Månads arkivering januari 2004

Dyrt att abonnera på läkemedel

Vid sidan av utökad telefon- och internetservice startar Apoteket under våren två försöksprojekt som ska förbättra tillgängligheten. Tjänsten Abonnemang innebär att kunder med itererade recept hämtar det första uttaget på apoteket. Följande tre uttag kan kunden få skickat till hemmet eller arbetet, eller hämta på det vanliga apoteket eller hos ett apoteksombud.

Bestämmer själv

Den andra tjänsten kallas Rx-pilot. Recepten matas in i Apotekets receptsystem. Via internet kan kunden logga in och själv bestämma när och vilka läkemedel hon vill plocka ut och hur dessa ska levereras eller hämtas.

På en konferens före jul sa Apotekets vd Stefan Carlsson att ?denna utveckling ska drivas väldigt kundorienterat?.

? Men eftersom det är stora kostnader involverade kommer vi att ta betalt för leveranserna, säger Klas-Göran Petersson, projektledare för Abonnemang och Rx-pilot.

Han tror att det kan komma att kosta uppåt 150 kronor per leverans att få läkemedlen hem. Om man däremot väljer att få det levererat till ett apoteksombud kan kostnaden stanna på runt 30-40 kronor.

? Leveranser till apotek eller existerande ombud kommer att vara gratis, säger Klas-Göran Petersson.

Osäkra receptuppgifter

Båda tjänsterna kräver att kunden är stamkund hos Apoteket. Det innebär en gratis anslutning och att kunden lagrar recepten hos apoteket. Vidare måste man ansluta sig till de specifika tjänsterna, som också är kostnadsfritt, vilket görs inne på ett apotek.

Stockholm blir försöksställe för Abonnemang, medan även Norrland, Götaland och Göteborgsområdet kommer ifråga för Rx-pilot.

Om allt går som det ska kommer Abonnemang att lanseras på bred front 2005, medan Rx-pilot kommer att byggas ut successivt under 2004.

De enda problemen som Klas-Göran Petersson ser är hanteringen av receptuppgifter.

? Myndigheterna, såsom Datainspektionen, granskar bara befintlig verksamhet. Därför kan vi inte få ett förhandsbesked utan måste sätta igång.

?Amfetamin är mitt enda hopp?

Jag är en vuxen person med adhd och damp, som vet hur illa det kan gå i skolan och hur dåligt det sedan kan bli i arbetslivet. Om jag hade fått amfetamin som barn hade jag sluppit det helvete, som jag har gått igenom när det gäller skola och jobb. Nu tränar jag mycket för att hålla min hjärna lugn. Men min adhd finns fortfarande kvar och jag hoppas verkligen att min läkare får igenom min licens angående amfetamin.

De små mängder det handlar om kan göra mitt liv till något anständigt igen. Nu går jag hemma och platsar ingenstans. Det känns för jävligt. Om jag får amfetamin som medicin så kommer jag att utbilda mig eller läsa på en folkhögskola, sedan så hoppas jag att jag kommer att få ett jobb. Jag gillar inte när andra människor som inte har neuropsykiatriska funktionshinder bestämmer vilken medicin jag ska få eller inte. De dömer mig och andra människor att leva med ett handikapp som gör livet till ett helvete, både för vuxna och barn.

Kent Karlsson
Degerfors

?Billigare teststickor skulle spara 200 miljoner?

Ökande kostnader har lett till att de ekonomiskt ansvariga inom sjukvården noga försöker få kontrollen över utgifterna. Detta gäller för till exempel läkemedelsnotan. Däremot verkar flertalet beslutsfattare bortse från att även sjukvårdens förbrukningsartiklar är skattefinansierade. Det gäller till exempel teststickorna med vilka diabetiker mäter sitt blodsocker.
Det finns rekommendationer för hur ofta olika typer av diabetiker ska testa sitt blodsocker. Detta styr i viss mån hur många teststickor som förbrukas. Men när det gäller vilka teststickor som ska användas saknas i stort rekommendationer, till exempel från läkemedelskommittéerna. Några landsting (Kalmar och Norrbotten) har dock på senare tid börjat vidtaga åtgärder för
att spara på de eskalerande utgifterna.

Förbrukningsartiklarna för diabetespatienter år 2002 kostade samhället cirka 796 miljoner kronor. Den dominerande utgiftsposten var teststickorna som kostade cirka 628 miljoner kronor. För diabetespatienterna är teststickorna gratis förbrukningsartiklar och bör så vara. Det är medicinskt värdefullt att diabetespatienten med hjälp av teststickorna själva håller kontroll på sitt blodsocker och tar ansvar för sin sjukdom. Målet bör därför inte primärt vara att minska antalet teststickor som förbrukas i Sverige utan att ta hänsyn till kostnaden när man väljer teststicka.

Genom att sluta använda de idag dominerande teststickorna och byta till billigare alternativ skulle man kunna spara skattemedel. Det finns alternativ som är cirka 35 procent billigare än de i dag mest använda teststickorna, varför ett byte i hela Sverige innebär en besparingspotential på cirka 200 miljoner kronor årligen. Om bara medvetenheten om kostnaden för olika teststickor kom högre upp på dagordningen när vårdpersonalen fattar beslut om vilka teststickor diabetespatienterna ska använda, så skulle stora pengar kunna sparas.

