Månads arkivering april 2003

?Någonstans sitter det naturligtvis någon och vet?

Tillvaron är full av mysterier. Vissa får man lära sig leva med; livets mening, till exempel, eller varför tappade mackor alltid hamnar med smöret nedåt. Andra kan man liksom inte låta bli att fundera över i bland, för det måste ju gå att hitta ett svar, en förklaring eller åtminstone en ledtråd. Även inom läkemedelsområdet förekommer förstås diverse gåtfullheter som samtiden ständigt grubblar över. För att nämna några:


– Varför finns det läkemedel med köttsmak till hundar när vi människor får hålla till godo med mint, citron- eller banansmak?


– Hur kan det komma sig att man inte kan köpa receptfria läkemedel i matbutikerna i våra städer när det uppenbarligen fungerar alldeles utmärkt i glesbygden?


– Det är knappast någon hemlighet att läkemedelsföretagens marknadsavdelningar är de som står för de vilda idéerna, medan det är deras kollegor på registreringsavdelningarna som får dem att sansa sig en smula och tänka efter. Har det att göra med att det jobbar flest män på ena sidan och flest kvinnor på den andra?


– Vissa parallellimportföretag antyder gärna att deras huvudsyfte är att spara pengar åt oss skattebetalare. Borde då inte parallellimporterade läkemedel vara ännu billigare?
? Hur får man ut de sista doserna ur en flaska nässpray?



Dessa frågor och en mängd andra får vi kanske en dag svaren på, för någonstans sitter det naturligtvis någon och vet. Om jag nu råkat trampa på en eller annan öm tå så är det förmodligen med flit. Det finns ett antal olika värktabletter som säkert hjälper, annars tål jag nog att det trampas tillbaka. Statstjänstemän är ett hårt och segt släkte och det här illustrerar lite av vår vardag, det är de något mindre frågorna som sysselsätter oss; de stora har vi politiker som sköter. Livets mening, till exempel, eller det där med mackorna.


Om någon 1983 frågat mig ?Vad gör du om 20 år??, så inte hade jag svarat att jag skulle jobba på statligt verk. Vid förra sekelskiftet ansågs det fint att arbeta åt staten; det gjorde det, milt uttryckt, inte under det glada 80-talet. Fem år senare visste jag förvisso vad Läkemedelsverket var och var det låg, men det var fortfarande inget lockande alternativ. Under min apotekarutbildning i förhistorisk tid, alltså senare delen av 80-talet, förmedlades bilden av ?Gula Faran?; gula på grund av tegelfasadens färg och faran tack vare det okända hemska. ?Hamnar du där kommer du aldrig ut igen?, sa man ? lite skämtsamt och lite allvarligt ? om den grymma gula draken, vars byråkratiska kvarnar obarmhärtigt förtärde alla goda forskningsinitiativ och nya innovativa läkemedel, bara för sakens skull. Ändå hamnade jag där och visst var det sant, jag har inte kommit därifrån, men jag har å andra sidan inte försökt heller.



Många krafter vill påverka läkemedelsområdet. Lagar och läkemedelsindustri, kvällspress och kverulanter, politiker och patientföreningar. Mitt i smeten (även om vissa möjligen skulle vilja placera oss i periferin eller till och med i skamvrån) sitter Läkemedelsverket och ska, i någon mån, tillfredsställa alla, men i första hand allmänhetens intressen och det går faktiskt riktigt bra för en, vill jag påstå, modern myndighet med mestadels verklighetsanpassad byråkrati. Det gamla härliga argumentet ?Vi har våra bestämmelser!? utnyttjas sällan numera. Visst är det lättast att säga kompromisslöst nej; då slipper man ju alla diskussioner och kan lugnt ägna sig åt klassisk, arrogant myndighetsutövning i sin sämsta mening, men särskilt vetenskapligt och kreativt är det inte. Att veta när man kan göra avsteg och undantag, däremot, det kräver kompetens och erfarenhet.



Nu ska Läkemedelsverket snart flytta och för säkerhets skull är det nya husets fasad också övervägande gul, men det blir väl som med skräckfilmer; uppföljaren är aldrig riktigt lika läskig. Gula Faran 2 ? Bland pärmarna kan ingen höra dig skrika. Åtminstone inte efter klockan fem.

