Månads arkivering februari 2003

Bodil Ericsson är administrativ chef för Läkemedelsrådet i Region Skåne. Det innebär att det är på hennes axlar det ligger att få kontroll på den läkemedelsnota som, verkar det, med nästan obönhörlig automatik stiger så där tio procent om året. För Skånes del, som har landets näst högsta kostnadsökning, innebär det en ökning på ungefär 250 miljoner om året. En gökunge som på inte alltför lång sikt kan sluka hela sjukvårdsbudgeten, varnar alarmisterna.
? Men samtidigt är ju läkemedel egentligen en gudagåva, lindrar Bodil Ericsson, den här katastrofinställda attityden.

Läkemedel är baslivsmedel
Hon påpekar att uppdraget inte enbart handlar om att minska eller spara på läkemedel utan om att använda resurserna rätt, att på sikt se på läkemedel, nu när landstingen tagit över kostnaden, som en integrerad del av sjukvården. Och hon tar till det i dessa sammanhang klassiska mantrat; bästa möjliga medicinska effekt till minsta möjliga kostnad. När hon konkretiserar blir det med ord som prismedvetenhet och klassisk hushållsekonomi.
? Jag brukar säga att jag tycker man ska se på läkemedel som baslivsmedel. Vem skulle frivilligt betala 15 kronor för en liter mjölk?
Denna regntunga vinterdag i Lund inleder Bodil Ericsson med budskapet att ingen behandling alls oftast har lika bra effekt som en kur penicillin när ungarna snorar. Dagen innan var det presskonferens och nu behöver en lokaltidning siffror på antibiotikaanvändningen hos barn, högst i landet i Skåne. Småmuttrande över en trilskande mailfunktion får hon till sist iväg statistiken.
Medan Bodil Ericsson och kanslistaben håller till i Lund har Läkemedelsrådets ordförande Ola Ohlsson sitt säte i Kristianstad.
? Det är för att underlätta samarbetet säger hon och ler åt min förvånade uppsyn.
Inte för Läkemedelsrådet utan för storlandstinget Region Skåne, förklarar hon. Vid sammanslagningen var det viktigt att inte alla funktioner centraliserades till en ort. Personligen är hon glad att kansliet ligger i Lund. Själv bor hon i Lomma med snart tonårig son och sambo och tycker att de två milens resväg varje dag räcker. Och samarbetet med ordförande är ?nära? trots den krokiga vägen mellan de två städerna.
Regionen har också behållit de lokala läkemedelskommittéerna men det är Läkemedelsrådet med sina 14 ledamöter som fungerar som regionens läkemedelskommitté, med de uppgifter en sådan enligt lag ska ha. Till rådet är också de olika terapigrupperna knutna.
Bodil Ericsson beskriver Läkemedelsrådet som en opartisk, icke kommersiell motvikt till den läkemedelsindustri som var hennes arbetsgivare i femton år.
Ett kan det tyckas rätt rejält rollbyte?
? Jo det är det förstås. Men jag kände ärligt talat ingen som helst tveksamhet inför det. Även om jag ibland roar mig med att räkna ut hur min löneutveckling sett ut om jag stannat kvar.
Inom industrin hade hon arbetat med såväl forskning, produktion som marknadsföring. Nu kunde det vara roligt att också pröva den andra sidan, kundsidan, för att komplettera bilden.
Jag läste i en tidigare intervju att du sover bättre om nätterna nu?
? Ja det var väl mest journalisten som fick till det. Men en period jobbade jag med marknadsstöd, bland annat med olika möjligheter att förlänga ensamrätten på marknaden och försvåra parallellimport.
Sådant som hon idag ser som hinder för en rationell läkemedelsanvändning.
? Försöker man för ?vanligt folk? förklara till exempel alla turer runt parallellimport och hur företagen trixar tror de ju man är sjuk.
Men så länge hon arbetade inom industrin var dess mål också hennes eftersom man, säger hon, säljer sin kompetens och lojalitet till den man arbetar för. Egentligen har hon inte några synpunkter på industrins olika metoder för att skapa sina vinster. Det är dess roll i det marknadsekonomiska systemet. Och på sin position idag har hon naturligtvis nytta av de här åren.
? Det här arbetet har ju också andra samhälleliga och sociala dimensioner och blir kanske därför mer helhjärtat, säger hon så.

