt nå?n pajas och påstår att vanligt socker är det farligaste som finns. Snart blir det en vedertagen sanning, media hakar på och spöktåget börjar rulla: Socker dödar. Är du en sockerslav? Så undviker du sockerfällorna. Sockerchock! Sockertoppar är botten. Och så vidare. Alla vet att socker orsakar karies, men det är inte precis det det handlar om här. Socker tycks snarare vara roten till allt ont och visst är det ett gift, jodå. Dödlig dos för en vuxen människa är sannolikt omkring ett kilo, har någon räknat ut. Fråga mig inte hur…

Världen var enklare på åttiotalet. Sockerbolaget, saligt i åminnelse, hade en reklamkampanj där en film utspelade sig i en matbutik på den gotländska landsbygden och gick ut på att socker var naturligt och sån?t där sötningsmedel, det kunde man fråga efter på bensinstationen (som på den tiden normalt inte sålde livsmedel, kanske jag ska påminna om).

Om ni lovar att inte skvallra så kan jag avslöja att socker (eller sukros som det heter i farmakopén) fortfarande ingår i ett stort antal läkemedel, vilket i konsekvensens namn borde göra även dem livsfarliga. Inte bara äldre hostmixturer utan också betydligt modernare mediciner piffas upp med socker för att förbättra smaken eller möjliggöra galeniska finesser. Sockerdragering av tabletter är en gammal klassisk metod som träget lever vidare, liksom tekniken att bygga upp granulatkorn kring små sockerkulor. Lite socker i botten så går medicinen ner. Terapeutiskt har socker konstaterats bota hicka och påskynda sårläkning, men några läkemedel med socker som aktiv substans har vi inte sett. Hittills, är det väl säkrast att tillägga.

Vi måste uppenbarligen alltid ha något att frukta i vår annars trygga tillvaro. Vad hände förresten med fettet, som var så farligt för bara något år sedan? Minns någon galna ko-sjukan? Bequerelsvampen? Den senaste räddtrenden, sockerfaran, är faktiskt inte alls något nyupptäckt hot. Hälsorörelsepionjären Are Waerland kallade redan på 30-talet det vita, raffinerade sockret för ?folkhälsans fiende Nr. 1? och skrev bland annat att ?den, som hämtar en avsevärd del av sitt näringskrav (kaloribehov) från vitt socker, faller i regel förr eller senare offer för ett omåttligt kaffemissbruk och ett ständigt begär att stimulera sig med tobak eller sprit.? Det var minsann ord och inga visor! Han ansåg att man i stället borde använda det nyttigare bruna sockret, vilket ju numera finns på de flesta fik ? som också allt oftare är rökfria. Det hade Are säkert gillat, däremot inte det myckna kaffedrickandet. Undrar, förresten, om man märker när kaffedrickande övergår i missbruk ? och när ett normalt missbruk blir omåttligt…

Apropå stimulantia, inför PPM-valet roade jag mig med att leta efter fonder som uttryckligen innehöll aktier i bolag som tillverkar alkohol. Det gick dåligt. Så kallade etiska fonder, garanterat utan sprit och tobak, fanns det däremot ett flertal. Åker eventuella innehav av konfektyrtillverkaraktier också ut ur dem snart? Företagens politiskt korrekta motdrag blir förstås att plocka bort sockret ur sina produkter; en verksamhet de redan tycks ha inlett. Den som har försökt hitta ett riktigt tuggummi eller en hederlig halstablett på sistone förstår vad jag menar. Att sockerfria tuggummin snabbt tappar smaken kunde man själv empiriskt konstatera redan för 30 år sedan, skillnaden är bara att nu finns inga sockertuggummin att jämföra med och det är klart att placebo, i detta fall o-sockerpiller, vinner i en sådan prövning.

Jag har skrivit det förut men känner att jag behöver skriva det igen: Cykla till jobbet, ta trapporna, ät tre rejäla mål mat om dagen och drick ditt kaffe med valfria tillsatser i lugn och ro. Vi har väl tillräckligt med stressfaktorer i tillvaron ändå, utan att ständigt behöva oroa oss för vad vi äter?!
Men vem är väl jag att försöka sabotera en fin rädsla, välgrundad eller ej? Oroa er bara av hjärtans lust! Själv tar jag mig en kexchoklad och en Trocadero.

Förväntad storsäljare mot smärta fick klartecken från CPMP

Epilepsiläkemedlet gabapentin (Neurontin), en strukturanalog till neurotransmittern gaba, har på senare tid fått en allt bredare användning.
Läkemedlet är idag indicerat vid partiell epilepsi, nervrelaterad smärta efter vissa infektioner samt smärtsam diabetesneuropati.

Mer potent än föregångare

Flera år senare än beräknat är nu gabapentins uppföljare pregabalin (Lyrica) på väg att nå marknaden.
Läkemedlet utgör den så kallade (s)-enantiomeren av isobutyl-gaba (se figur). Liksom gabapentin binder pregabalin till cellulära kalciumkanaler och modulerar inflödet av kalcium och den gaba-erga neurotransmissionen.
Pregabalin har dock större receptoraffinitet än sin föregångare och effekt uppnås därmed vid lägre doser. Därför är en av fördelarna, som man också observerat i fas III-prövningar-
na, färre dosrelaterade biverkningar.

Bred indikationsfront

Läkemedlet har vad som inom läkemedelsindustrin brukar kallas en bred indikationsfront. Enligt analysfirman Datamonitor är pregabalin det läkemedel i läkemedelsindustrins pipeline som har näst störst försäljningspotential fram till 2008.
De indikationer som CPMP:s positiva omdöme gäller är neuropatisk smärta och epilepsi. Neuropatisk smärta inkluderar bland annat läkemedels- eller diabetesinducerade nervskador, fantomsmärtor och fibromyalgi. Läkemedlet antas också ha potential vid exempelvis ångesttillstånd och social fobi.
Pregabalin togs ursprungligen fram av professorn i biokemi Richard Silverman vid Northwestern university utanför Chicago 1989, och utvecklades initialt i samarbete med företaget Parke-Davis, numera en del av Pfizer.