Ny blodfettssänkare hämmar upptag av kolesterol

Kolesterol som syntetiseras i levern utsöndras via gallan till tarmen. Där tas kolesterolet åter upp och går tillbaka in i plasma. Ezetimibe är ett nytt läkemedel som hämmar detta enterohepatiska kretslopp genom att stoppa absorptionen av kolesterol från tarmen. Även kolesterol från maten hindras av ezetimibe att nå blodet.
Ett serumtotalkolesterol på över 5 mmol/l betecknas i Sverige som hyperkolesterolemi och föreligger hos 70 procent av svenska män och kvinnor mellan 30 och 50 år. Ezetimibe blev nyligen godkänt i EU genom den ömsesidiga proceduren och kommer troligen att lanseras under våren i Sverige under namnet Ezetrol. Det är det första läkemedlet i en ny klass kolesterolabsorptionshämmare. Det är godkänt för behandling av höga blodfetter i monoterapi och blir ett tillskott i läkemedelsarsenalen för de patienter som inte tål andra kolesterolsänkare.

Kombination med statin
Men som monoterapi har det ingen dramatisk effekt på kolesterolvärdena. Mellan 15 och 20 procents sänkning av LDL-kolesterolet är vad som förväntas. Detta kan jämföras med statinerna som kan sänka totalkolesterolet med uppemot 60 procent.
? Däremot syns en kraftig additiv effekt av ezetimibe i kombination med statiner. Kombinationen ger en effekt som är likartad den man får av en hög dos statiner, säger Mats Eriksson, överläkare i medicin vid Huddinge universitetssjukhus.
Och eftersom ezetimibe förefaller vara ovanligt väl tolererat med få kända biverkningar kan det bli i kombination med statiner som ezetimibe kan få störst betydelse. Läkemedlet lanseras i ett samarbetsprojekt mellan företagen Schering-Plough och MSD. Schering-Plough som har tagit fram produkten vill genom alliansen dra fördel av MSD:s kunskaper på lipidmarknaden, medan statinföretaget MSD får tillgång till en ny produkt. Företagen ska så småningom också ta fram en kombinationstablett med simvastatin och ezetimibe.

Oklar verkningsmekanism
I en studie deltog patienter som stått på statiner i minst sex veckor och som inte nått målvärden för behandlingen. När ezetimibe lades till kunde nära tre fjärdedelar nå uppsatta målvärden för LDL-kolesterol varav det högsta låg på 4,14 mmol/l. Kontrollgruppen stod kvar på statin och fick i tilllägg placebo. Av dessa nådde omkring 19 procent målvärdena.
Det är i dag inte helt klart hur ezetimibe fungerar på molekylärnivå. Teorier gör gällande att läkemedlet påverkar en kolesteroltransportör i tarmens lumen som då stänger kolesterolet ute från blodet.
? Det skulle kunna vara så, men man vet att ezetimibe inte påverkar någon av de kända kolesteroltransportörerna, förklarar Mats Eriksson.
Ezetimibe, som ges i tabletter på 10 mg en gång om dagen, passerar självt in i blodomloppet i mycket liten utsträckning. Effekten av den minskade kolesterolabsorptionen medför sannolikt att LDL-receptorerna i levern uppregleras så att en större del av det kolesterol som cirkulerar i plasma binds upp till receptorerna.

Egenavgiftens andel sjunker

Under månaderna januari till mars ökade försäljningen inom läkemedelsförmånen med 5,5 procent jämfört med samma period förra året. Detta var ungefär vad som förväntades från Apoteket. Samtidigt som Apotekets höjda marginaler bidrar till kostnadsökningen innebär arbetet med generisk substitution att ökningen hålls nere.
Trots att egenavgiften ökade med 2,5 procent under perioden januari till mars jämfört med samma period 2002 fortsätter egenavgiftens andel av läkmedelskostnaderna att sjunka. Egenavgiftens andel är 23 procent för läkemedel medan patienter endast betalar omkring två procent för förbrukningsartiklar som ingår i förmånen.
Målsättningen är att en fjärdedel av försäljningen inom förmånen ska utgöras av patienternas egenavgift. Orsaken till att detta mål inte uppnåtts beror förmodligen på att många av apotekskunderna är stora konsumenter som snabbt kommer upp till gränsen för frikort.