Bernt Everts
Medicine doktor, medicinsk chef

Meda AB

?In vivo-data krävs om beredningsformen påverkar absorptionen?

Krister Kristianson frågar vad ?ofta? betyder, det vill säga är bioekvivalensstudier alltid ett krav för att godkänna ett generikum? Nej, det är det inte och jag skall försöka förklara varför vi ibland inte kräver detta.

Vid en ansökan för ett nytt generikum åligger det sökanden att visa att det nya läkemedlet är likvärdigt ?originalpreparatet?. Eftersom substansen är densamma i de två produkterna ligger fokus på att visa att de två beredningsformerna har samma kvaliteter. Detta bygger på att när substansen väl har gått i lösning och absorberats kan normalt inte beredningsformen påverka effekt och säkerhet.

In vitro-tester bedöms i många fall vara otillräckliga för att dokumentera likvärdighet varför vi i de flesta fall, det vill säga oftast, även kräver att likvärdighet visas in vivo. För att reducera variabilitet som inte är relaterad till beredningsformerna görs dessa bioekvivalensstudier i en så standardiserad miljö som möjligt. Oftast sker det i fastande, friska försökspersoner. Det finns dock exempel där andra försökssituationer är mer adekvata (exempelvis då föda påverkar beredningsformen) eller krävs av etiska skäl (exempelvis då substansen är så toxisk att studien måste utföras på patienter). I en sådan situation kanske läkemedlen får ges med föda (eller) till patienter.

I vissa situationer räcker in vitro-data tillsammans med övrig kemisk/farmacevtisk dokumentation för att visa likvärdighet. Det kan gälla orala lösningar, brustabletter som löses före intag eller tabletter innehållande substanser med mycket god löslighet. I dessa fall är det andra faktorer än beredningsformen som styr absorptionshastigheten.

Läkemedelsverket gör således en bedömning av behovet av in vivo-studier och, om så är fallet, hur dessa bäst skall utföras. Samma bedömning görs vid ansökningar, till exempel från ?originalföretaget?, om en ny beredningsform eller förändrad tillverkningsprocess. Detta försök till vetenskapligt förhållningssätt till krav på läkemedel, istället för ?kokboksmodellen?, brukar oftast uppskattas även av den typ av forskande företag som Krister Kristianson representerar.

Tomas Salmonson
Senior expert, farmakokinetik
Läkemedelsverket

Pfizer är det mest fällda företaget hos IGM och NBL

Under 2003 har IGM hanterat 91 ärenden. Av dessa har 50 haft fällande utgång och Pfizer, inklusive uppköpta Pharmacia, har figurerat i 15 av dessa. Ett preparat, det nyintroducerade Bextra, står för sju av dessa.

Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation, NBL, har haft 37 avslutade ärenden, med merparten fällda.

? Pfizer har debiterats två till tre gånger mer än Astrazeneca, som ligger på andra plats, om man ser till totalsumman av debiterade IGM- och NBL-avgifter, säger Torsten Brink på NBL.

Hans förklaring till att Pfizer ligger i topp är den turbulenta sammanslagningen med Pharmacia som verkställdes under 2003.

? Den interna kontrollen fallerade under sammanslagningen.

Men han lyfter också fram att Pfizer är det största företaget i landet med en stark marknadsföring inom många områden.

? Det här är absolut ingen bra reklam för företaget, anser Torsten Brink.

Bättre intern kontroll

På Pfizer ser man allvarligt på att man är det mest fällda företaget.

? Som marknadsledare blir man av naturliga skäl utsatt för särskild uppmärksamhet och granskning, inte minst från konkurrenterna. Fällningarna är ett problem eftersom det kan påverka förtroendet för Pfizer, säger Rolf Gulliksen, tf informationsdirektör på Pfizer.

För att råda bot har Torsten Brink i december lett två utbildningsdagar på Pfizer med totalt 110 deltagare.

? Vi har också genomfört en detaljerad genomlysning av alla våra marknadsföringsaktiviteter och processer för att kvalitetssäkra vår marknadsföring och kundrelationer. Vi har dessutom skräddarsytt en omfattande utbildning för alla berörda medarbetare för att försäkra oss om att alla är väl förtrogna med de regler och avtal som finns, säger Rolf Gulliksen.

Han tycker generellt att det egenåtgärdssystem som finns är bra. Vid sidan av ökad följsamhet till reglerna, ser han ett behov av tydligare regler.

Men varken Göran Wennersten eller Torsten Brink håller med om det.

? Bättre intern kontroll och ökad kunskap om regelverket är viktigare, anser Göran Wennersten på IGM.

? Framför allt i sjukvården och i landstingen. Industrin har systematisk utbildning inom detta och system för att ta hand om avvikelser. Det saknas helt inom sjukvården, säger Torsten Brink.

Han menar också att många ärenden ofta handlar om svåra tolkningsfrågor där alla omständigheter måste beaktas.

? Reglerna är inte särskilt lätta att tolka och leva efter. Det är också så att ärendena hos IGM/NBL inte alltid leder till att det ansvariga företaget fälls. Även friande utslag innebär många gånger en utveckling av reglerna och kan vara en god hjälp för den framtida tolkningen.