En lång resa
Bodil Ericsson är civilingenjör i botten och har doktorerat i ytkemi.
? Det handlar om de krafter som styr nästan allt, också våra celler. Bland annat har jag arbetat med mekanismer i transporter genom cellmembran och i receptorer.
Hon är den första i släkten med akademisk utbildning och kände inga krav på sig hemifrån att bli något så fint.
? Men de stöttade mig.Vad mamma däremot förmedlade var vikten av att inte bli beroende av en man. När jag disputerade var jag fortfarande ogift. Då sa hon: Nu tycker jag snart det räcker, nu är det nästan så du överdriver.
Det här var 1986. Sedan dessa har Bodil Ericsson hunnit gifta, skilja sig och bli sambo.
Från föräldrarna har hon tagit med sig ett politiskt engagemang. De var aktiva socialdemokrater. Socialdemokrat var också Bodil Ericsson under några år i början av 80-talet. Men det började betydligt mer till vänster. Och slutar (?) med att hon i början av 90-talet gick med i folkpartiet. Numer sitter hon i kommunstyrelsen.
? Vissa resor tar sin tid, konstaterar hon.
En resa som hon samtidigt tycker att den socialdemokratiska politiken gett henne möjlighet att göra.
? Den skapade möjligheterna för vår generation. Genom den kollektiva satsningen fick vi till exempel fantastiska chanser till utbildning.
Nu är den grunden är lagd. Folkpartiet som ?vill skapa valmöjligheter för individen? ser hon som den logiska följden.

Snabbtänkt och okonventionell
?Hon vet hur de tänker. Företagen ska tjäna pengar ? vi ska spara, då är det bra med någon som kan den världen och kan förutse deras drag. Hon är satans begåvad och snabbtänkt. Hon gillar stora rejäla projekt och har tagit med sig en del okonventionella idéer? är några kommentarer från människor i Bodil Ericssons närhet.
Det var Bodil Ericssons idé att i samband med presentationen av rekommendationslistan arrangera Rekmässan. Den har nu blivit en årlig tradition och i vår är det fjärde gången som man har den här utbildningsdagen kring läkemedel och kliniska vardagsproblem. Man har en pågående diskussion om principerna för fortbildning och hur samarbetet med industrin vid till exempel läkemedelsprövningar ska se ut.
? När jag kom hit och började diskussionerna med Läkemedelsrådet så fanns det en välvilligare inställning till industrins ?stöttning? när det gäller till exempel konferenser och fortbildning. Men jag har försökt och tycker jag lyckats nyansera den bilden. För det är ju en del av marknadsföringen. Givetvis. Och regionen har idag allt mer av egna fortbildningar.
Det var också på Skånelistan som Lanzo först dök upp som den rekommenderade protonpumpshämmaren. Idag är cirka 40 procent av preparaten på listan generika, parallellimporterade eller analoga läkemedel.
Bodil Ericsson tillhör de som anser att landstingen ska ha möjlighet att föra egna prisförhandlingar med industrin. Något vare sig socialdepartementet eller Läkemedelsindustriföreningen gör.
? Strävan från industrin är att få ett så enhetligt pris som möjligt i Europa för att förhindra parallellimport. Då bör, anser jag, varje landsting ha möjlighet att vinna lite till.
I förlängningen tror hon att det kan bli en prispress; när ett nytt preparat ska etableras behöver företaget konkurrera med det rabatterade priset och inte listpriset för att locka en marknad. Hon beskriver det som ett sätt att stötta de kommersiella krafterna på ett sätt som är bra för kunden.
? Det är min övertygelse, men inte allas.