Tillskott i statinutbudet

Rosuvastatin sänker plasmakoncentrationer av det skadliga kolesterolet, LDL, cirka åtta procent bättre än konkurrenterna. Dessutom når man en något större höjning av HDL, det goda kolesterolet.
Läkmedelsvärlden har tidigare (statintemat 10/02) skrivit om oenigheterna kring att marknadsföra statiner utifrån surrogatvariabler. Det finns ännu inga data som visar om rosuvastatin är bättre än andra statiner på att minska risken för kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt och död. Professor Anders G Olsson, en av Sveriges ledande experter på blodfetter och statiner, menade dock att det är högst sannolikt att en större sänkning av LDL ger en bättre effekt.
I dag når omkring hälften av de patienter som behandlas för förhöjt kolesterol de målvärden som rekommenderats av Läkemedelsverket. Det beror inte enbart på för svag effekt hos läkemedlen, utan också på dålig följsamhet vid förebyggande behandling.
Läkemedlet kommer att säljas när prisförhandlingarna är klara.

Svaga studier för gamla läkemedel

En rad danska experter på evidensbaserad medicin gick i slutet av mars ut med en skrivelse i det danska veckobrevet Mandag Morgen där de menade att många behandlingar saknar vetenskaplig dokumentation. Även i Storbritannien har en diskussion om gamla preparat brutit ut sedan förmånskommittén Nice dömde ut influensaläkemedlet amantadin.

I EU ska varje läkemedel granskas på nytt vart femte år. Björn Beerman, chef för Läkemedelsverkets enhet för läkemedelsinformation, tycker att det har lett till en uppstramning i Sverige. Bland annat har indikationerna för neuroleptika och antibiotika blivit mer stringenta, och några läkemedel har försvunnit. Men en del andra länder förnyar godkännanden utan någon ingående granskning, menar Björn Beerman.

Generisk substitution i Finland

Sedan den 1 april erbjuds kunderna på finska apotek billigare alternativ om deras läkemedel finns med på utbyteslistan. Reformen ledde till att priserna sjönk radikalt på många av de utbytbara läkemedlen.

I Finland är läkemedlen uppdelade i grupper som subventioneras olika mycket. För vissa läkemedel är subventionen 100 procent, och då har kunden inget att tjäna på substitutionen, som alltid är frivillig. Många läkemedel, bland annat antibiotika, ersätts till 50 procent, så där ligger det i kundens eget intresse att byta till något billigare.

Generisk substitution införs för att pressa priserna. En tänkbar nackdel som framförts i den svenska debatten är att patienterna kan bli förvirrade av olika namn på förpackningarna. I värsta fall tar de dubbel dos av läkemedel i tron att det rör sig om två olika preparat.

Apoteket förändrar kreditsystemet

Apoteket vidtar åtgärden eftersom det visat sig att över 70 000 kunder inte betalar räkningarna. Sedan delbetalningssystemet infördes har det kostat Apoteket 317 miljoner kronor och under år 2002 var utgifterna för systemet 84 miljoner kronor. I ett avtal med staten från januari slås det därför fast att systemet ska vara självfinansierat.

Efter den 16 juni kommer de kunder som vill dela upp betalningen av sina läkemedel att kontrolleras på apoteket. De kunder som inte betalat tidigare räkningar till Apoteket kommer inte att beviljas kredit.

Hälften av de kunder som har ett delbetalningskonto hos Apoteket är mellan 18 och 40 år gamla. Sedan starten 1997 har det öppnats 776 000 delbetalningskonton.

Läkemedelsverket testar europeisk biverkningsrapportering

Samtidigt som systemet testas startar det europeiska läkemedelsverket Emea och de nationella myndigheterna utbildningar för berörda parter. Målet med projektet är att få en gemensam, elektronisk rapporteringsprocedur för biverkningar.

Rapporteringen ska ske med en standardiserad terminologi för sjukdomar och symtom, MedDRA. På så sätt ska problem uppmärksammas snabbare.

I dag rapporteras biverkningar nationellt från läkare till regionala biverkningscentra och sammanställs sedan hos Läkemedelsverket. Därifrån skickas rapporter som rör centralt godkända läkemedel vidare till Emea.

Immunsvaret gör att borrelia drabbar olika

0

Borrelia som överförs via fästingbett drabbar människor olika. En del blir helt friska efter antibiotikabehandling medan andra får kroniska besvär. Vad som avgör om sjukdomen läker ut eller går vidare till nästa stadium har i djurstudier visats bero på olika immunologiska reaktioner.
Mona Widhe vid Linköpings universitet har i sitt avhandlingsarbete hittat tecken på att vissa patienter som får den kroniska varianten har en annan typ av immunsvar jämfört med patienter som blir friska. Samma mönster kan man också se hos patienter med en kronisk infektion i huden av borrelia jämfört med de personer som enbart får det klassiska cirkelformade hudutslaget.
Avhandlingens resultat visar att typen av immunsvar påverkar borreliainfektionens benägenhet att utvecklas till en kronisk sjukdom. Kunskapen kan i bästa fall ligga till grund för att man i framtiden genom immunmodulerande behandling ska kunna förhindra kroniska symtom.