Stort informationsbehov

På frågan vad Pfizer skulle vilja göra, men inte kan göra i dag, svarar Rolf Gulliksen:

? Vi skulle vilja tillfredställa de stora informationsbehov som finns hos patienter och anhöriga.

Men det är inte samma sak som reklam till konsument.

? Först vill vi se till att det finns ett nära och förtroendefullt samarbete mellan alla parter inom hälso- och sjukvården. När tiden är mogen och övriga parter stödjer detta, ställer vi oss positiva till marknadsföring direkt till konsument, säger Rolf Gulliksen.

Avmattning

2003 var ett rekordår för NBL med 47 nyinkomna ärenden. Torsten Brink tror inte att han kommer vara sysslolös under 2004 heller, speciellt som landsting och läkemedelskommittéer vaknat till och gör fler anmälningar.

Göran Wennersten ser dock en tendens till avmattning för 2004.

? Det har varit en liten dämpning under hösten. Det känns som att det är färre aktiviteter och mindre annonsering. Men vi får se hur det blir ? om ett år.

Vad betyder ?ofta??

Tomas Salmonson skriver i sin replik (LMV 12/03) ?i kraven för att visa likvärdighet ingår ofta en bioekvivalensstudie som visar att eventuella farmacevtiska skillnader saknar klinisk betydelse?. Men vad betyder ?ofta?? Är bioekvivalensstudier ett krav eller ej? I så fall, är dessa gjorda på patienter i den aktuella åldersgruppen med den aktuella sjukdomen? Tomas Salmonsons inlägg ger tyvärr upphov till flera frågor än svar.

Krister Kristianson
Farmakolog och apotekare, MSD

?Subventionera nikotinläkemedel om vissa villkor är uppfyllda?

Med glädje läste vi debattinlägget om nikotinläkemedel (NRT) från Annelill Davidsson och Stefan Tornberg i Läkemedelsvärlden 11/03. Vi instämmer i att dessa läkemedel bör ingå i förmånssystemet, men vi tror att vissa villkor bör vara uppfyllda först. Vi anser att endast personer som ingår i ett rökavvänjningsprogram bör komma i fråga när det gäller subvention. Det kan vara allt ifrån 5 minuters rådgivning vid 6-10 besök på apotek, till att delta i mer organiserad rökavvänjning som till exempel gruppträffar. Vi är övertygade om att den positiva effekten av läkemedlen skulle öka avsevärt genom att kunden får råd om hur han ska använda dem. Felanvändning av NRT är tyvärr vanlig. Vi tror även att subventionen ska vara tidsbegränsad.

Vi har arbetat med tobaksfrågan inom yrkesföreningen Farmaci mot tobak sedan 1997 och vet vilka stora samhällsvinster det skulle medföra om fler rökare blev rökfria genom att NRT ingick i förmånssystemet, vilket också Annelill Davidsson och Stefan Tornberg påpekar i sin debattartikel. Vi i Farmaci mot tobak ser dessutom ökade möjligheter till datainsamling och analys av användningen av NRT och rökfrihet, om läkemedlen förskrivs inom högkostnadsskyddet.

Idag finns godkända läkemedel för lindring av abstinensbesvären vid rökslut. I SBU: s rapport ?Metoder för rökavvänjning? framhålls att behandling med NRT fördubblar möjligheterna för den som försöker sluta röka att fortfarande vara rökfri ett år efter rökstoppet. Kort rådgivning plus NRT ökar antalet rökfria till det dubbla. Får man intensiv rådgivning och använder NRT ökar möjligheterna upp till 40 procent.
Idag finns merparten av rökarna i samhällsgrupper med dålig betalningsförmåga. I en Sifoundersökning från 2000 var andelen rökare bland SACO medlemmar 19 procent medan det i LO var 42 procent av kvinnorna och 26 procent av männen som rökte. Allra mest röker kvinnor i åldersgruppen 15-29 år inom LO, där 61 procent är rökare. För dessa grupper kan utläggen för NRT utgöra ett hinder. I de nationella Folkhälsomålen är minskat tobaksbruk ett av delmålen och det övergripande målet för folkhälsoarbetet gäller att skapa förutsättningar för god hälsa på lika villkor för hela befolkningen, oberoende av till exempel ålder, kön och utbildningsnivå.

I flera länder inom och utom Europa har man försökt skapa förutsättningar för att alla som så önskar ska kunna bli rökfria. Ländernas regeringar har till exempel subventionerat rökavvänjning och de läkemedel som förhindrar abstinensbesvär. I Storbritannien har subventionen funnits sedan april 2001. Den praktiska tillämpningen har utformats något olika beroende på lokala förutsättningar. Flera projekt har drivits och utvärderats. Om man i Glasgow har rätt att få receptbelagda läkemedel gratis gäller förmånen även NRT. Om man betalar för sina läkemedel betalar man samma avgift som gäller de receptbelagda läkemedlen. För att få denna subvention ska man besöka sitt apotek en gång i veckan upp till 12 veckor för att få stöd och råd under 5-10 minuter per besök. I Manchester har man testat att ge NRT helt gratis i sex veckor till dem som redan får receptbelagda läkemedel utan kostnad, men även för övriga reduceras kostnaderna. Apotek som deltar i rökavvänjningsprogrammet med gratis och subventionerade läkemedel får en ersättning för arbetet.