Folkbildande kampanj
För knappt ett år sedan drog Läkemedelsrådet igång den brett upplagda och påkostade kampanjen Rätt medicin för Skåne som kan liknas vid en folkbildningskampanj, även om cirklarna saknas. Det är en storslagen satsning, som ska pågå i två år till, förmodligen den största hittills på det här området.
I helsidesannonser i lokaltidningarna, i en stor informationstidning och en bok har budskapet om de skenande kostnadsökningarna kablats ut. Och visst har budskapet som vänt sig till såväl allmänhet, apotekspersonal som förskrivare fått uppmärksamhet. Det hårdlanserade begreppet ?likamedel? ? lika bra men billigare läkemedel ? har till och med dykt upp som korsordsord.
Men har kampanjen haft någon effekt på förskrivningen?
? Egentligen är det synd att man inte kan göra en placebokontroll, för vi vet ju inte vad resultatet blivit om vi inte jobbat med det här. Men kampanjen drog igång i slutet av maj och redan i juli såg vi faktiskt ett trendbrott, framförallt när det gäller generika.
? Vi beräknar att vi tagit hem cirka 100 miljoner på användningen av generika, parallellimporterade och analoga läkemedel det här året.
Så när det gäller den del som kampanjen fokuserat på under det första året ser man en dämpning, som inte bara är ett resultat av att lagen om generisk substitution trädde i kraft första oktober. Redan innan hade man fått upp användningen av generika motsvarande en kostnadsminskning på drygt sju miljoner. Vilket i sin tur är cirka en miljon mer än kostnaden för kampanjen under 2002.
? Samtidigt har vi en underliggande volymökning och en otroligt stor ökning av specialistläkemedlen. Kostnaden för statiner ökade till exempel med 23 procent.
Den totala kostnaden ökade ett par procent mer än riksgenomsnittet förra året.
? Sammantaget ligger vi så risigt till att det inte är sant och visst finns det de som kommer att försöka hänga mig, säger hon med en suck som inte låter helt uppgiven.
Kampanjens syfte är att bidra till en förändrad attityd till läkemedel och på sikt få ett ändrat beteende. Och den ska rulla på.

Mest akut med ledningsansvar
Det mest akuta nu, menar Bodil Ericsson är att den arbetsgrupp som funderat över Läkemedelrådets organisatoriska placering kommer till skott.
I regionen finns ännu ingen modell för ett lokalt budgetansvar. Risken är, säger Bodil Ericsson att man ute på verksamheterna inte är motiverade att sänka kostnaderna i väntan på den. Kanske snarare tvärtom. Det kan vara en fördel att ha höga kostnader när budgeten ska läggs ut.
? Eftersom Läkemedelsrådet enbart är en rådgivande organisation behöver vi knyta rådets aktiviteter bättre till produktionen och få in det som ett ledningsansvar. Snarast.
Det skulle man få om Läkemedelsrådets ledamöter också är de ansvariga verksamhetscheferna.
Bodil Ericsson beskriver det som en turbulent tid; en brytningspunkt där sjukvården allt mer börjar och behöver gå in och agera som en aktiv kund. Och där motparten också funderar över sina motdrag.
Så även om hon kanske sover bättre på nätterna nu finns det en hel del att grubbla över om man ska få hushållsekonomin att fungera.

Idag har rädslan för risker ersatt mångas fruktan för Gud. I gångna tider hanterades rädslan med bön, ödestro och tabun. Att nämna vargen i dess rätta namn var att locka fram honom. Därför sa man gråben.
Trots att riskerna idag står som spön i backen så har de flesta av oss dimmiga begrepp av vad risker är och innebär. Författarna till Osäkerhetens horisonter gör ett lovvärt och i långa stycken lyckat försök att öka förståelsen genom att ge kulturella och etiska aspekter på samhällets riskfrågor.
En risk består av en riskkälla samt sannolikheten att denna ska leda till oönskade konsekvenser. De senare varierar förstås i art och allvar. Risken att förlora pengar och bli spelberoende genom att köpa lotter står de flesta ut med. Men få vill ta stora risker även om vinsten också är stor. Vi är katastrof-aversiva.