Beteendeterapi förbättrar viktminskning med sibutramin

82 ungdomar i åldern 13-17 år, med ett BMI mellan 32 och 44, fick beteendeterapi (BT). De randomiserades även till antingen sibutramin (Reductil) eller placebo för behandling under sex månader. Från månad sju till tolv fick alla deltagare öppen behandling med sibutramin. Sibutramin titrerades från 5 mg/dag till 15 mg/dag under sju veckor.

Efter sex månader hade gruppen som fick både BT och sibutramin minskat i snitt 7,8 kg i vikt och minskat sin BMI med i snitt 8,5 procent. Gruppen som bara fick BT minskade i vikt med 3,2 kg och BMI med 4,0 procent. Skillnaderna var signifikanta. Dessutom dämpades hungerskänslorna bättre i BT/sibutramin-gruppen än i BT-gruppen.

Vid tolv månader var skillnaden mellan grupperna inte signifikant. De som under de första sex månaderna hade fått BT och sibutramin gick under de sista sex månaderna upp 0,8 kg medan de som initialt hade fått BT och placebo minskade ytterligare 1,3 kg. De som fick sibutramin under hela studien tappade totalt 7,0 kg medan de som första fick placebo och sen sibutramin tappade totalt 4,5 kg. Ingen skillnad i hungerskänslor förelåg efter tolv månader.

Vanligaste biverkningar var förhöjt blodtryck och ökad puls. På grund av biverkningar minskades dosen till 10 mg/dag hos 16 av studiedeltagarna, hos ytterligare sju minskades dosen till 5 mg/dag och behandlingen avbröts helt hos tio deltagare.

Författarna menar att medicinering kan vara ett värdefult tillskott till beteendeterapi, men att behandling med sibutramin måste följas noga hos ungdomar på grund av biverkningsrisk och begränsad säkerhets- och effektivitetsdata.

Studien analyserades enligt ITT, intention to treat, och sponsrades av Abbot och Knoll, tillverkare av sibutramin.

En timma med läkaren kan förebygga diabetes

Jonas Lidfeldt undersökning omfattar nära 7 000 kvinnor mellan 50 och 59 år i Lundaområdet. Av de kvinnor som hade övervikt, högt blodtryck, diabetes i familjen och andra riskfaktorer för diabetes kallades ungefär hälften tillbaka för en förnyad undersökning. Alla fick en glukosbelastning utförd samt ungefär en timmas läkarrådgivning. Testresultaten diskuterades, och Jonas Lidfeldt gav råd om kost, motion, rökning och alkohol.

När man efter drygt två år följde upp de nära 500 kvinnor som haft nedsatt sockertolerans hade tolv procent av dem utvecklat diabetes men 40 procent hade lyckats nå en normal sockeromsättning.

? Att en läkare tar sig tid att sitta i en hel timme och diskutera en persons hälsa verkar ge budskapet tyngd, så att personen i fråga verkligen tar det till sig, säger Jonas Lidfeldt i ett pressmeddelande.

Undersökningen visade att många av kvinnorna hade dittills okända hälsoproblem. Mer än 27 procent av dem ansågs till exempel ha högt blodtryck, men bara hälften behandlades för detta ? den andra hälften kände inte till sitt höga blodtryck. 14 procent av kvinnorna hade nedsatt sockertolerans och 6,4 procent hade diabetes. Av de senare hade merparten, 4,8 procent, inte känt till sin sjukdom.

NSAID kan förebygga bröstcancer

0

En analys på data från den stora WHI-studien (Women´s Health Initiative) på närmare 81 000 postmenopausala kvinnor visar att de som regelbundet tog antiinflammatoriska läkemedel hade lägre risk för bröstcancer än andra kvinnor.
Kvinnor som tog två eller fler NSAID per vecka i fem till nio år minskade risken för bröstcancer med 21 procent och mer än tio år med 28 procent. Regelbunden användning av ibuprofen gav den största riskminskningen, 49 procent.
Studien, som gjorts av forskare vid Ohio State University i Columbus, USA, visade att risken även minskade för kvinnor med ärftlig bröstcancer i släkten samt hos de som var överviktiga.
Den dos av läkemedlen som gav minskad risk var 325 mg ASA och 200 mg ibuprofen. Lågdos ASA (mindre än 100 mg) minskade däremot inte risken för bröstcancer och inte heller paracetamol.