Farmacevter och apotek spelar alltså en viktig och tydlig roll i rökavvänjningsarbetet. Även i Sverige har man avsatt extra pengar för kampen mot tobak. Statens folkhälsoinstitut har till exempel fått 30 miljoner per år under tre år för att intensifiera sitt tobakspreventiva arbete. Apoteket AB kommer också att skruva upp sitt folkhälsoarbete år 2004 genom flera sluta röka- aktiviteter under Bättre Hälsa-satsningen. Fler aktörer än tidigare både på apotek och utanför kommer därför under kommande år att kunna ge de råd och det stöd rökaren behöver för att bli rökfri.

Det är nu eller aldrig som Sveriges farmacevter kan visa vad man kan och vill inom området. Kan subventionerade NRT med de villkor vi i Farmaci mot tobak pekar på vara ett sätt att hjälpa fler rökare att bli rökfria? Skulle Sveriges farmacevter kunna arbeta lika aktivt som sina engelska kollegor om NRT ingick i förmånssystemet? Vad anser Apoteket AB om subventionerade NRT? Är det angeläget att även i fortsättningen sälja dessa läkemedel med information och råd på apoteken eller kan de säljas i övrig handel som i Danmark? Vilka yrkesgrupper ska få förskrivningsrätt? En utökad förskrivningsrätt skulle avlasta läkarna. Kan även tandläkare, sjuksköterskor och farmacevter komma ifråga efter utbildning? Hur kvalitetssäkrar man det stöd och de råd som apoteken erbjuder idag? Vem utformar guidelines och hur ska det se ut i en framtid om NRT subventioneras och förskrivningsrätten utökas? Vi välkomnar en fortsatt diskussion!

Monica Ribohn
Berith Brådström
Styrelsen för Farmaci mot tobak

Crestor är inte ett förstahandsalternativ

I två ärenden har IGM behandlat anmälningar mot Astrazenecas marknadsföring av Crestor (rosuvastatin). De båda anmälarna kritiserar samma annons, men olika saker.

Pfizer (P) anmärker i ärende 552 på formuleringen ?Crestor är effektivare än alla i dag förekommande statiner på att sänka LDL-C? och menar att det är kategoriskt och att det ger läsaren en överdriven eller felaktig bild av Crestors kliniska relevans?. P menar vidare att AZ gör en felaktig jämförelse av startdoser mellan Crestor och P:s Lipitor (atorvastatin).

Vidare menar P att AZ gör en otydlig hänvisning till Läkemedelsverkets rekommenderade behandlingsmål för hyperlipidemi. P tycker att hänvisningen kan tolkas som att den gäller LV:s uppfattning om Crestors egenskaper.

P menar också att AZ vid muntliga presentationer i kontakter med sjukvårdspersonal fortfarande använder information som avviker från LFN:s reservationer till subventioneringen av Crestor, trots att AZ till P har medgivit brister i informationen.

IGM anser, i linje med AZ:s svar, att företaget gör en korrekt startdosjämförelse. AZ använder de doser, 10 mg för båda preparaten, som anges i produktresumén, vilken ska ligga till grund till all marknadsföring.

IGM tycker också att AZ:s hänvisning till LV:s behandlingsmål är tydlig att gälla rekommenderade behandlingsmål för lipidsänkning och inget annat.

Slutligen noterar IGM att AZ har medgivit att deras formulering baserad på LFN:s reservationer till subventioneringen av Crestor kan misstolkas och därför kommer att omformuleras. IGM menar också att denna har gjorts inom rimlig tid och Astrazeneca frias på alla punkter.

Dr Ingela Engblom (IE) anmäler (ärende 554) samma annons men anmärker på ordvalet att Crestor ?skall? användas när generiskt simvastatin inte räcker för att nå behandlingsmålen. IE menar att rimligen kan även andra behandlingsalternativ övervägas, såsom andra statiner, resiner och kolesterolabsorptionshämmare.

Hon menar dock att företaget går steget längre i en broschyr med rubriken ?Rätt start ? lätt att nå mål? som hon menar ger intrycket att Crestor är ett förstahandsval vilket ej är vederhäftigt.

Slutligen anmäler hon den muntliga information hon och kollegor fått på vårdcentralen såsom vilseledande och misskrediterande för andra statiner.

IGM friar den första anmärkning med hänvisning till ärende 552, där AZ meddelar att man kommer förtydliga texten. Däremot fäller IGM AZ vad gäller skrivelsen ?Rätt start ? lätt att nå mål?. AZ menar att om den läses separat kan den misstolkas. Å andra sidan bör den risken undanröjas om hela foldern läses. IGM håller inte med utan anser att läsaren, vid snabb och flyktig läsning, ges intrycket att Crestor är ett förstahandsalternativ vilket strider mot regelverket.

Däremot har IGM svårt att bedöma vad som sagts vid den muntliga informationen.

Sammantaget skall Astrazeneca betala en halv IGM-avgift för att ha brutit mot regelverket (i ärenden 554).

"Bättre läkemedelsanvändning uppnås genom samsyn mellan professionerna"

I en artikel i Läkemedelsvärlden nr 12 /2003 menar apotekaren och adjungerade professorn i tillämpad farmakokinetik vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, Per Hartvig, att ?dålig samordning mellan vårdenheter, otillräckligt ansvarstagande och avsaknad av kontinuitet i form av personliga kontaktpersoner i vårdkedjan gör att äldres läkemedelsanvändning i många fall är långt ifrån tillfredsställande?. Sveriges Farmacevtförbund är av samma åsikt och vi har i vårt remissvar över den Ekbergska utredningen uppmärksammat problemen med kontroll av förskrivningar till äldre.

