Patient fick allvarlig vårdskada av läkemedel

Patienten drabbades av muskelsönderfall och fick vårdas inneliggande på sjukhus i fyra månaders tid.

9 januari 2018, klockan 06:00
1

Det var en interaktion mellan två läkemedel som ledde till den allvarliga vårdskadan. Patienten, som var en kvinna med svår diabetes, behandlades för en svampinfektion i bihålorna. När hon skrevs ut ordinerades hon en fortsatt svampdödande behandling i tablettform, posakonazol.

Att patienten sedan tidigare stod på blodfettssänkaren simvastatin noterades inte, trots en datoriserad varning för olämpliga kombinationer av läkemedel. Efter några veckor drabbades kvinnan av muskelsvaghet, muskelvärk och trötthet och lades in för observation.

Det visade sig att patienten hade utvecklat rabdomyolys, vilket är akut celldöd i skelettmuskulatur, som en effekt av en läkemedelsbiverkan på grund av kombinationen av simvastatin och posakonazol. Patienten fick vårdas inneliggande på sjukhus i fyra månader.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har mottagit en lex Maria-anmälan. De bedömer att vårdgivaren har gjort tillräckligt för att något liknande inte ska hända igen. I beslutet från IVO framgår att vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att läkemedelskombinationer som kan innebära svåra interaktioner ska uppmärksammas bättre, både genom en datoriserad varning som kräver en aktiv åtgärd av ordinatören, och genom utbildning av personal i läkemedelsmodulen.

1 Kommentar

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Sådana här notiser slutar vanligtvis med att man ser över rutinerna eller motsvarande. Så NU ska allt vara lugnt och det här kan inte hända FLERA gånger.
    Det som man som en vanlig svensson undrar varje gång sådana här nyheter framkommer är hur det ligger till med institutionernas rutiner när sådant kan hända ens EN gång? Det verkar så basalt.