Patient fick läkemedel för oralt bruk injicerat i blodet

Samma typ av misstag skedde två gånger. Ytterligare tre läkemedelshändelser har anmälts sen hösten 2017.

22 mars 2018, klockan 11:31
0

I oktober 2017 fick en patient som genomgått en tarmoperation läkemedlet naloxon för oralt bruk, det vill säga att intas via munnen, som en intravenös injektion. Händelsen, som upptäcktes i samband med att läkemedlet gavs, skedde på Patientområde Övre buk på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Enligt rekommendationer från Giftinformationscentralen, som kontaktades av den jourhavande läkaren efter händelsen, fick patienten övervakas noga efteråt för att upptäcka tecken på sepsis. Misstaget ledde inte till några fysiska men, men patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada och händelsen lex Maria-anmäldes.

Knappt tre veckor senare inträffade en liknande händelse. En 72-årig man som återhämtade sig efter en operation i matstrupen fick av misstag det lugnande läkemedlet Theralen avsett för oralt bruk injicerat i blodbanan. Misstaget upptäcktes när det gavs. På samma vis fick patienten övervakas noga efter tecken på sepsis. Inte heller i det här fallet fick patienten några men, men utsattes för en allvarlig risk för vårdskada och händelsen lex Maria-anmäldes. I båda lex Maria-anmälningarna har vårdgivaren skrivit att man vidtagit åtgärder för att något liknande inte ska inträffa igen.

Inspektionsmyndigheten för vård och omsorg, IVO, konstaterar att vårdgivaren sedan hösten 2017 utöver dessa två händelser anmält ytterligare tre händelser som rör läkemedelshantering, där Socialstyrelsens föreskrifter och råd inte har följts. I ett av fallen fick en patient en alldeles för hög dos av det blodförtunnande läkemedlet heparin. Patienten drabbades av lungemboli, som kan ha orsakats av en störning i blodkoagulationen relaterad till heparinöverdosen.

I ett annat fall har kliniken misslyckats med att informera en patient som genomgått en leveroperation att det trombosprofylax patienten fått på avdelningen ska fortsätta i hemmet efter utskrivning. Vid en röntgenundersökning som patienten genomgick senare upptäcktes blodproppar i flera vener och patienten fick föras akut till Karolinska sjukhuset i Solna för trombosbehandling. Patienten fick inga större fysiska men, men djup ventrombos innebär risk för lungemboli och därmed allvarlig vårdskada, skriver en patientsäkerhetsläkare i lex Maria-anmälan.

I den femte händelsen som anmälts sedan hösten 2017 har en rondande underläkare inte förstått att ”nytt ställningstagande” i en läkemedelsordination innebär att sjuksköterskorna inte ger läkemedlet, trots att läkaren hade genomgått läkemedelsutbildningarna för nyanställda. Följden blev att en patient under två dygn inte fick det hydrokortison hen skulle ha, vilket ledde till en kraftig försämring av patientens tillstånd och patienten fick flyttas till en vårdavdelning med högre vårdnivå. När misstaget uppdagades och patienten fick kortison, stabiliserades patientens tillstånd.

Som en åtgärd för att liknande misstag inte ska ske igen ska kliniken bland annat införa en kompletterande läkemedelsutbildning för nyanställda och ett ”dialogseminarium” för läkare och sjuksköterskor för att klargöra yrkesgruppernas förväntningar på vad de ska göra och ta ansvar för, skriver patientsäkerhetsläkaren till IVO.