Liksom Hartvig har Farmacevtförbundet pekat på det positiva värde som farmacevternas insatser i hälso- och sjukvården utgör. Hartvig menar att farmacevter skulle kunna tillföra mycket på äldrevårdscentraler, en ny institution som ordföranden i SPF, Barbro Westerholm, föreslagit borde inrättas. På dessa skulle farmacevterna få en bättre bild av patienternas läkemedelsanvändning. Sveriges Farmacevtförbund delar denna uppfattning men det är inte bara på en sådan speciell institution som farmacevter skulle höja kvaliteten på användningen av läkemedel. Hälso- och sjukvården i sin helhet, inte minst den kommunala hälso- och sjukvården, har ett hittills icke uppmärksammat behov av farmacevter. Vi vågar påstå att farmacevter i vården skulle på ett synligt sätt höja säkerheten för patienter med många läkemedel.

Från Sveriges Farmacevtförbunds sida ser vi inte ambitiösa farmacevter som ett problem och att de ?förstör ibland mer än vad de tillför? som Hartvig är bekymrad över. Däremot vet farmacevten i dag för lite om patientens totala läkemedelssituation. För Sveriges Farmacevtförbund är det en självklarhet att farmacevterna skall ha tillgång till det läkemedelsregister som Ekbergska utredningen föreslagit skall finns på apoteken, framförallt om patienten samtycker till detta. Farmacevtförbundet är inte som Hartvig rädd för att farmacevter skall få tillgång till läkemedelsregistret. Vi inser emellertid att ett register i sig inte räcker för att få en total bild av patientens situation. Det är här det viktiga samtalet mellan patient och farmacevt kommer in, och där läkemedelsprofiler är ett nödvändigt redskap för att optimera samtalet.

Det är detta samtal mellan patient och farmacevt som läkaren Leif Bergdahl kommenterar i sin insändare i detta nummer av Läkemedelsvärlden. Bergdahl anser att farmacevterna skall ?sluta leka läkare? och i stället för att informera patienten om sina läkemedel expediera medicinerna så snabbt som möjligt. Vidare anser Bergdahl att farmacevterna med sin information förmedlar skrämselpropaganda genom att ta upp
olika aspekter av läkemedelsanvändningen, bland annat genom att diskutera biverkningar.

Den som lämnar ut läkemedel på apotek har vissa författningsreglerade skyldigheter. I Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnande och utlämnande av läkemedel med mera (receptföreskrifter) finns bindande bestämmelser specifikt om ansvar för färdigställande och utlämnande av läkemedel. Receptföreskrifterna anger att apotekspersonalen ?genom att ge individuellt anpassad information, så långt det är möjligt skall förvissa sig om att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt?. Om den utlämnande farmacevten inte skulle ge information så innebär det, på samma sätt som för en läkare som inte fullföljer sina skyldigheter, att farmacevten riskerar att bli anmäld och fälld om patienten eller kunden drabbas. Det primära syftet med bestämmelsen är naturligtvis att den skall utgöra ett incitament för att patienten kommer att använda sitt läkemedel på rätt sätt. I Apoteket AB:s verksamhetsavtal med staten ingår bland annat att apoteken skall tillhandahålla en kundanpassad information och rådgivning för att åstadkomma en rätt läkemedelsanvändning.
Bipacksedeln är en skriftlig information som tar upp läkemedlets positiva effekter men också samtliga biverkningar och risker. Listan kan bli rätt lång och möjligen skrämmande för en patient då både vanliga och sällsynta biverkningar rapporteras. På apoteken initierar farmacevterna vanligtvis inte diskussioner om biverkningar. I de fall patienten önskar information om biverkningar görs detta på ett balanserat sätt för att motivera patienten att använda sina förskrivna läkemedel. Detta anser jag inte kan rubriceras som att förmedla skrämselpropaganda. Jag utgår ifrån att flertalet patienter tycker att det är bättre att reda ut eventuella frågetecken kring läkemedlet och dess verkningar vid utlämningstillfället än när de i hemmet med bipacksedeln i handen försöker tyda hur den berör dem.

Inom Apoteket AB arbetar man med att via kompetensutveckling i kundkommunikation utveckla och förbättra rådgivningskvalitén. Målet är att uppnå en differentierad, individanpassad rådgivning för att motivera patienten att använda sina läkemedel. Bergdahl har alldeles rätt när han skriver att ?Det är den utskrivande läkarens uppgift att informera om eventuella biverkningar vilket säkert de flesta läkare gör?. Som nämnts ovan är detta inte enbart den förskrivande läkarens uppgift utan även den utlämnande farmacevten skall bidraga till att läkemedel används rätt. Farmacevtens roll är att förstärka, inte stjälpa, den information och de råd som förskrivaren ger. De patienter, till exempel läkare, som anser att de inte vill eller behöver information slipper naturligtvis detta om farmacevten blir informerad om dessa önskemål.
Med en utökad samsyn mellan professionerna och respekt för varandras kunnande och kompetens, åstadkommer vi tillsammans bästa möjliga nytta för patienten. Målet för oss alla, vilket är en del av ansvaret som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, är att uppnå bästa möjliga läkemedelsanvändning i samhället.