Riskperception

Det är svårt att jämföra risker. Under kärnkraftsomröstningnens uppladdning jämfördes ett haveri och risken att cykla. Sådana jämförelser är för de flesta orimliga därför att vi har olika relation till de två riskerna.
Vår uppfattning av risker, riskperception, är sociokulturellt betingad. Risken för att ett barn ska avlida bedöms idag mycket allvarligare än vid 1900-talets ingång, då spädbarnsdödligheten var omfattande. Riskperceptionen påverkas även av kunskapsläget. HIV är inte längre en sjukdom som inte kan behandlas. Omvänt var asbest en okänd risk för 50 år sedan.
Även sannolikhetsaspekten är komplex. Vi får inte köra bil så vi riskerar att döda en på tio, men vi får köra om vi riskerar att döda en på miljonen. Men var går gränsen?

Moral

Ett kapitel i boken tar upp moralfilosofiska frågor kring riskhantering i samhället. I läkemedelssammanhang sägs ofta att nyttan skall överstiga nackdelarna av risken med behandlingen. Påståendet har dock mer eller mindre stöd i olika moralteorier som utilitarism, rättighets- och kontraktsteorier. Vem accepterar att dö av biverkningar för att 50 andra ska bli friska?
Länge ansågs det mer acceptabelt att utsätta sig själv för risk än att utsätta andra. Antirökpropaganda och krav på cykelhjälmar tenderar dock att ändra denna uppfattning. Vem utsätter vem för risker och med vilket syfte är alltid en central fråga.

Riskkommunikation

I riskkommunikation varvas faktabaserade, moraliska och känslomässiga argument. Den beskrivs i boken som relaterad till fyra sfärer: vetenskap, media, politik samt marknad. Tidningarna säljer lösnummer på skräck under det att politiker initialt tonar ner risker. Mindre tydligt är kanske hur till exempel Volvo och Greenpeace lyckats göra affärer på riskmarknaden.

Tag risken

En aspekt, som man skulle vilja läsa mer om, är internationaliseringen av risker. Olika kulturer kan till exempel förväntas bedöma läkemedelsbiverkningar på skilda vis och handeln med genmodifierade produkter (GMO) kräver en internationellt accepterad riskstandard.
En del avsnitt i boken har ett onödigt krångligt språk. Men alla som sysslar med läkemedelsrisker på ett avancerat plan borde läsa boken. Risken är att det tidigare självklara blir oklart. Den risken bör man ta.

Att bre margarin på smörgåsen är naturligtvis ur kulinarisk synpunkt ett helgerån. Ur fysikalisk synpunkt är det däremot en elegant demonstration av ett fenomen som har oerhört stor betydelse i våra liv, nämligen egenskapen hos vissa vätskor att bli alltmer lättflytande under påverkan.
De flesta vätskor är lika lätt- eller trögflytande antingen vi hanterar dem milt eller omilt. Vatten rinner lika lätt antingen vi långsamt häller det ur en karaff eller vi med hög fart sprutar det ur en slang. Däremot blir vatten mer lättflytande ju varmare det är; jämför att hälla kokande tevatten i tekannan med att hälla upp isvatten i dricksglaset.
Men med somliga vätskor förhåller det sig annorlunda; när vi utsätter dem för skjuvkrafter, det vill säga tvingar vätskeskikt att glida över varandra, blir dessa vätskor mer lättflytande, så att vätskeskikten får ännu lättare att glida över varandra. Sådana vätskor kallas tixotropa (efter de grekiska orden för beröring och förändring, respektive), och flera av dessa dyker upp i vår omedelbara närhet, rentav på frukostbordet.

Margarin är ett sådant exempel på en tixotrop vätska: det är mycket trögflytande vid rumstemperatur. (Många skulle nog rentav karakterisera margarin som ett fast ämne snarare än som en vätska, men gränserna mellan fasta ämnen och vätskor är i dessa fall bokstavligen flytande.) Men under knivens bearbetning blir margarinet mer lättflytande, så att margarinlagren lätt kan glida över varandra. Det är detta som gör det möjligt att över huvud taget bre smörgåsen med margarin vid rumstemperatur.
Ett annat exempel är honung som kanderat. I burken är kanderad honung närmast fast vid rumstemperatur, ändå låter den sig med lätthet bredas: honungslagren glider lättare över varandra under knivens påverkan.
Trycksvärtan i morgontidningen är ännu ett exempel: den rinner lätt vid hög fart i tryckpressarna, men rinner (nästan) inte alls i stillhet på tidningssidan; tandkräm är ytterligare ett exempel: när den trycks ur tuben är den mycket trögflytande, men under borstandet blir den alltmer lättflytande. (Detta beror inte på att den blandas upp med saliv; pröva att borsta ?torre?.)
Hit hör också moderna målarfärger, som rinner lätt under penselns drag så att de täcker den målade ytan jämnt, för att sedan åter sluta rinna när penseln tas bort, vilket förhindrar fula droppar.