Studier avbröts

I februari 2001 avbröts större delen av den kliniska utvecklingen temporärt, efter rapporter om cancerutveckling hos försöksdjur.
Prövningarna återupptogs dock 2002. Idag har över 10 000 patienter deltagit i kliniska studier av pregabalin över hela världen.

Välkommen förbättring

Christopher Cressy, överläkare vid smärtmottagningen på Norrlands universitetssjukhus i Umeå, välkomnar det nya läkemedlet.
? Neurontin fungerar bra på en del patienter med neuropati, men långt ifrån alla. Därför är det absolut välkommet med förbättringar av den typ som pregabalin innebär.

Landstingens läkemedelskostnader minskar

Landstingens kostnader för läkemedelsförmånen har sedan början av 1990-talet ökat med åtta till tio procent per år. Förra året var kostnadsökningen endast 2,3 procent och det första kvartalet 2004 minskade kostnaderna med 2,0 procent. Det skriver Apoteket AB i ett pressmeddelande.

? Flera landsting försöker flytta läkemedelskostnaderna från
läkemedelsförmånen till slutenvården. På så sätt kan de påverka kostnaderna för läkemedlen genom upphandlingen hos industrin. Landstingen är också olika aktiva för att påverka läkare och andra, i hur de förskriver läkemedel. I vissa landsting har man tryckt ned kostnadsansvaret för läkemedel till vårdcentralnivå för att på så sätt påverka vilka läkemedel läkare och andra skriver ut, säger Ulla Hultgren, läkemedelsanalytiker på Apoteket.

Det är stora skillnader mellan kostnadsutvecklingen i de olika landstingen. I fem län ökade kostnaderna, medan de minskade med hela 10,0 procent i Östergötland och Kalmar län.

? Trendbrottet förklaras av att patenten gått ut på flera stora läkemedel och att Apoteket konsekvent byter ut förskrivna läkemedel mot billigaste likvärdiga alternativ, säger Thony Björk, informationsdirektör på Apoteket.

Stora skillnader i användning av läkemedel vid hjärtinfarkt

Sedan starten av det svenska Riks-Hia-registret 1995 har användningen av läkemedel hos hjärtinfarktpatienter ökat. Under samma tid har också mortaliteten sjunkit. Men användningen av läkemedel skiljer sig stort mellan svenska sjukhus.
Mellan 68 och 97 procent (i snitt 88 procent) av patienterna får betablockerare, användningen av lipidsänkare ligger på mellan 45 och 92 procent (71 procent i snitt) och andelen patienter som får ACE-hämmare ligger på mellan 19 och 85 procent (52 procent i snitt).
? Det är en stor spridning som inte kan förklaras bort. Det tyder på stor variation i kvaliteten, säger Bertil Lindahl, överläkare vid kardiologkliniken vid Uppsala akademiska sjukhus.
Han menar att minst 80 procent av patienterna ska ha betablockad, runt 60-70 procent
ACE-hämmare och minst 60-70 procent lipidbehandling.
? Vi vet från vetenskapliga studier hur vi ska behandla hjärtinfarkt. Då är det allvarligt att en grupp patienter inte får den behandlingen. Samtidigt vet vi att det finns en tröghet i systemet. Det tar tid att få ut den nya kunskapen, fortsätter Bertil Lindahl, som också är biträdande chef vid UCR, Uppsala kliniska forskningscentrum, som driver Riks-Hia.

Lätt att glömma åtgärder
Bertil Lindahl menar att man på många ställen tror att man behandlar enligt vårdprogram och nationella riktlinjer, när man i verkligheten inte gör det. På vissa sjukhus finns dessutom auktoriteter som inte tror på det som står i riktlinjerna utan behandlar utifrån sin egen övertygelse.
? Slutligen är det många insatser att göra för varje patient. Om det då inte finns bra rutiner är det lätt att glömma någon åtgärd, säger Bertil Lindahl.
Utifrån statistiken går det inte att säga att ett läkemedel eller en behandlingsåtgärd ensamt påverkar dödligheten, menar Bertil Lindahl.
? Det handlar om sjukhusets samlade åtgärder. Ju mer aktivt sjukhuset är desto lägre är dödligheten. Därför måste vi jobba bort den stora variationen.

Viktigt välja rätt hormonpreparat

0

Inga-Stina Ödmark, som gjort avhandlingen konstateras att östrogen i kombination med gulkroppshormon är en effektiv behandling mot klimakteriesymtom. Behandlingen kan dock ge oönskade bieffekter som blödningar, negativ påverkan på välbefinnandet, bröstspänningar, svullnad och humörförändringar. Biverkningarna kan dyka upp redan under första behandlingsveckan, innan några positiva effekter märks.
I en klinisk studie på 250 kvinnor jämförs under ett år preparat som kombineras med ett gulkroppshormon av mer androgen typ med en mer östrogendominerad behandling. Tre gånger fler kvinnor slutade inom tre månader bland dem som använde det androgenhaltiga medlet medan de östrogendominerade gav mindre blödningstrassel och gjorde fler kvinnor blödningsfria.
Inga-Stina Ödmark menar att kvinnor har rätt att utifrån sina individuella behov få saklig och vetenskapligt vederhäftig information för att själva kunna fatta beslut om lämplig behandling. Uppföljning i ett tidigt skede av behandlingen stärker följsamheten vid hormonbehandling.