Ronnie Hansson
Förbundsordförande
Sveriges Farmacevtförbund

?Farmacevterna ska inte leka läkare!?

Icke utan förvåning tar jag del av den senaste undersökningen (LMV 12/03, sid. 7, reds anm) som visar att farmacevterna ägnar fyra och en halv minut till att undervisa kunderna och en och en halv minut till att ta fram det önskade läkemedlet. Jag har själv blivit utsatt för denna undervisning då jag hämtat ut ett läkemedel och då farmaceuten inte vetat att jag själv är läkare. I väntan på att få min medicin har jag med stigande förargelse lyssnat till dessa så kallade patientinformerande samtal.
Köerna skulle i ett nafs bli kortare och antalet tjänster skulle kraftigt kunna reduceras om farmacevterna upphörde med att informera om läkemedel och i stället ägnade sig åt att expediera medicinen så snabbt som möjligt. Det bifogas ju en lista på biverkningar i varje förpackning. Det är inte farmacevternas uppgift att leka läkare!

Det är den utskrivande läkarens uppgift att informera om eventuella biverkningar, vilket säkert de flesta läkare gör. Jag har många exempel på att farmacevternas information oroat patienterna så att de inte vågat ta sin medicin. Jag har mycket ofta fått informera mina patienter om att kolesterolsänkande mediciner har biverkningar som dock aldrig leder till döden, men att ett högt kolesterol däremot ofta orsakar en ond bråd död! Det vore ytterst intressant att rättsligt pröva ett fall där en läkare skrivit ut en kolesterolsänkande medicin, där farmacevten skrämt patienten så att denne inte vågat ta medicinen och där patienten fått en hjärtinfarkt. Man har faktiskt i USA diskuterat rättsliga åtgärder mot läkare som inte föreskrivit kolesterolsänkare till patienter som behövt medicinen, men ännu har mig veterligt inget sådant fall prövats.

Genom att se till att farmacevterna ägnar sig åt sin huvudsakliga arbetsuppgift i stället för att leka läkare kan stora belopp sparas, förutom att vi slipper alla dessa långa köer på våra apotek!

Leif Bergdahl
Leg läkare, docent
Täby

Betraktelser: Apoteksfarmacin förvandlas

Till exempel inleddes på 1920-talet industrialiseringen av läkemedelstillverkningen, delvis till följd av framsynta apoteksinnehavares initiativ. Neurosedynkatastrofen på 1960-talet skärpte lagstiftningen om utveckling och hantering av läkemedel. Bildandet av Apoteksbolaget 1970 inledde en period med stora organisatoriska förändringar och genom avvecklingen av apotekstillverkning av läkemedel förändrades arbetsorganisationen och farmacevtrollen på apoteken.
Antalet apotek ökade, totalantalet apoteksanställda minskade, men farmacevtandelen ökade från 1/3 till 2/3 under 1980-talet.

Är vi då idag inne i en ny förändringsfas? Det får framtiden utvisa, men det kan vara värt att kort kommentera de prioriteringar som Apotekets styrelse nyligen antagit i sin strategiplan för de fyra kommande åren.
För att öka tillgängligheten introduceras nya logistiska lösningar och kundcentra. Vilken genomslagskraft detta får återstår att se. Uppenbart är att det inte sker i den takt företagsledningen förväntar sig. Såväl extern som intern kritik har framförts mot förändringarna.

Att förbättra läkemedelsanvändningen är synnerligen angeläget, men att som Apotekets ledning gjort ensidigt utnämna farmacevterna till läkemedelsexperter i det arbetet är felaktigt. Alla professioner som arbetar med läkemedelsutveckling, läkare och sjuksköterskor med specialistutbildning kan med fog hävda att man är läkemedelsexperter, för att inte tala om läkemedelsföretagens produktansvariga och konsulenter.

Vad den farmaceutiska professionen utgör, baserat på utbildning och yrkesmässig träning, måste således tydliggöras. Särskilt intressant är vad som händer med apotekarna, som blir alltmer efterfrågade i det kliniska teamet i sjukvården. Tendensen att de då lämnar den löpande apoteksverksamheten är olycklig. Visserligen är apotekspersonalen ändå mycket kompetent och rekrytering av alltmer välutbildade receptarier kan kompensera detta. Den länk apotekarna kan utgöra mellan sjukvård och apoteksverksamhet ska inte underskattas.

Engagemanget i folkhälsoarbetet som enligt strategiplanen ska baseras på kontaktytan med och förtroendet hos allmänheten är också lovvärd, men här är finansieringen ett frågetecken ? särskilt som Apotekets ekonomi är ansträngd och har högsta prioritet.

I den internationella debatten om den framtida sjukvården och läkemedelsförsörjningen förutspås en utveckling som förenklat uttrycks att övergå från standardiserad till individualiserad behandling. Att en sådan utveckling är på gång råder det relativt stor enighet om; debatten gäller mer takten och konsekvenserna. I Apotekets långsiktiga strategi framstår ett vägval om man passivt vill anpassa sig till en sådan utveckling, eller aktivt medverka till den.