Förståelsen av den här typen av uppförande är långtifrån fullständig, men typiskt för dessa vätskor är att de innehåller långa molekyler. När vätskan får stå ifred ligger dessa molekyler huller om buller i trassliga nystan som gör det svårt för vätskelagren att glida över varandra. Men när man rör i vätskan eller drar igenom den eller bearbetar den med bredande knivrörelser eller gnuggar den med tandborste ordnar molekylerna upp sig längs med rörelsen, nystanen ?kammas ut?, vilket gör att vätskelagren glider lättare över varandra.
Och till denna skara av tixotropa vätskor hör även ledvätskan i våra leder. Det är naturligtvis ytterst väsentligt att ledvätskan är lättflytande i rörelse, för annars skulle lederna snabbt bli överhettade av friktionsvärme när vi fnattar omkring. Ledvätska i rörelse har också ett av de lägsta friktionstal vi känner, till och med lägre än friktionstalet för vatten mot is. Samtidigt är det förstås oerhört viktigt att lederna inte är hala när vi står stilla; ledvätskan måste vara trögflytande och ha ett högt friktionstal i vila.

Detta har naturen åstadkommit genom att tillverka ledvätskan av en vattenlösning av långa kolhydratproteinkomplex, proteoglykaner; närmare bestämt en proteoglykan som kallas hyaluronsyra. Så länge vi inte rör om i vätskan bildar hyaluronsyremolekylerna trassliga, vattenfyllda nystan, och vätskan är närmast geléartad. Men när vi rör på leden kammas nystanen ut, och därmed blir det lätt för skikten att glida över varandra.
Ledvätskan är, som man inser, ett mycket känsligt system. Vid en ledgångsinflammation ökar halten hyaluronsyra; nystanen blir fler och trassligare och låter sig svårligen kammas ut, med följd att ledvätskan förlorar sina tixotropa egenskaper. Det bidrar till att lederna blir stelare; margarinet har förlorat sin bredbarhet.

Hudsjukdomen psoriasis beror delvis på en autoimmun rubbning. Den för sjukdomen karaktäristiska hyperprolifereringen av hudens keratinocyter orsakas bland annat av aktiverade T-celler.

Läkemedel mot psoriasis med T-celler som angreppspunkt utvärderas för närvarande i kliniska studier (se LMV 9/01). Närmast kliniken befinner sig Biogens proteinläkemedel alefacept (Amevive).

Den aktiva substansen är ett fusionsprotein som består av delar av så kallat lymfocytfunktionsassocierat antigen 3 kopplat till delar av immunoglobulinet IgG1. Medlet beräknas nå svenska apotek tidigast i maj.

Olle Larkö, professor i dermatologi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, tycker att läkemedlet är intressant eftersom det angriper immunsystemet på ett nytt sätt.

? Sjukdomen består ju delvis av av en immunologisk rubbning. Men även om alefacept kan bli ett värdefullt tillskott på sikt ska vi inte vänta oss några dramatiska resultat. De kliniska studierna har visat en ganska måttlig effekt.

Oklar plats i terapin
En av de två fas III-studier som legat till grund för USA-godkännandet publicerades i december 2002. I studien uppnådde 28 procent av de behandlade patienterna en minst 75-procentig minskning av PASI (Psoriasis Area Severity Index) efter en behandlingsepisod, jämfört med åtta procent av de som fick placebo. Efter två behandlingsomgångar ökade siffran till 40 procent i alefaceptgruppen.