Utbyte av statiner kan utsätta patienter för biverkningar

0

Vid den årliga kongressen som anordnas av den amerikanska hjärtläkarorganisationen American College of Cardiology, ACC, redovisade Peter Dumo, farmaciedoktor resultaten från en studie i vilken 1,472 inlagda patienter på Harper University Hospital i Detroit ingick. Alla patienter stod på en statin i kombination med något annat läkemedel.

Av 744 patienter som behandlades efter att sjukhuset beslutat om utbytesprogrammet, det vill säga möjlighet att byta till en statin i samma grupp, utsattes 128 patienter för risken att råka ut för milda till allvarliga interaktioner som ett resultat av bytet, medan 59 av 728 patienter som varit inlagda på sjukhuset innan det generella utbytesprogrammet infördes utsatts för risken.
Innan man införde utbytesprogrammet var cirka 1,6 procent av patienterna utsatta för eventuella interaktioner på grund av utbyte av statin, enligt forskaren. Efter att utbytesprogrammet infördes var 16,4 av patienterna exponerade för risken med interaktioner, speciellt med kalciumantagonister, och speciellt med substansen diltiazem.

Forskaren framhöll att biverkningarna var potentiella, och att det behövs bättre studier för att fastställa de exakta interaktionerna mellan statiner och andra läkemedel.

Rosuvastatin godkänt i Sverige

I förra veckan presenterade Astrazeneca också data från två studier på hjärtkongressen ACC i Chicago. Enligt studierna ger rosuvastatin bättre sänkning av LDL-kolesterolet än konkurrenterna atorvastatin, simvastatin och pravastatin. Dessutom var rosuvastatin bra på att höja HDL-kolesterolet, det som brukar kallas ?det goda kolesterolet?.

Samtidigt saknas helt långtidsstudier på morbiditet och mortalitet för rosuvastatin. Det är i och för sig allmänt vedertaget att sänkningen av kolesterol för med sig goda effekter, och det finns många patienter som inte når de rekommenderade målvärdena med dagens behandling. Samtidigt kan oväntade effekter dyka upp i långtidsstudier på grund av skiljande biverkningsprofiler mellan läkemedel.

Rosuvastatin godkändes i höstas i Nederländerna och godkänns därmed i Sverige enligt proceduren för ömsesidigt godkännande. Läkemedlet är också godkänt i Kanada och Singapore, och granskas i USA och Japan. Det kommer att finnas till försäljning i Sverige när Astrazeneca har förhandlat fram ett pris med Läkemedelsförmånsnämnden.

Var sjätte dansk patient fick fel medicin

0

Drygt 3 000 patienter på 60 medicinska sjukhusavdelningar har svarat på en enkät som ingår i ett projekt kallat Den Gode Medicinske Afdelning. Var sjätte patient sa att de var säkra på att det under sjukhusvistelsen hänt att de fått fel medicin, på vissa avdelningar så många som 30 procent.

? Undersökningen bekräftar att medicineringefel är ett stort problem. Talen i den här enkäten bekräftar tidigare undersökningar, säger överläkaren Beth Lilja Pedersen till danska Dagens Medicin.

Majoriteten av de fel som registrerades i undersökningen blev naturligtvis korrigerade eftersom patienten uppmärksammat felmedicineringen. Och många fel hade inte någon betydelse för behandlingen.

? Men vi vet att det uppstår fler skador som följd av att fel medicin delats ut än på grund av biverkningar, säger Beth Lilja Pedersen.

Någon beräkning av antalet icke uppmärksammade fel ingick inte i undersökningen.

En del av de expedieringar som patienten uppfattat som felaktiga kan också bero på att sjukhuset har ett annat sortiment än den medicin som patienten har hemma.

LFN avslog ADHD-läkemedel

Concerta är ett centralstimulerande medel, och det enda godkända läkemedlet mot ADHD (attention deficit hyperactivity disorder). Förmånsnämnden anser att ett annat metylfenidatpreparat, Ritalin, är mer kostnadseffektivt. Ritalin är inte godkänt av Läkemedelsverket, men är enligt LFN mer välkänt och väldokumenterat än Concerta, och kostar mindre.

Ritalin och amfetaminpreparat som kan användas mot ADHD kan skrivas ut på licens.