Rubriken antyder något annat

Nycomed (N) anmälde Recip (R) för annonsen om Kalcipos-D tuggtabletter. I annonsens rubrik framhålles att nio av tio föredrar att svälja sin kalciumtablett. N menar att påståendet inte är vetenskapligt förankrat och hänvisar till en marknadsundersökning. Den undersökte om personer äldre än 45 år föredrog en tugg- eller en sväljtablett vid regelbunden profylaktisk läkemedelsbehandling av hypertoni ? inte osteoporos. N menar att läsaren får intrycket att siffran 9 av 10 gäller Recips tabletter och inte tabletter generellt sett.

Vidare har R enligt N inte tagit hänsyn till kalcium/vitamin D3-tabletters storlek. Då dessa är mycket större än den genomsnittliga tabletten blir en sådan marknadsundersökning missvisande.

Recip (R) å sin sida menar att syftet med annonsen är att visa på preferenser för olika beredningsalternativ för kalcium+D-vitamin-tabletter. För det menar R att man visst kan använda en välgjord marknadsundersökning, i likhet med vetenskapliga studier.

IGM går dock helt och hållet på Nycomeds linje och menar att rubriken med ?nio av tio? ostridigt förmedlar uppfattningen att det gjorts någon slags undersökning på kalciumtabletter. Då undersökningen har gjorts på ett helt annat sätt blir rubriken ovederhäftig och försåtligt vilseledande.

IGM finner att Recip med den anmälda annonsen bryter mot artikel 4 och 11 i Regler för läkemedelsinformation. Därför åläggs Recip att betala en IGM-avgift om 60 000 kr.

Ändrade administreringssätt

En manlig patient bodde på sjukhem efter en stroke. Han var ordinerad klysma Stesolid 5 mg analt på grund av krampanfall. En natt gav sjuksköterskan 1 ml injektion Stesolid 5 mg/ml intramuskulärt istället för den ordinerade klysman. Sjuksköterskan lyckades inte administrera per rectum utan beslöt själv om IM-administration för att inte skada patientens slemhinnor. Läkemedlet som administrerades var ordinerat annan patient och sjuksköterskan kontaktade inte jourhavande läkare. Enligt Socialstyrelsen har sjuksköterskan brustit i sin yrkesutövning och ålägger en erinran.

Felskrivning gav dubbel dos

Patienten behandlades med Imurel. Den biträdande överläkaren bedömde att dosen borde sänkas från 125 till 75 milligram dagligen, eftersom antalet vita blodkroppar tenderade att sjunka. Styrkan skulle vara konstant, 25 milligram. Vid återbesök två månader senare konstaterades att antalet vita blodkroppar var 4,4, som är ett normalvärde. Läkaren skrev då ett recept på Imurel med samma dosering som tidigare (2 + 0 + 1 tabletter dagligen), men med styrkan 50 milligram i stället för 25 milligram. Vid återbesök ett halvår senare hos en annan läkare hade antalet vita blodkroppar sjunkit till 2,3. Dessutom hade hemoglobinvärdet sjunkit. HSAN menar att läkaren genom sitt misstag av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter och utdelar en varning.

Hjärtsvikt är lika allvarligt som cancer

Runt 200 000 människor i Sverige lider av symtomatisk hjärtsvikt. Dessutom uppskattas antalet personer med asymtomatisk hjärtsvikt till lika många. Prevalensen stiger kraftigt med åldern och 10 procent av människor äldre än 80 år beräknas ha hjärtsvikt.

Det är svårt att diagnosticera hjärtsvikt. Mycket på grund av diffusa symtom som andfåddhet, trötthet och bensvullnad.

? Trots att det finns klara riktlinjer för hur diagnos ska ställas följs de inte, säger Ulf Dahlström, professor och överläkare vid kardiologkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Därför är hjärtsvikt enligt många en underbehandlad sjukdom, trots att sjukdomen klassas som livsfarlig och i det avseendet ofta jämförs med cancer.

? Hade vi behandlat cancer med cellgifter, utan en korrekt diagnos, hade vi blivit uthängda. Men vi behandlar många patienter för hjärtsvikt utan att egentligen ha en korrekt diagnos, säger Ulf Dahlström.

En pågående europeisk studie som leds av forskargruppen Shape, Study group on heart failure awareness and perception in Europe, bekräftar den negativa bilden. Svenska allmänläkare är dåliga på att både diagnosticera och behandla hjärtsvikt. Ultraljud används i liten utsträckning och användningen av ACE-hämmare och betablockerare är för låg.

Diffusa symtom

Enligt Ulf Dahlström ska en korrekt hjärtsviktsdiagnos ställas utifrån två komponenter. Den första är patientens symtom och läkarens kliniska fynd. Den andra är en objektiv bestämning av hjärtfunktionen, vanligen genom en ultraljudsundersökning.

? Det sista är också det bästa men samtidigt det dyraste sättet att ställa en säker diagnos, säger Ulf Dahlström.

Som ett komplement finns även ett blodprov i form av BNP, brain natriuretic peptide.

Ultraljud är dessutom det bästa sättet att utesluta komplicerande differentialdiagnoser som lungsjukdomar eller andra typer av hjärtsjukdom. Kraftig övervikt och fetma kan också ge samma symtom som hjärtsvikt.