? Resultat från studier där alefacept jämförts fullt ut med andra läkemedel mot psoriasis saknas. Därför är vi långt ifrån klara över vilken plats medlet får i terapin. Inledningsvis lär det bli ett sistahandsmedel som uppskattningsvis 10-20 patienter här på Sahlgrenska kan tänkas få pröva, säger Olle Larkö.

Liksom för de likaledes immunmodulerande TNF-hämmarna vid reumatoid artrit finns farhågor om att infektionsrisken ökar vid behandling med alefacept.

? I prövningarna har detta inte varit något större problem, men det är förstås något som är viktigt att följa framöver.

Efterföljare att vänta
I den nyligen publicerade studien utvärderades intravenös administrering av alefacept. På den europeiska marknaden kommer dock alefacept att tillhandahållas för intramuskulära injektioner.

? Detta administreringssätt har visat jämförbara kliniska resultat i fas III-prövningar som ännu inte är publicerade, säger Fredrik Tedborn på företaget Biogen, som kommer att marknadsföra läkemedlet.

Även andra företag har preparat med liknande verkningssätt under utveckling. Genentech har exempelvis nyligen lämnat in en ansökan om godkännande i USA för antikroppen efalizumab.

En av de så kallade TNF-hämmarna mot reumatoid artrit, infliximab (Remicade, se LMV 3/02) genomgår också fas III-prövningar på indikationen psoriasis.

Gefitinib (Iressa) är ett av Astrazenecas största hopp inför framtiden men samtidigt ett sorgebarn. Än så länge är det bara godkänt i Japan. Amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har begärt in extra information vilket har fördröjt lanseringen.

Preparatet har framför allt använts mot framskriden icke småcellig lungcancer där sjukdomen framskrider trots annan terapi. Patienterna har ofta inte lång tid kvar att leva.

? Man ser en respons hos 15 procent. Tumörsjukdomen går tillbaka, men det är inte botande, säger Per Bergström, överläkare på onkologiska kliniken på Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

? Det man har sett är en effekt på tumörstorleken, man vet inget om överlevnaden jämfört med annan behandling. Men med stor sannolikhet innebär det att livet förlängs.

Gefitinib provas också mot kolorektal-, bröst- och halscancer.

Det är svårt att bedöma säkerheten för ett läkemedel som huvudsakligen används på döende patienter, vilket kan förklara den utdragna processen i USA. Gefitinib tycks ändå ha måttliga biverkningar, framför allt diarréer och hudutslag.

Gefitinib hindrar en signalprocess i cellen som vissa cancertyper behöver för att dela sig.

? Vi är i ett tidigt skede i utvecklingen av den här typen av preparat, säger Per Bergström.

Apoteket sålde läkemedel för drygt 27 miljarder förra året, en ökning med 8,5 procent jämfört med 2001. Trenden från de senaste åren håller alltså i sig; det vill säga försäljningen ökar men har i jämförelse med slutet av 90-talet mattats något. Färre nya dyra läkemedel har introducerats, flera patent har gått ut och lagen om utbyte på apoteken har införts.
Precis som förra året är det läkemedel mot höga blodfetter, magsår och depression som ligger i topp på försäljningslistan. Det blodproppssänkande medlet Zocord ligger på en ohotad förstaplats med en försäljning på 823 miljoner. Avståndet till tvåan Losec Mups är över 300 miljoner. Därefter kommer det antidepressiva medlet Zoloft och protonpumpshämmaren Lanzo. Det antidepressiva medlet Cipramil har halkat ned till en femteplats.
Skälet är att patentet gick ut förra året och att generika tagit över en del av försäljningen.
Apotekets försäljningsstatistik visar också att ökningstakten i försäljningen av antidepressiva läkemedel totalt minskat från 15-20 procent till cirka fem procent.
Mätt i pengar ökade försäljningen mest i åldern 30-39 år. Mätt i dygnsdoser var ökningen störst i intervallet 80-89 år.
Det är stora regionala skillnader. Försäljningen är till exempel nästan dubbelt så stor i Värmland jämfört med Norrbotten.
? Den regionala spridningen är inte något speciellt för antidepressiva, men något jag tycker man diskuterar för lite, säger Karolina Antonov som är statistiker vid Apoteket AB.

body