? Dessutom kan kvinnor vara svårare att diagnosticera än män eftersom de oftast presenterar mer diffusa symtom med mer ospecifik andfåddhet eller bensvullnad.

Ulf Dahlström tror att sjukdomens komplexitet med just diffusa symtom, samt svårigheten att enkelt ställa en säker diagnos, är orsaken till att diagnosriktlinjerna inte följs. Därmed får också en lägre andel patienter adekvat behandling.

? Men jag kan inte acceptera det eftersom hjärtsvikt har så dålig prognos, sämre än de vanligaste cancerformerna, säger Ulf Dahlström.

Han tycker att läkare måste bli bättre på att undersöka sina patienter, använda riktlinjerna för diagnos bättre och i större utsträckning remittera patienter till de speciella hjärtsviktsmottagningar som finns över hela landet. Men runt 70 procent av sjukhusen har sådana mottagningar.

Förenklat ultraljud

Ett stort problem är den låga tillgången på ultraljud runt om i landet. På vissa ställen kan väntetiden vara flera månader. Men Ulf Dahlström tycker snarare att problemet är organisatoriskt.

? Det behöver inte vara en kardiolog eller klinisk fysiolog som gör ultraljudsundersökningen. Det finns studier som visar att en sjuksköterska eller en laboratorieassistent, med specialutbildning, kan göra det lika bra.

Som uppbackning ska det alltid finnas en läkare tillgänglig för konsultation vid tveksamheter.

Ett alternativ, för att öka tillgängligheten, är att göra ett förenklat ultraljud. Det tar 30 minuter mot 60-120 minuter för ett fullständigt.

? Det räcker för att ställa diagnos. Man behöver inte all information från ett fullständigt ultraljud. Även kostnaden skiljer, ungefär 2 500 kr för ett fullständigt mot 1 000-1 500 kr för ett förenklat ultraljud.

I dagens prioriteringstider måste vi koncentrera oss på patienter med symtomatisk hjärtsvikt, menar Ulf Dahlström, trots att det går att hitta det asymtomatiska sviktarna med ultraljud.

? När vi måste hushålla med resurserna blir det extra viktigt med en korrekt diagnos.

Mätning av BNP förbättrar vården

Användningen av natriuretiska peptider, till exempel BNP, i blodprov för att bekräfta eller avskriva hjärtsvikt sprider sig alltmer över landet. I dag finns metoden uppsatt på de flesta svenska sjukhuslabb. Dessutom finns en enklare variant, dock inte lika spridd, som kan ge tillförlitliga och snabba svar även ute i primärvården. Båda metoderna kostar runt 3-400 kronor.

? Båda varianterna fungerar bra, säger Ulf Dahlström, professor och överläkare vid kardiologkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Han menar att BNP ska användas tillsammans med ultraljud, inte ersätta det.

? En patient som kommer in med symtom på hjärtsvikt, som dessutom har högt BNP, ska man definitivt göra ultraljud på. Men om BNP är lågt är diagnosen sannolikt inte hjärtsvikt. Då behöver man inte göra ultraljud.

BNP kan dock vara förhöjt vid andra tillstånd än hjärtsvikt, till exempel hjärtklaffel, rytmrubbningar eller njursjukdom. Vidare kan vissa läkemedel och fysisk ansträngning ge förhöjda värden.

? Är man bara medveten om det är det inga problem med att använda BNP.

Det finns i dagsläget fyra identifierade peptider. Den mest använda är BNP, Brain natriuretic peptide. Det är en kroppsegen peptid som motverkar renin-angiotensinsystemet och frisätts naturligt från hjärtats förmak vid belastning och uttänjning, till exempel vid hjärtsvikt. Dess namn kommer dock av att den först identifierades i hjärnan.

Revolutionerar behandlingen

Ett flertal studier, både internationellt och i Sverige, har säkerställt BNP:s korrelation med hjärtsvikt och med NYHA-klassificeringen. Kliniska tecken och symtom med höga BNP-värden korrelerar i hög grad med ultraljudsverifierad hjärtsvikt. Å andra sidan, kliniska tecken och symtom på hjärtsvikt, med låga BNP-värden, är i verkligheten sällan hjärtsvikt.

? BNP är framför allt ett diagnostiskt hjälpmedel, men kan också användas för att följa patientens behandling, säger Ulf Dahlström.

Stora studier är på gång inom det området och förväntas komma inom ett par år. Små studier bekräftar dock att en god hjärtsviktsbehandling där man uppnår måldoser ger sänkta BNP-värden medan en sämre behandling inte ger samma sänkning.

? Om det bekräftas i de stora studierna kommer det att revolutionera hjärtsviktsbehandlingen.

Eftersom de fysiologiska effekterna av BNP är samma som den behandling man sätter in finns tanken att kunna ge BNP-liknande substanser som läkemedel. Det ger upphov till exempelvis natriures, diures, sänkning av den intravaskulära volymen, vasodilatation, sänkt blodtryck samt hämmad renin-, aldosteron-, vasopressin- och endotelininsöndring.

Ett sånt läkemedel är inskickat till amerikanska FDA för godkännande, nesiritide (Noratak), utvecklat av Glaxosmithkline. Det är ett rekombinant BNP, som måste ges i höga doser, för behandling av akut hjärtsvikt.

? Förmodligen kommer det även till Sverige inom några år, tror Ulf Dahlström.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng